劉繼娟　　鄭杰

[摘要] 目的 分析快速康復理念在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期護理及功能訓練中的應(yīng)用效果。 方法 將100例行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷患者隨機分為對照組（常規(guī)護理）和觀察組（快速康復指導護理及功能訓練）。以術(shù)前、術(shù)后5周、10周、15周、20周為觀察時間點，比較兩組Constant Murley肩關(guān)節(jié)評估中各項指標（疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動度、日常生活）分值。比較兩組焦慮量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值及護理總有效率。 結(jié)果 術(shù)前，兩組患者疼痛、肌力、ROM（關(guān)節(jié)活動度）、日常生活分值組間比較均無明顯差異；觀察組術(shù)后10周起疼痛分值較對照組低，術(shù)后各觀察時間點肌力、日常生活、ROM均高于對照組（P<0.05）；干預后觀察組SDS及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。觀察組護理總有效率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復理念用于肩袖損傷圍術(shù)期護理及功能鍛煉中具有以下作用：①改善患者心理狀態(tài)，使其積極配合治療和康復；②緩解疼痛，利于功能訓練順利進行；③早期進行功能訓練，從而提高肌力和關(guān)節(jié)活動度，改善日常生活，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 快速康復理念；圍術(shù)期護理；功能訓練；肩袖損傷

[中圖分類號] R743.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0139-04

肩袖是肩關(guān)節(jié)前后及上方的肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌等肌腱的總稱。肩袖在上臂外展中能將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂拉近，在維持關(guān)節(jié)盂與肱骨頭關(guān)系中具有支點作用，肩袖損傷后其支點作用喪失或減弱，嚴重影響患者上臂外展功能[1]。肩袖損傷通常發(fā)生在球拍運動、仰泳、自由泳、棒球等需要極度反復外展肩關(guān)節(jié)的運動中，因此以往運動員為主要發(fā)病人群。但近年來肩袖損傷流行病學研究發(fā)現(xiàn)中老年肩袖損傷發(fā)病率已經(jīng)達到17%～41%，且有上升趨勢[2]。這與近年來我國人口老年化加重以及全民健身運動的流行有關(guān)。治療方面，肩袖損傷從切開重建逐漸過度到關(guān)節(jié)鏡輔助小切口重建，如今全關(guān)節(jié)鏡重建成為新的有效治療方法，以術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛輕、不良反應(yīng)少、便于康復鍛煉等優(yōu)勢成為目前最佳治療方法之一[3]。術(shù)式變革給護理帶來新的挑戰(zhàn)，且患者對快速康復的強烈要求使護士不斷改進護理方式。本研究將快速理念用于圍術(shù)期護理和功能訓練中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2016年5月，收集所在醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷患者100例。納入標準[4]：經(jīng)體征、癥狀、MRI確診；簽署知情同意書。排除標準[5]：嚴重心、肝、腦、腎疾?。粣盒阅[瘤；有精神疾病史；臨床資料不全。用隨機數(shù)字法將其分成兩組。觀察組：男25例，女25例；年齡19～67歲，平均（56.2±9.3）歲；病程7 d～35個月，平均（3.8±1.1）個月。對照組：男26例，女24例；年齡21～69歲，平均（57.2±8.1）歲；病程5 d～33個月，平均（3.9±1.2）個月。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組常規(guī)護理，包括觀察體征，冰敷肩關(guān)節(jié)，患肢用頸腕帶懸吊，進行康復訓練。但術(shù)后當天至第5周行只行肩關(guān)節(jié)制動功能訓練，肩關(guān)節(jié)康復訓練從第7周開始。之后給予出院指導。

