尚文茹 李秀霞 魏莉莉 邢 新 殷 敏 令 娟 李亞男 荀楊芹 毛國瑞 朱怡良 楊克虎

1.蘭州大學公共衛(wèi)生學院 甘肅蘭州 7300002.蘭州大學循證醫(yī)學中心 蘭州大學基礎醫(yī)學院 甘肅蘭州 7300003.甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室 甘肅蘭州 7300004.科羅拉多州立大學社會學系 美國科羅拉多州柯林斯堡 805235.南佛羅里達大學公共衛(wèi)生學院 美國佛羅里達州坦帕 FL33620

農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系研究進展

尚文茹1,2,3李秀霞2,3魏莉莉1,2,3邢 新1,2,3殷 敏1,2,3令 娟2,3李亞男1,2,3荀楊芹1,2,3毛國瑞4朱怡良5楊克虎2,3

1.蘭州大學公共衛(wèi)生學院 甘肅蘭州 7300002.蘭州大學循證醫(yī)學中心 蘭州大學基礎醫(yī)學院 甘肅蘭州 7300003.甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室 甘肅蘭州 7300004.科羅拉多州立大學社會學系 美國科羅拉多州柯林斯堡 805235.南佛羅里達大學公共衛(wèi)生學院 美國佛羅里達州坦帕 FL33620

目的：分析農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究現(xiàn)狀，為探索適合我國農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系提供參考。方法：檢索中外文數(shù)據(jù)庫及衛(wèi)生政策研究的相關(guān)網(wǎng)站，檢索時間為2016年4月，納入農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的相關(guān)研究文獻，利用EndNote X7與Excel 2007對納入文獻進行篩選管理和數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：初步檢索獲得相關(guān)文獻5 374篇，依據(jù)納入排除標準篩選最終納入63篇：第一篇文獻發(fā)表于1988年，2009年發(fā)表文獻量最多(11篇，17.5%)，2010—2015年間發(fā)表文獻44篇(69.8%)；納入文獻中9篇(14.3%)發(fā)表在科學引文索引期刊，7篇(11.1%)發(fā)表在中國核心期刊，8篇(12.6%)發(fā)表在普通期刊，37篇(58.7%)為學位論文；54篇(85.7%)觀察性研究中，橫斷面研究達52篇(82.5%)。文獻涉及21種農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系，其指標選擇主要采用文獻研究法(49%)；指標權(quán)重確定主要應用經(jīng)驗賦值法(47.4%)；指標評價方法以綜合評價法(36.8%)為主。結(jié)論：農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系研究多以橫斷面調(diào)查為主，涉及指標體系雖多，但方法尚不完善，內(nèi)容針對性不強，且缺乏實踐驗證。所以，建立符合我國實際的農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系十分重要。

農(nóng)村衛(wèi)生服務； 質(zhì)量評價指標體系； 證據(jù)分析； 文獻計量學

衛(wèi)生服務質(zhì)量評價是約束和規(guī)范服務者行為，改善醫(yī)患關(guān)系，保障衛(wèi)生服務質(zhì)量，促進居民健康的重要措施。建立科學合理的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系是保證評價工作有效開展的重要前提。[1]我國農(nóng)村及偏遠地區(qū)衛(wèi)生資源配置相對不足，衛(wèi)生服務質(zhì)量不高，加強衛(wèi)生服務質(zhì)量評價和監(jiān)管工作，不僅是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的內(nèi)在需求和衛(wèi)生行政部門的工作重點，更關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的健康和衛(wèi)生公平的實現(xiàn)。[2]然而，衛(wèi)生服務內(nèi)容廣泛，不同區(qū)域間、機構(gòu)間存在較大差別，建立科學有效的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系并不容易。[3]目前，國內(nèi)外關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價的研究不少，但經(jīng)過實證的、符合中國國情的、可用可及的質(zhì)量評價指標體系較為缺乏。[4]本文采用文獻計量學方法系統(tǒng)分析農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究現(xiàn)狀及特點，為制定適合我國農(nóng)村及偏遠地區(qū)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，中國知網(wǎng)(CNKI)，PubMed，Web of Science，Cochrane Library，Campbell Library等中外文數(shù)據(jù)庫；Google學術(shù)及世界衛(wèi)生組織等衛(wèi)生政策研究相關(guān)網(wǎng)站，不限制文獻發(fā)表時間及發(fā)表語言，檢索時間截止到2016年4月。檢索詞及檢索策略見表1。

