陳 龍 馮 蕾

1.中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站 北京 1001422.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

·專題研究·

PPP醫(yī)療項(xiàng)目關(guān)鍵成功因素分析

陳 龍1馮 蕾2

1.中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站 北京 1001422.昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500

隨著政府與社會(huì)資本合作模式(PPP)在中國(guó)的推廣運(yùn)用，越來越多的社會(huì)資本參與到公共設(shè)施的融資、設(shè)計(jì)、建造和運(yùn)營(yíng)中來。然而，由于PPP本身的復(fù)雜性和合同義務(wù)的長(zhǎng)期性，PPP項(xiàng)目要實(shí)現(xiàn)落地并不容易。目前，部分PPP醫(yī)療項(xiàng)目在吸引社會(huì)資本進(jìn)入和提供服務(wù)上遇到困難。本文通過文獻(xiàn)綜述和專家咨詢獲得中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域PPP的18個(gè)關(guān)鍵成功因素(CSF)，包括收益分配合理、政府政策穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)合理、職責(zé)劃分明確等，并通過近期財(cái)政部PPP中心綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)的公開資料來驗(yàn)證中國(guó)PPP關(guān)鍵成功因素體系，為促進(jìn)PPP成功達(dá)成協(xié)議提供參考。

PPP； 關(guān)鍵成功因素； 醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施

隨著國(guó)務(wù)院大力推進(jìn)政府與社會(huì)資本合作模式(Public-private partnership，PPP)提供公共服務(wù)以來，截至2016年10月末，財(cái)政部政府與社會(huì)資本合作中心(CPPPC)發(fā)布的信息季報(bào)顯示，全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)入庫(kù)項(xiàng)目10 471個(gè)，總投資12.46萬億元，執(zhí)行階段的項(xiàng)目共946個(gè)，總投資需求額1.56萬億元，落地率26%。醫(yī)療衛(wèi)生類，項(xiàng)目數(shù)共466個(gè)，占總?cè)霂?kù)項(xiàng)目數(shù)的4%。在財(cái)政部已經(jīng)公布的三批PPP示范項(xiàng)目名單中，PPP醫(yī)療項(xiàng)目共37項(xiàng)，投資需求資金共計(jì)226億元人民幣，已明確使用BOT(建造—運(yùn)營(yíng)—移交)模式的共26項(xiàng)，占65%。*數(shù)據(jù)來自部分入庫(kù)項(xiàng)目公開資料統(tǒng)計(jì)，僅供參考。投資額非實(shí)際投資額，而是投資需求額。本文PPP醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全部來自財(cái)政部政府與社會(huì)資本合作中心，全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)公開資料。

PPP在我國(guó)被政府界定為“政府與社會(huì)資本合作模式”，它是指政府與社會(huì)資本在公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系。PPP醫(yī)療項(xiàng)目在近期PPP入庫(kù)項(xiàng)目中占比不高，在連續(xù)三批入庫(kù)項(xiàng)目中，增長(zhǎng)率為3%，低于平均增長(zhǎng)率5.3%。PPP醫(yī)療項(xiàng)目與其他行業(yè)的不同主要體現(xiàn)為敏感度高，投資回收期長(zhǎng)，技術(shù)含量高，受價(jià)格規(guī)制和非營(yíng)利性規(guī)制等。因此，社會(huì)資本進(jìn)入時(shí)更加慎重。國(guó)外在解決PPP“落地難”的研究成果中，有代表性的是對(duì)PPP關(guān)鍵成功因素(Critical Success Factor，CSF)的研究。國(guó)外有研究認(rèn)為CSF可以被定義為對(duì)管理者實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)具有絕對(duì)必要意義的關(guān)鍵性活動(dòng)行為。[2]本文首先通過文獻(xiàn)研究獲得國(guó)內(nèi)外PPP關(guān)鍵成功因素的基礎(chǔ)指標(biāo)，并通過專家咨詢和調(diào)研篩選出中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的四大因素和18個(gè)CSF命題，之后通過專家問卷調(diào)查得到18個(gè)CSF的相對(duì)重要程度，最后通過近期財(cái)政部PPP中心綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)的公開資料來驗(yàn)證中國(guó)PPP關(guān)鍵成功因素指標(biāo)體系，為促進(jìn)PPP成功達(dá)成協(xié)議提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)綜述