觀察組應(yīng)用快速康復理念，圍術(shù)期護理：①術(shù)前責任護士根據(jù)患者心理特征進行心理干預，疏導抑郁情緒；告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。②給予術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持。術(shù)前 2 h 患者服用 500 mL濃度為 10% 的葡萄糖口服液，補充能量和水分，緩解術(shù)前口渴和饑餓感，增強患者手術(shù)耐受力，降低術(shù)后胰島素抵抗危險；術(shù)后 4 h 鼓勵患者食用流質(zhì)食物，飲食應(yīng)清淡，術(shù)后 6 h 給予伴流質(zhì)食物，根據(jù)患者恢復情況逐漸過度為正常飲食[6，7]。③術(shù)后創(chuàng)造病友相處機會，通過一起觀看勵志影片、交流康復經(jīng)驗等使患者建立快速康復決心；建立病友支持讓照顧者參與到健康教育和心理干預中，加強照顧者與患者間的溝通，使照顧者督促患者飲食、健康知識掌握，并以樂觀的情緒感染患者；健康教育方式包括集體講座、閱讀宣傳手冊、臨床隨機干預、出院隨訪解答等。④體位護理，患者術(shù)后無枕平臥，6 h后用家用軟枕墊在頭下，避免側(cè)臥時給患處施壓。⑤鎮(zhèn)痛護理，根據(jù)視覺模擬法評估患者疼痛嚴重度，考慮使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，直到疼痛分值<3分[8]。超早期功能訓練：術(shù)后1 d便開始肩關(guān)節(jié)制動功能訓練和肩關(guān)節(jié)康復訓練，由專業(yè)培訓護士和醫(yī)師指導：術(shù)后麻醉藥效過后 8 h 開始患肩外旋運動、被動牽拉；通過肩梯、棍棒、滑車等器械輔助訓練，護士協(xié)助患者患肢向各方向做肩關(guān)節(jié)活動，并同時給予姿勢訓練、手抗阻肩胛骨運動教育；無痛范圍內(nèi)行日常生活活動訓練；13周起開始加強康復鍛煉技巧；通過游泳、梳頭等動作加強肩關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和靈活性；肌力練習從開鏈、閉鏈練習過度到啞鈴練習；通過聳肩、肩胛骨回收、壓緊、伸長等進行肩胛穩(wěn)定肌力練習?？紤]患者平均住院時間短，因此在院期間發(fā)放功能訓練表，護士按表中內(nèi)容指導演示每套動作，患者觀看，患者家屬現(xiàn)場學習并展示學習成果，護士立刻糾正并確保其學會，以上護理均在出院前完成；出院后患者未完成的康復訓練由家屬按階段教導，由責任護士隨訪指導，確保落實到位。

1.3 評價指標

以術(shù)前、術(shù)后（術(shù)后5周、10周、15周、20周）為觀察時間點，使用Constant Murley肩關(guān)節(jié)評估法[9]評估肩關(guān)節(jié)恢復情況，其中疼痛量表15分，肌力25分，關(guān)節(jié)活動度40分，日常生活20分。比較兩組焦慮量表（SAS）、抑郁量表（SDS）分值。用分級評估法評估效果：無活動受限、肩部壓痛，肌力≥5級為顯效；內(nèi)收≥16°，外展≥32°，后伸≥40°，前屈≥80°，肌力為4～5級為有效；外旋、內(nèi)旋弧度增加≥40°，肩關(guān)節(jié)外展增加≥60°為進步，其余為差。總有效=有效+顯效+進步。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)前及術(shù)后5周兩組疼痛分值無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后10周、15周、20周，觀察組疼痛明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肌力評分比較

兩組術(shù)前肌力評分無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后各觀察時間點觀察組肌力分值逐漸提高且均高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ROM評分比較

兩組術(shù)前ROM無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后各時間點觀察組ROM分值逐漸提高且均高于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后日常生活評分比較

兩組術(shù)前日常生活評分無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后兩組5周、10周、15周、20周患者日常生活分值逐漸提高；其中觀察組術(shù)后10周、15周及20周日常生活分

2.5 兩組患者干預后SDS及SAS分值比較

干預后觀察組患者SDS分值及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。

2.6 兩組總有效率比較

觀察組總有效率為92.00%（46/50），對照組為80.00%（40/50），觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.95，P=0.0147）。

3 討論

3.1快速防護理念簡介

快速康復理念（fast track surgery ，F(xiàn)TS）是使用一系列循證學依據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施干預護理操作，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)中心理及生理應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高康復效率，促進康復進程為護理核心理念[10]。FTS在普外科應(yīng)用越來越多，但疾病不同則護理重點有所不同，因此有必要研究FTS在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)患者護理中的應(yīng)用價值。