表1 檢索詞及檢索策略

1.2 納入與排除標準

納入關(guān)于農(nóng)村偏遠地區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究文獻，包括方法學研究、實證研究等。排除(1)城市社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的相關(guān)研究文獻；(2)新聞報道、評論、讀者來信等文獻資料；(3)數(shù)據(jù)不全，影響資料分析的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據(jù)納入排除標準，通過閱讀文獻題目、摘要及全文進行文獻篩選。采用統(tǒng)一表格提取資料，內(nèi)容包括：發(fā)表年份，語言，第一作者，國家，期刊名稱，期刊級別，研究領域，研究類型，評價對象，指標選擇方法，指標權(quán)重確定方法，指標使用方法、指標數(shù)量、指標名稱等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用EndNote X7進行文獻管理，Excel 2010設計文獻資料提取表，SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。運用文獻計量學方法，從年份，期刊，研究類型、研究指標內(nèi)容，指標構(gòu)建方法和指標使用方法等方面描述分析納入文獻的發(fā)表特點。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻5 374篇，閱讀題目、摘要及全文排除文獻5 311篇，最終納入63篇，其中，中文文獻52篇，英文文獻11篇。篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本特征

2.2.1 發(fā)表年份分布

納入研究中，第一篇文獻發(fā)表于1988年，自2008年相關(guān)文獻發(fā)表量逐年增加，2009年達11篇(17.5%)，2010—2015年間發(fā)表文獻量為44篇(69.8%)(圖2)。

2.2.2 發(fā)表期刊分布

納入文獻中，37篇為學位論文(58.7%)；9篇(14.1%)發(fā)表在科學引文索引(Science Citation Index,SCI)收錄期刊，7篇(11.1%)發(fā)表在中國核心期刊，8篇(12.5%)發(fā)表在普通期刊。

2.2.3 研究類型

63篇納入文獻中，54 篇(96.3%)為觀察性研究，其中52篇(96.3%)為橫斷面研究；2篇(3.7%)為對照研究；9篇為普通綜述，占14.3%。

2.3 研究內(nèi)容

2.3.1 指標篩選方法

17篇文獻報告了指標篩選方法，包括文獻研究法(16篇，25.4%)、Delphi法(12篇，19.1%)、聚類分析法(4篇，6.3%)、主成分分析法(1篇，1.6%)。10篇文獻提及指標權(quán)重確定方法，即：經(jīng)驗賦值法(9篇，14.3%)、因子分析法(2篇，3.2%)和熵值法(1篇，1.7%)(表2)。

圖2 文獻發(fā)表年份分布

2.3.2 指標體系的研究方法

13篇文獻報告了指標體系的研究方法，分別是：綜合評分法(6篇，11.1%)，包括秩和比法(2篇，3.2%)，TOP-SIS法(2篇，3.2%)，層次分析法(2篇，3.2%)；外部評價法(1篇1.7%)；其他方法(6篇，11.1%)(表2)。

2.3.3 指標體系內(nèi)容

在21種農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系中，6種針對縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(15篇，23.8%)；18種針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(39篇，61.9%)；10種針對村衛(wèi)生室(21篇，33.3%)。評價醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的19種(20篇，31.7%)；評價公共衛(wèi)生服務質(zhì)量的17種(22篇，34.9%)；衛(wèi)生投入的19種(23篇，36.5%)；其他衛(wèi)生服務的9種(10篇，15.9%)(表3)。

