徐毓，王朋，陶海，王菲

雙眼先天性多發(fā)副淚點并副淚小管1例

徐毓，王朋，陶海，王菲

副淚點；副淚小管；淚囊炎

先天性副淚點并副淚小管是先天性淚道異常的一種，單眼下瞼緣副淚點并副淚小管臨床較為常見，雙眼多發(fā)副淚點并副淚小管臨床罕見，至今國內外尚未見報道。近期我科收治一例雙眼多發(fā)副淚點并副淚小管患者，報道如下。

1 病例資料

患者女性，58歲，1年前無明顯誘因出現雙眼流淚偶伴粘性分泌物，1個月前患者自感流淚、流膿癥狀加重，影響生活，于2015年7月24日收入我科。眼部檢查：雙眼遠視力1.0。右眼：淚囊區(qū)無紅腫和皮下包塊，按壓淚囊區(qū)可見大量粘膿性分泌物流出；上瞼淚乳頭處可見兩個淚點，近鼻側上淚點呈線形，大小約0.2 mm×0.1 mm，遠鼻側上淚點形圓，直徑約0.2 mm，兩淚點相距約0.5 mm（圖1A）。淚道沖洗：自遠鼻側上淚點進針約8 mm遇軟性抵抗，可突破達骨壁，沖洗液部分原返，部分自近鼻側上淚點返流，大量粘膿性分泌物返流，沖洗液不入咽，自近鼻側上淚點進針7 mm可達骨壁，沖洗液部分原返，部分自遠鼻側上淚點返流，伴少量膿性分泌物返流，沖洗液不入咽。自下淚點進針5 mm遇軟性抵抗，不可突破達骨壁，沖洗液大量原返，少量分泌物返流，沖洗液不入咽。左眼：淚囊區(qū)皮膚無紅腫和皮下包塊，按壓淚囊區(qū)見大量粘膿性分泌物流出，裂隙燈顯微鏡檢查見上下淚點位正，形圓，完全暴露內眥部見下瞼緣近內眥側及淚阜部分別各有一副淚點，形態(tài)與正常淚點相似，直徑約0.1 mm（圖1B）。沖洗淚道：自上淚點進針8 mm處遇軟性抵抗，不可突破達骨壁，沖洗液自內眥側副淚點返流，并伴有少量粘性分泌物返流，不可入咽；自下淚點進針5 mm遇軟性抵抗，不可突破達骨壁，沖洗液全部原返，不可入咽。自內眥側副淚點進針探查到獨立的淚小管，管壁光滑，可達淚囊，沖洗液下沖上返，伴少量粘性分泌物返流；自淚阜部副淚點進針4 mm遇軟性抵抗，加壓不可突破，沖洗液部分原返，部分自上淚點、下副淚點返流。淚道CT造影三維重建結果顯示（圖2A、圖2B）：右眼內眥部造影劑存留，雙側鼻淚管阻塞，淚囊窩造影劑存留。患者既往體健，否認家族遺傳性病史。入院診斷：⑴雙眼先天性多發(fā)副淚點并副淚小管；⑵雙眼慢性淚囊炎；⑶雙眼鼻淚管阻塞；⑷雙眼下淚小管阻塞；⑸左眼上淚小管阻塞（不全性）；⑹右眼上淚小管狹窄?；颊叻謩e于2015年7月27日及30日在局麻下行“左眼微小切口改良淚囊鼻腔吻合+左眼下副淚點、副淚小管探查＋雙淚小管置入式人工淚管置入術”及“右眼淚道內窺鏡下淚道激光成形+右眼上副淚點探查+人工鼻淚管并雙淚小管置入式人工淚管置入術”。術中探查進一步明確了雙眼先天性多發(fā)副淚點并副淚小管的診斷，因其對患者病情無明顯影響，未行處理。術后沖洗淚道通暢，術后3個月取管，流淚、流膿癥狀完全消失，無復發(fā)。