3.2快速康復理念各項護理操作的意義

①心理干預的重要性。術(shù)前患者常存在焦慮、恐懼等情緒，因此術(shù)前干預對改善患者情緒，提高患者依從性至關(guān)重要。本研究通過家屬及病友與患者的溝通建立早期心理支持，使患者放下心理壓力。干預后觀察組SDS及SAS分值均低于對照組（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)良好的心態(tài)有利于患者專注于康復鍛煉，因此，心理干預為康復鍛煉創(chuàng)造較好條件。②營養(yǎng)支持的意義。術(shù)前通過營養(yǎng)支持能改善患者身體機能，提高手術(shù)耐受性，能促進術(shù)后康復，術(shù)后繼續(xù)進行營養(yǎng)支持能提供患者創(chuàng)口愈合所需營養(yǎng)，避免營養(yǎng)不足延緩康復，同時為更早進行康復訓練做準備[11-12]。③功能訓練的時機選擇。術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復是醫(yī)護人員高度重視的問題，也是護理工作的重點。快速康復以促進康復為目標，而功能訓練的時機選擇對康復速度有重要影響。早期進行肩關(guān)節(jié)康復訓練能促進肩關(guān)節(jié)正常力學機制的恢復，活動能加快軟組織代謝，改善組織影響狀況，提高肌力，增加韌帶關(guān)節(jié)囊彈性，加快水腫及代謝產(chǎn)物吸收，緩解組織缺氧缺血狀態(tài)，更快修復損傷組織[13]。徐玫[14]在術(shù)后1 d 便組織患者進行肩關(guān)節(jié)制動功能鍛煉和肩關(guān)節(jié)康復訓練，與常規(guī)康復訓練比較，早期康復訓練患者術(shù)后20周肩關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率（97.24%）更高（P<0.05）。本研究結(jié)果中，觀察組護理總有效率為92.00%高于對照組80.00%（P<0.05），與以上研究結(jié)果一致。④鎮(zhèn)痛對康復訓練的積極影響。肩關(guān)節(jié)周圍肌腱多，神經(jīng)末梢豐富、血液循環(huán)較差，因此，患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛，長期活動限制可致炎性代謝物質(zhì)吸收過慢，進一步形成肌腱攣縮、肌肉廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)牢固性和活動度變差[15-16]。因此，疼痛是阻礙患者進行功能訓練的主要因素。林嫻等[13]認為早期康復訓練具有緩解肩袖損傷術(shù)后疼痛、提高日常生活活動能力、改善患者肩關(guān)節(jié)功能、提升肌力等作用。早期康復訓練能緩解術(shù)后疼痛的機制是：早期進行肩關(guān)節(jié)被動運動能有效提高神經(jīng)功能，加快肌腱血液循環(huán)和淋巴液循環(huán)，提高血清啡肽及5-羥色胺水平，降低血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平，從而有效緩解疼痛[17-19]。本研究配合選擇鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛能進一步鎮(zhèn)痛，避免疼痛感影響患者康復訓練積極性，確保訓練正常進行，提高訓練效果。因此，觀察組術(shù)后10周、15周及20周疼痛分值均明顯低于對照組（P<0.05）。⑤對患者依從性的干預?？紤]患者出院后功能訓練依從性較差，因此將康復訓練提前教育，預防患者動作不準確影響康復效果，充分發(fā)揮患者家屬協(xié)助作用。因此術(shù)后第5周起，觀察組ROM分值及肌力分值均明顯高于對照組。本研究中通過梳頭、游泳等貼近生活的訓練方法能避免枯燥的訓練削減患者積極性，并提高日常生活運動能力，而肌力和肩關(guān)節(jié)功能的快速恢復成為觀察組日常生活活動能力快速提高的重要原因[19-22]。

綜上所述，快速康復理念通過建立早期心理支持、多樣化健康教育和早期功能訓練全面提高患者康復能力，保證關(guān)節(jié)康復計劃順利進行，其康復效果優(yōu)于常規(guī)護理。

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（收稿日期：2016-11-20）