表2 指標篩選及使用方法

表3 衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系

(續(xù))

(續(xù))

3 討論

3.1 證據(jù)質(zhì)量偏低

建立農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系是改善農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量，保證衛(wèi)生公平的重要手段。近年來，關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究文獻有所增加，但以學位論文為主，且鮮有研究發(fā)表在高質(zhì)量學術(shù)期刊。其中，橫斷面觀察性研究仍是探索現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標效能的主要研究類型，就因果推斷的研究問題而言，這在衛(wèi)生決策證據(jù)分級系統(tǒng)中依然屬于較低級別證據(jù)。[32]證據(jù)質(zhì)量不高，會影響指標體系的實用性與科學性，進而影響決策者的決策選擇和決策水平。目前，國內(nèi)外研究者與決策者普遍認可系統(tǒng)評價為最高級別的決策證據(jù)。[33]因而有必要在現(xiàn)有研究的基礎上進行系統(tǒng)評價研究，進一步驗證現(xiàn)有指標體系的效能。

3.2 實證研究不足

實證研究是研究者運用一定的研究技術(shù)對研究對象進行大量社會調(diào)查，收集相關(guān)資料，為提出理論假設或檢驗理論假設而展開的研究，主要包括觀察法、談話法、測驗法和個案法等。[34]實證研究能有效獲取客觀科學的材料，將理論聯(lián)系實際，最終提供可靠的研究結(jié)果。[35]但是，從納入文獻的研究方法看，現(xiàn)有關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究主要局限于觀察法和談話法，缺乏將理論應用于實踐的測試法。大部分研究僅僅局限于衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系理論層面的探討，并未在相應的衛(wèi)生機構(gòu)和服務領域進行實踐的檢驗，指標體系的適用性與可操作性無從考證。指標體系建立的科學性關(guān)系到衛(wèi)生服務質(zhì)量評價的有效性，有必要開展更深入的實證研究，進一步提高農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的科學性、可行性、適用性。

3.3 指標體系建立的方法學有待完善和補充

建立科學有效的評價指標體系必須以嚴謹、可靠、合理的方法學為前提。[36]目前，僅少數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究報告了指標篩選、確定及使用的方法。其中，指標篩選以文獻研究法、Delphi法為主，指標權(quán)重確定以經(jīng)驗賦值法為多，指標使用主要采用秩和比法、TOP-SIS法、層次分析法的綜合評分方法。與城市醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建方法相比，這些方法顯然不夠成熟和完善。城市醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標的篩選方法還包括專家評估法、聚類分析法、主成分分析法和變異系數(shù)(CV)法[37]；指標權(quán)重設置方法主要包括經(jīng)驗權(quán)重方法、指標權(quán)重連乘方法[38]等，這些方法能夠為農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究提供較好的借鑒。

3.4 指標體系的內(nèi)容針對性不強

研究發(fā)現(xiàn)，針對縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務機構(gòu)的不同服務內(nèi)容(臨床醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、衛(wèi)生投入等)的質(zhì)量評價指標體系多達21種，囊括評價指標600余個。然而，這些指標體系之間內(nèi)容交叉、重復較多。有些指標與評價的衛(wèi)生機構(gòu)及服務內(nèi)容不相符合，如居民健康檔案建檔率，被列入縣、鄉(xiāng)、村各級衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生服務質(zhì)量的評價指標體系之中，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室才是此項服務活動的主要承擔單位。[39]繁冗的指標體系不僅增加了使用難度，甚至造成經(jīng)濟和資源的浪費?！掇r(nóng)村中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指南》[40]和《農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價應用指南(農(nóng)村基層版)》[2]可為農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的建立提供參考，但仍需要研究者和決策者按照因地制宜的原則，在現(xiàn)有指標體系的基礎上，適量增刪和調(diào)整以適應實際情況。

