盛玉 高學(xué)金 練敏 王浩 姜斌

兩種鼻空腸置管營養(yǎng)法在急性胰腺炎患兒中的應(yīng)用

盛玉 高學(xué)金 練敏 王浩 姜斌

急性胰腺炎(AP)是兒科常見急腹癥之一，特別是重癥急性胰腺炎(SAP)患兒病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高。中度重癥急性胰腺炎(MSAP)及SAP患兒應(yīng)盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)目前已成為共識[1-2]。臨床上置入鼻空腸營養(yǎng)管有多種方法[3-4]，如盲插法置管、手術(shù)中置管、內(nèi)鏡輔助下置管、X線透視下置管和床邊電磁感應(yīng)下置管等。然而，每種方法各有利弊。目前國內(nèi)外對SAP患兒鼻空腸營養(yǎng)管置管方法的研究較少。本研究通過對存在重度營養(yǎng)風(fēng)險的AP患兒采用胃鏡輔助下置管或床邊電磁感應(yīng)下置管，比較兩種不同置管方法在AP患兒EN中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1．研究對象：納入2014年1月至2016年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院普外科和消化科住院治療的AP患兒共38例，其中MASP、SAP患兒30例，經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受患兒8例。所有患兒診斷均符合2013版《中國急性胰腺炎診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)過STONGkids營養(yǎng)風(fēng)險篩查[5]，本組患兒均存在高度營養(yǎng)風(fēng)險，需要進行營養(yǎng)治療。所有患兒按置管方法隨機分成2組，其中對照組20例采用胃鏡輔助下置管，試驗組18例采用床邊電磁感應(yīng)下置管。操作前對患兒進行全面評估。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。兩組患兒年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度及病因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05，表1)，具有可比性。

2．置管方法：兩組患兒均予以禁食、抗炎、抑制胰液分泌、糾正代謝紊亂等綜合治療。放置鼻空腸營養(yǎng)管時機為患兒循環(huán)相對穩(wěn)定，腹脹減輕、聞及腸鳴音，一般在入院后3～7 d。

(1)床邊電磁感應(yīng)下鼻空腸置管術(shù)：患兒取半臥位或平臥位，操作前10～30 min靜脈推注甲氧氯普胺0.1 mg/kg體重，將電磁感應(yīng)接收器固定在患兒劍突下，鼻腸管(美國Corpak公司，Corflo-10/8FR胃腸營養(yǎng)管)用生理鹽水浸泡數(shù)分鐘以激活尖端及管腔的水活性c-19潤滑劑后，將尖端帶有電磁感應(yīng)探頭的金屬信號導(dǎo)絲置入營養(yǎng)管，遠端連接電磁定位導(dǎo)航儀，將營養(yǎng)管從鼻腔置入，導(dǎo)絲尖端的電磁感應(yīng)信號探頭可以通過金屬信號導(dǎo)絲傳遞信號在電腦顯示屏上實時反映營養(yǎng)管的位置和走向。當(dāng)營養(yǎng)管確定進入胃腔后，注入生理鹽水10 ml，操作者協(xié)助患兒右側(cè)臥位，以每次1～2 cm的速度向前緩慢、輕柔推進營養(yǎng)管，到幽門處時，可能有一定阻力，可拔除導(dǎo)絲少許再緩慢推進，直至將營養(yǎng)管置入Tretiz韌帶以下，拔出導(dǎo)絲，妥善固定及記錄。根據(jù)需要行床邊X線進一步確認，整個置管過程在心電監(jiān)護下進行，記錄患兒的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患兒一般資料比較

(2)胃鏡輔助下鼻空腸置管術(shù)：患兒于全麻下吸氧、心電監(jiān)護，取左側(cè)臥位，先置入胃鏡觀察胃及幽門部情況，再將螺旋形鼻腸管(紐迪西亞公司，復(fù)爾凱鼻空腸營養(yǎng)管CH10)頭端用生理鹽水濕潤，激活親水性潤滑劑后經(jīng)患兒一側(cè)鼻腔插入至胃內(nèi)，再經(jīng)胃鏡活檢通道置入異物鉗，夾住鼻腸管前端，連同導(dǎo)管一起通過幽門過十二指腸球部20～30 cm，直視下胃內(nèi)無盤曲后拔導(dǎo)絲，緩慢退出胃鏡。根據(jù)患兒年齡大小導(dǎo)管頭端距鼻側(cè)約70～100 cm左右，妥善固定和記錄。X線攝片確認導(dǎo)管位置。