過去二十年，PPP的關(guān)鍵成功因素受到了多位學(xué)者的關(guān)注。一項(xiàng)研究通過請(qǐng)澳大利亞、英國(guó)和中國(guó)香港的專家學(xué)者評(píng)價(jià)18個(gè)CSF的重要性，分別得出三個(gè)地方的CSF重要性排序，并認(rèn)為三個(gè)地方的CSF有共性，也有差異。共性中“良好的私營(yíng)機(jī)構(gòu)”貫穿項(xiàng)目始終。而“適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分配和分擔(dān)”和“公共部門和私營(yíng)機(jī)構(gòu)的承諾和責(zé)任”也至關(guān)重要。差異則體現(xiàn)在某個(gè)地區(qū)會(huì)有特殊的一兩個(gè)CSF排在前面。例如澳大利亞“項(xiàng)目技術(shù)可行性”排進(jìn)前5，中國(guó)香港則是“穩(wěn)定的宏觀經(jīng)濟(jì)條件”排進(jìn)前5。[3]英國(guó)一項(xiàng)研究依據(jù)英國(guó)PPP/PFI過去成功項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)及前人研究成果，總結(jié)出18條CSF。并將其歸類為五個(gè)原則上的成功因素：購(gòu)買程序的有效性、項(xiàng)目執(zhí)行能力、政府擔(dān)保、良好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和可獲得的金融市場(chǎng)。[4]

有學(xué)者通過整理1990—2013年的相關(guān)研究成果，得到72篇文獻(xiàn)，其中，中國(guó)香港、英國(guó)、澳大利亞、新加坡和中國(guó)內(nèi)地的研究成果數(shù)量排在前五位。通過詳細(xì)整理其中27篇文章，得出37個(gè)CSF(至少兩篇文章提到)，至少4篇文章以上提到的有20個(gè)CSF，其中以被提到文章數(shù)量排序，前五位分別是適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分配和分擔(dān)、良好的私營(yíng)機(jī)構(gòu)、政治支持、公共/社區(qū)支持和采購(gòu)程序的透明度。[5]在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，本文通過專家咨詢篩選和增加了基于中國(guó)環(huán)境和新醫(yī)改背景下的18個(gè)CSF，并將其整理歸類為四個(gè)一級(jí)因素(表1)。

表1 關(guān)鍵成功因素[6，24]

1.2 研究方法

調(diào)查問卷為自制問卷，采用李克特量表(Likert scale)進(jìn)行關(guān)鍵成功因素的賦值，被調(diào)查者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷CSF的重要程度，并進(jìn)行1～5分的賦值，非常重要5分，一般重要1分。本次調(diào)查共發(fā)放問卷30份，收回20份有效問卷，回收有效率67%。由于本次調(diào)查范圍較廣，發(fā)放問卷的形式以電子郵件為主，回收效果受到影響，是本研究的不足。對(duì)問卷結(jié)果主要進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，同時(shí)結(jié)合財(cái)政部PPP中心綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)的公開資料來驗(yàn)證中國(guó)PPP關(guān)鍵成功因素。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查共收回20位專家、領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)者的問卷，其中，男性占75%，女性為25%。分別來自政府機(jī)關(guān)、企業(yè)、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和高校，其中，中高層領(lǐng)導(dǎo)占90%；博碩士占50%(表2)。

2.2 關(guān)鍵成功因素

根據(jù)專家對(duì)18個(gè)二級(jí)因素重要性的判斷結(jié)果平均后得到一級(jí)因素的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果顯示，一級(jí)因素重要性排序?yàn)樯鐣?huì)資本、合同、政府和公共部門、環(huán)境。二級(jí)因素排在前五位的是收益分配合理、政府政策穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)合理、職責(zé)劃分明確、相關(guān)法律支持，其中三個(gè)是合同因素，兩個(gè)是政府因素(表3)。

表2 調(diào)查對(duì)象基本人口學(xué)特征

表3 關(guān)鍵成功因素描述性統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

3.1 社會(huì)資本因素

在四個(gè)一級(jí)因素中，社會(huì)資本因素即“良好的私營(yíng)機(jī)構(gòu)”排在第一位，這與之前的研究結(jié)果一致。PPP的本質(zhì)是通過政府與社會(huì)資本合作，實(shí)現(xiàn)能力互補(bǔ)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，長(zhǎng)期向公眾提供公共服務(wù)的一種社會(huì)共治模式。