綜上所述，我國農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系研究存在質(zhì)量偏低、實證研究不足、研究方法不完善以及現(xiàn)有指標體系內(nèi)容針對性不強等問題。同時，因衛(wèi)生服務內(nèi)容存在地區(qū)差異，現(xiàn)有評價指標體系并不能夠滿足我國農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價的需要，特別是西部欠發(fā)達地區(qū)，偏遠貧窮落后的農(nóng)村衛(wèi)生服務更具有其特殊性。因而，根據(jù)我國不同地區(qū)的具體情況，因地制宜的開展農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系的研究，借鑒國內(nèi)外先進的方法，科學設計、正確遴選、嚴謹實施，并在實踐中驗證和檢驗，建立真正符合我國國情，科學、有效、實用的農(nóng)村衛(wèi)生服務質(zhì)量指標評價體系是我們面臨艱巨的任務。

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(編輯 薛云)

Research on quality evaluation index system of the rural health service

SHANGWen-ru1,2,3,LIXiu-xia2,3,WEILi-li1,2,3,XINGXin1,2,3,YINMin1,2,3,LINGJuan2,3,LIYa-nan1,2,3,XUNYang-qin1,2,3,MAOGuo-rui4,ZHUYi-liang5,YANGKe-hu2,3

1.SchoolofPublicHealthofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000,China2.Evidence-BasedMedicineCenter,SchoolofBasicMedicalScience,LanzhouUniversity,LanzhouGansu730000,China3.KeyLaboratoryofEvidenceBasedMedicineandKnowledgeTranslationofGansuProvince,LanzhouGansu730000,China4.DepartmentofSociology,ColoradoStateUniversity,FortCollinsColorado,80523,USA5.SchoolofPublicHealth,UniversityofFlorida,TampaFlorida,FL33620,USA

Objective: This study uses the evidence- based principle to analyze the existing quality evaluation index system for the rural health service,and provides a reference for a suitable exploration of the system in the Western areas of China.Methods: Chinese databases (CBM,CNKI,VIP,WANFANG),international databases (Pubmed,Web of Science,Cochrane Library,Campbell Library) and other related Websites were searched.The time and language of literatures published was in April 2016 but unlimited,which was related to the evaluation index system on the quality of the rural health service.The EndNote X7 and Excel 2007 were used for data description and analysis.Results: 5374 relative articles were preliminary searched and 63 articles of the evaluation index system of health services were finally retrieved and included in the inclusion criteria.The first was published in 1988; and the most in 2009 count 11 articles (17.5%).From 2010 to 2015,44 articles (69.8%) were released.9 articles (14.3%) in Science Citation index Database,7 articles (11.1%) were published in the periodicals of Chinese Science Citation Database,8 articles (12.6%) in the general periodicals,37 articles academic dissertation which count (65.6%),observational studies found 54 articles estimated to 85.7% ,and cross- sectional studies earned 52 articles counting 82.5%.To find the above results,21 kinds of rural health service quality evaluation index systems were involved.The index evaluation methods mainly adopt comprehensive evaluation method (6 articles,9.5%) and are used to evaluate the quality of rural health service.The index selection method is mainly used in the literature research (16 articles,25.4%) and the index weight adopts experience assignment method (9 articles,14.3%).Conclusions: The present research on rural health service quality evaluation index system is mainly based on cross- sectional survey,but there is a lack of empirical researches and high quality research evidence.Though there are many methods to select index systems,they are not perfect enough,the pertinence of indicator content is not strong and the practice is not valid.Therefore,it is very important to establish an evaluation index system which is in line with health service quality needs in rural areas in order to promote the quality of the service provided for healthcare of the rural residents in China.

Rural health service; Quality evaluation index system; Evidence analysis； Bibliometrics

尚文茹，女(1992年—)， 碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:shangwr@163.com

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.011

2016-08-02

2016-11-29