3．EN治療：兩組確認置管成功標(biāo)準(zhǔn)為鼻腸管頭端位于Treitz韌帶以下。試驗組觀察患兒置管后無任何不適隨即可進行EN，對照組置管后第2天起行EN。兩組均經(jīng)鼻腸管泵入等滲糖鹽水，速度為(0.5～1)ml·kg-1·h-1，無不適反應(yīng)24 h后開始泵入純短肽半要素配方奶(雀巢公司小百肽)，適應(yīng)后按(10～20)ml·kg-1.d-1逐漸加量。10～15 kg患兒目標(biāo)輸注速度為35～50 ml/h，15～30 kg患兒為50～80 ml/h，>30 kg患兒為80～100 ml/h。在EN期間，因食物的特殊動力作用，計算熱卡時比標(biāo)準(zhǔn)多10%。最初幾天，熱量及氮量不足，未達到生理需要量70%時，輔助短期靜脈營養(yǎng)。每天觀察有無置管及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，每周稱體重，每周檢查血常規(guī)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、生物化學(xué)指標(biāo)。

4．觀察指標(biāo)：觀察兩種置管方法平均置管操作和留置時間，置管成功率，置管時并發(fā)鼻咽部出血、嘔吐、穿孔、嗆咳及發(fā)紺，置管后并發(fā)咽部不適、堵管、鼻咽部潰瘍及非計劃拔管等情況。

二、結(jié)果

1．兩組患兒置管情況比較：試驗組18例患兒中14例一次置管成功，成功率77.8%；對照組20例患兒全部一次置管成功，成功率為100%，試驗組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組置管時間為(24.0±3.4)min，顯著長于對照組的(16.9±2.9)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組和對照組鼻腸管留置時間分別為(28.7±8.7)d和(30.1±7.9)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2．兩組患兒置管并發(fā)癥比較：試驗組置管時并發(fā)癥發(fā)生率22.2%(4/18)，包括鼻咽部出血1例、嘔吐2例、嗆咳及發(fā)紺1例；置管后并發(fā)咽部不適1例，發(fā)生率5.5%(1/18)。對照組置管時并發(fā)癥發(fā)生率為10%(2/20)，均為鼻咽部出血；置管后咽部不適1例，非計劃拔管1例，發(fā)生率10%(2/20)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討論 SAP需早期積極予以EN支持已得到公認，而成功放置鼻空腸管是SAP患兒盡早實施EN的關(guān)鍵，既可解決SAP時常合并胃排空障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)問題，又可解決經(jīng)空腸喂養(yǎng)以避開食物在頭、胃、十二指腸三相時引起的胰腺分泌問題，使胰腺處于靜止修復(fù)狀態(tài)。目前臨床用多種方法為SAP患者早期置入鼻空腸營養(yǎng)管，降低了胰腺感染、并發(fā)癥發(fā)生及住院費用，取得明顯的治療效果[6-8]。因此，經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)有效可行，是一項重要的治療措施。