政府采用“社會(huì)資本”來替代“私營(yíng)機(jī)構(gòu)”一詞，符合中國(guó)的實(shí)際情況。一方面社會(huì)資本表示非政府預(yù)算資金，在市場(chǎng)中的民資、國(guó)資都屬于社會(huì)資本。[25]另一方面，社會(huì)資本不是“一般”的資本。要促成PPP醫(yī)療項(xiàng)目的成功，社會(huì)資本要具備兩個(gè)特征：首先，社會(huì)資本是要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的資本，即熱心醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資本，在近期公布的三批醫(yī)療示范項(xiàng)目中，醫(yī)院類項(xiàng)目基本都定位為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理要求，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的。其次，社會(huì)資本要與政府形成能力互補(bǔ)。第一個(gè)能力是資金能力，社會(huì)資本方一般被要求以現(xiàn)金形式入股項(xiàng)目公司，從財(cái)政部公布的三批示范項(xiàng)目看，PPP醫(yī)療項(xiàng)目平均總投資額為6億元(0.5億～14億)，社會(huì)資本方平均需要投資2.14億元(0.5～5.5億)，*大多項(xiàng)目在社會(huì)資本方出資后，項(xiàng)目公司還需要再向銀行貸款，才能彌補(bǔ)投資缺口。第二個(gè)能力是運(yùn)營(yíng)管理能力。三批示范項(xiàng)目中，大部分社會(huì)資本方負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)非臨床服務(wù)，有的還要承擔(dān)藥品器械的供應(yīng)。因此社會(huì)資本方必須具備一定的運(yùn)營(yíng)管理能力，才能保障非臨床服務(wù)供給不影響臨床服務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第三個(gè)能力是可持續(xù)發(fā)展的能力。三批示范項(xiàng)目的平均期限是23年(10～50年)，項(xiàng)目公司要長(zhǎng)期穩(wěn)定地經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，需要較強(qiáng)的可持續(xù)發(fā)展能力。

3.2 合同因素

二級(jí)因素排在前5的有三個(gè)來自合同因素：收益分配合理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)合理、職責(zé)劃分明確。與綜述文獻(xiàn)中的研究成果大致吻合。社會(huì)資本參與PPP的動(dòng)機(jī)主要是獲得穩(wěn)定的投資回報(bào)，因此，收益是達(dá)成協(xié)議的關(guān)鍵。財(cái)政部公布的三批示范項(xiàng)目中，項(xiàng)目的回報(bào)機(jī)制類型分布為：可行性缺口補(bǔ)助共18項(xiàng)，占49%，使用者付費(fèi)13項(xiàng)，占35%，政府付費(fèi)6項(xiàng)，占16%。政府付費(fèi)和可行性缺口補(bǔ)助兩項(xiàng)共24項(xiàng)，占65%。由于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目的投資需求資金巨大，社會(huì)資本僅僅依靠運(yùn)營(yíng)非臨床服務(wù)的收入、藥品器械的供應(yīng)和使用者付費(fèi)在短期內(nèi)很難收回投資成本，再加上公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的經(jīng)費(fèi)應(yīng)由地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，因此，PPP醫(yī)療項(xiàng)目以政府付費(fèi)和可行性缺口補(bǔ)助這兩項(xiàng)為主更符合新醫(yī)改政策要求。采取使用者付費(fèi)的，項(xiàng)目期限應(yīng)當(dāng)相對(duì)其他付費(fèi)方式更長(zhǎng)，才能讓投資者獲得合理回報(bào)，不然就會(huì)增大道德風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目公司就有誘導(dǎo)消費(fèi)和過度消費(fèi)的動(dòng)機(jī)。從三批示范項(xiàng)目看，采取使用者付費(fèi)的項(xiàng)目平均項(xiàng)目期限是30年，采取可行性缺口補(bǔ)助的平均為21.7年，采取政府付費(fèi)的平均為13年。

政府發(fā)起PPP項(xiàng)目的動(dòng)機(jī)之一是向社會(huì)資本轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，也只有適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，才能實(shí)現(xiàn)物有所值的要求。PPP項(xiàng)目尋求最佳的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能有效的降低服務(wù)供給成本。政府與社會(huì)資本如何分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)談判和博弈的過程，但風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的一般原則是按控制風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)行分擔(dān)，即誰(shuí)最有能力控制風(fēng)險(xiǎn)或處于風(fēng)險(xiǎn)控制的有利地位，就承擔(dān)該類風(fēng)險(xiǎn)。另外，合同中必須界定清楚雙方的職責(zé)。PPP項(xiàng)目進(jìn)程主要包括五個(gè)階段，每一個(gè)階段雙方承擔(dān)的職責(zé)不盡相同。最后是合同的靈活性，由于PPP項(xiàng)目時(shí)間跨度較長(zhǎng)，運(yùn)營(yíng)期間不確定因素較多，因此對(duì)合同的靈活性具有較高要求。

3.3 政府及公共部門因素

調(diào)查結(jié)果二級(jí)因素中兩項(xiàng)來自政府及公共部門因素：政府政策穩(wěn)定、相關(guān)法律支持。這兩個(gè)因素在文獻(xiàn)中的重要性程度也置于前列?，F(xiàn)階段，我國(guó)政府正大力推廣PPP提供公共服務(wù)，可以說，這兩個(gè)關(guān)鍵成功因素已經(jīng)成為基本條件。

PPP項(xiàng)目可以由政府或社會(huì)資本發(fā)起。財(cái)政部公布的三批醫(yī)療示范項(xiàng)目全部由政府發(fā)起。作為項(xiàng)目的發(fā)起者，地方政府發(fā)揮著重要作用，包括政府激勵(lì)、政府協(xié)調(diào)、政府監(jiān)管。政府激勵(lì)，即地方政府對(duì)PPP給予全面的支持，體現(xiàn)為各種優(yōu)惠政策，現(xiàn)階段，根據(jù)國(guó)家促進(jìn)健康事業(yè)發(fā)展和鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的相關(guān)政策規(guī)定，PPP醫(yī)療項(xiàng)目定性為非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，將獲得土地、稅收、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼和簡(jiǎn)化審批程序等支持。政府協(xié)調(diào)即協(xié)調(diào)政府財(cái)政、發(fā)改、人力資源、社會(huì)保障、工商、衛(wèi)生等各部門共同完成PPP項(xiàng)目推進(jìn)。政府監(jiān)管，指改革過程中，政府對(duì)準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量、安全、價(jià)格及退出的監(jiān)管。最后，來自公立醫(yī)院自身的因素。本研究調(diào)研結(jié)果顯示，公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目如果涉及人事制度，職工的分流和安置成為改革的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，如果項(xiàng)目沒有充分考慮職工的利益，輕則造成人員的流失，重則造成罷工游行，影響社會(huì)穩(wěn)定。此外，醫(yī)院本身的實(shí)力也很重要，社會(huì)資本在參與醫(yī)療PPP項(xiàng)目之前，通常會(huì)充分評(píng)估醫(yī)院是否有可持續(xù)發(fā)展的潛力，醫(yī)院的品牌和實(shí)力成為了社會(huì)資本考慮的重要因素。

3.4 環(huán)境因素

任何一個(gè)改革沒有穩(wěn)定的政治環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境是不可能實(shí)現(xiàn)的。有利的經(jīng)濟(jì)環(huán)境主要指經(jīng)濟(jì)發(fā)展持續(xù)健康，為社會(huì)資本的市場(chǎng)盈利奠定基礎(chǔ)。如果醫(yī)療PPP項(xiàng)目長(zhǎng)期虧損，則合作協(xié)議很難長(zhǎng)久。最后，公眾理解和支持也是重要因素。醫(yī)療PPP涉及的利益相關(guān)方較多，包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、病患、社區(qū)等利益相關(guān)者，涉及到居民搬遷的項(xiàng)目還會(huì)面臨更多的挑戰(zhàn)。[22]因此，要建立健全PPP的信息披露機(jī)制、做好公眾宣傳，及時(shí)回應(yīng)公眾訴求，解決利益相關(guān)方的合理關(guān)切，采取措施降低項(xiàng)目對(duì)利益相關(guān)方的不利影響。

4 結(jié)論

PPP有潛在的優(yōu)點(diǎn)，例如彌補(bǔ)政府在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)投入上的不足，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)在控制工程預(yù)算超支上，相較傳統(tǒng)的政府采購(gòu)更具有優(yōu)勢(shì)，還能將運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)?shù)叵蛏鐣?huì)資本方轉(zhuǎn)移。但PPP也有潛在的缺點(diǎn)，例如存在繼續(xù)加大中國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源配置不均的可能，并有助推醫(yī)療成本增加的風(fēng)險(xiǎn)?？傊琍PP并不能解決所有問題，政府需要盡快制定醫(yī)療領(lǐng)域的PPP規(guī)范，積極地面對(duì)PPP帶來的新挑戰(zhàn)。

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(編輯 劉博)

Analysis on the critical success factors in Public-Private Partnership (PPP) health projects in China

CHENLong1,FENGLei2

1.ChineseAcademyofFiscalSciencesPostdoctoralWorkstation,Beijing100142,China2.KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan650500,China

Recently,Public-private Partnerships (PPPs) are being increasingly used in the public facilities and services provision in China.The procurement system ranges from simple contracting of services to the involvement of the private sector in the infrastructure financing,design,construction,operation and maintenance.However,organizing a PPP is not an easy task due to its complexity and long term contractual obligations and this some projects to fail to attract the private sector in the partnership and in the services provision.18 critical success factors of PPP project in the Chinese health sector were undermined by the investigation of this research.The mostly identified CSFs are thorough and realistic benefit assessment,sound policies,appropriate risk allocation and risk mitigation,and the public/private sector responsibilities.This paper finally puts forward the recommendations based on the statistics that are published from the Integrated Information Platform of CPPPC in order to focus on validating them for successful PPP projects achievement.

Public-private partnerships (PPPs); Critical success factors; Health infrastructure

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13CGL140)

陳龍，男(1979年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策研究。E-mail: ddk2000@126.com

馮蕾。E-mail: fenglei3017@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.001

2016-10-15

2016-11-16