Gray等[9]報道用床邊電磁感應(yīng)下置管在ICU患者中的應(yīng)用，納入81例患者，63例一次置管成功，成功率為78%。October等[10]在PICU給50例危重患兒使用該方法，一次置管成功41例，成功率為82%。近年來我國也開始采用電磁感應(yīng)定位進行鼻空腸管置管[11-12]，但目前國內(nèi)對于危重患兒進行床邊電磁感應(yīng)下置管法的研究鮮有報道。南京兒童醫(yī)院自2014年起與南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所合作，對具有高度營養(yǎng)風(fēng)險的MSAP、SAP及經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受的AP患兒進行床邊電磁感應(yīng)下置入鼻空腸營養(yǎng)管。它應(yīng)用體外電磁接收器，實時接收尖端附有電磁探頭的營養(yǎng)管信號，動態(tài)監(jiān)測置管過程中管道的位置和走向，與“盲視置入法”[13]相比，可以在儀器監(jiān)視下反復(fù)嘗試，根據(jù)電腦屏上顯示營養(yǎng)管的走行軌跡判斷營養(yǎng)管是否通過幽門及Treitz韌帶。本技術(shù)操作全程在心電監(jiān)護下進行，置管期間患兒會有心率呼吸增快，甚至嘔吐、嗆咳，發(fā)紺時SaO2會降低，但操作完畢均恢復(fù)置管前水平。另外，經(jīng)電磁感應(yīng)下置管后，在床邊就可實時打印出導(dǎo)管精確位置的跟蹤視圖，基本替代了X線作用。本研究共操作置管18例患兒，14例一次置管成功，成功率為77.8%，和胃鏡輔助下置管組成功率100%比較有一定差異，究其原因是部分患兒年齡小，恐懼哭鬧劇烈，不配合，導(dǎo)致嘔吐、嗆咳、甚至發(fā)紺。其中1例經(jīng)暫停插管，反復(fù)休息數(shù)次后置管成功。另3例放棄床邊插管，改由在全麻下胃鏡置管后成功置入。另有1例較大年齡兒因同時留置胃管，可能增加了患兒的經(jīng)鼻的呼吸困難等不適感，患兒抗拒導(dǎo)致置管失敗。胃鏡輔助下置管的優(yōu)勢是100%的置管成功率，但其也存在搬運這些危重患兒去胃鏡室，并且患兒需要全麻，增加了危重患兒外出轉(zhuǎn)運和全身麻醉帶來的風(fēng)險。另外胃鏡輔助下置管后需要拍片確認，增加了患兒和醫(yī)務(wù)人員暴露X射線輻射中的風(fēng)險[14]。對于兩組置管時間存在差異可能的因素為胃鏡輔助下置管是由具備嫻熟技能和豐富經(jīng)驗的消化內(nèi)鏡醫(yī)師操作，而電磁感應(yīng)下置管目前為新技術(shù)，操作對象又是兒童，患兒的配合度與成人無法相比，另外操作經(jīng)驗與內(nèi)鏡技術(shù)相比尚不夠豐富，操作時間的縮短有待于臨床經(jīng)驗的逐漸積累。兩種方法都存在因置管導(dǎo)致鼻咽部黏膜損傷滲血個例，但未見明顯出血現(xiàn)象，置管完畢后可自行止血；另外兩組各出現(xiàn)1例置管后咽部不適，但均不劇烈，2～3 d后自行好轉(zhuǎn)。本研究認為，兩種方法置管近期和遠期并發(fā)癥較少且輕微，可安全地應(yīng)用于兒科患者。

電磁感應(yīng)下置入鼻空腸營養(yǎng)管目前在國內(nèi)兒科屬于新技術(shù)，置管前必須先與患兒家屬溝通，告知置管的目的和流程，取得知情同意。置管操作時要輕柔，須隨著患兒的呼吸運動，每次以1～2 cm的速度緩慢推送。早期操作時多會感覺營養(yǎng)管尖端行走軌跡難以控制，特別是到幽門時感覺不易通過，筆者的經(jīng)驗是營養(yǎng)管插入胃內(nèi)后，讓患兒采取右側(cè)臥位，此時導(dǎo)管尖端易朝向幽門，操作者根據(jù)電腦屏幕上顯示的導(dǎo)管位置可反復(fù)嘗試直至通過幽門。另外，藍惠蘭等[15]認為，為減輕對危重患者置管的侵襲性，置管無論成功與否，30 min內(nèi)必須結(jié)束操作。本研究試驗組平均置管時間為(24.0±3.4)min。對于危重患兒的置管時間要做好把控，遇到患兒年齡小，依從性及配合度較差，不能或不肯接受床邊電磁感應(yīng)下置管，不要反復(fù)刺激患兒，應(yīng)果斷采取其他置管方法。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.013

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(YKK14114)

210008 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科(盛玉、王浩、姜斌)，消化科(練敏)；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所(高學(xué)金)

姜斌，Email: jiangbin3636@163.com

2016-07-10)