2 討論

副淚點或多淚點是先天性淚道異常的一種，單眼常見，多位于正常淚點的鼻側。與副淚點相連的管腔稱為副淚小管，副淚小管可匯入淚總管或與淚囊直接相通，有時可終止于囊狀盲端，與淚道系統(tǒng)可能不溝通[1]。復習相關文獻，國內有過少量關于先天性副淚點、副淚小管的報道，所報道病例通常為單眼發(fā)病，且副淚點開口于正常淚點附近，本例患者為雙眼先天性多發(fā)副淚點并副淚小管，較為罕見。先天性副淚點、副淚小管發(fā)病機制尚未明確，淚道系統(tǒng)胚胎發(fā)育過程中上皮細胞索芽突不完全分離，或上皮細胞索額外異常萌芽可能是副淚點和副淚小管形成的胚胎學發(fā)病機制[2]。先天性副淚點并副淚小管患者多數自覺癥狀不明顯，部分患者可有溢淚癥狀，若合并淚道狹窄、阻塞和炎癥，可出現流膿現象，偶有干眼的癥狀[3]。先天性副淚點并副淚小管的檢查方法與淚道其他疾病檢查方法相似，通過病史詢問、裂隙燈及顯微鏡檢查、診斷性淚道探查和沖洗、熒光素、亞甲藍染色檢查及淚道影像學檢查可明確診斷。裂隙燈下可見下瞼正常淚點附近瞼緣出現額外的淚點，呈橢圓或裂隙狀，探針可由此副淚點進入至淚囊，少數病例存在3個或4個副淚點，可同時伴有先天性淚點缺失、淚道皮膚瘺管等[4]。值得注意的是先天性副淚點、副淚小管與正常淚點、淚小管相近，需仔細鑒別。正常淚點位于上下瞼緣內側端一個圓形隆起，即淚乳頭處，為淚道的起始部位，直徑為0.2~0.3 mm，開口面向淚湖。正常淚小管為連接淚點和淚囊的小管，分為垂直部和水平部，垂直部長約2 mm，水平部長約8 mm，上下淚小管匯合成淚總管后再進入淚囊[5]。先天性副淚點并副淚小管同時還需與先天性淚道皮膚瘺管相鑒別，前者臨床更為多見，整個管腔組織結構與正常淚小管一致，無皮膚組織結構，而瘺管管腔近皮膚側表現為皮膚樣組織結構[6]。淚阜部先天性副淚點并副淚小管患者我們曾有過報道[6]，但同時合并雙眼先天性多發(fā)副淚點并副淚小管經查閱文獻，至今未見報道。對于單純先天性副淚點、副淚小管無臨床癥狀或癥狀輕微者，可隨訪觀察。若合并其他淚道異常或全身系統(tǒng)性疾病，則主要針對合并癥治療，一般不行副淚小管切除術，因為可能增加正常淚小管破壞的風險[2]，若副淚點、副淚小管導致炎癥反應，干眼，則需行淚點燒灼術或副淚小管切除術，本例患者主要針對雙眼慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞及淚小管阻塞行相關手術治療。本例患者雙眼先天性多發(fā)副淚點、副淚小管合并的雙眼慢性淚囊炎其發(fā)病也可能與先天性淚道發(fā)育異常有關，具體發(fā)病機制還需進一步研究明確。

圖1A右眼上瞼淚乳頭處可見兩個淚點，近心側淚點呈線形，遠心側淚點形圓，直徑約0.2 mm，兩淚點間距約0.5 mm（↑）；圖1B正常淚點；左眼下瞼近內眥側圓形小孔，距下淚點約3 mm（↓）；表示左眼淚阜部一線形小孔（→）。圖2A雙眼淚道CT+三維重建冠狀位見：雙側鼻淚管阻塞，淚囊窩造影劑存留。圖2B雙眼淚道CT+三維重建水平位見：右眼內眥部、淚囊窩造影劑存留。

結合本病例，有以下幾點值得總結：⑴淚道阻塞性疾病屬于眼科常見病及多發(fā)病，但雙眼先天性多發(fā)性副淚點并副淚小管少見，因此在臨床工作中，需仔細檢查，避免漏診或誤診。⑵有時先天性副淚點、副淚小管位置、形態(tài)與正常淚點、淚小管相似，需充分了解正常淚點、淚小管解剖位置，反復仔細檢查明確診斷，同時還需注意與先天性淚道皮膚瘺管鑒別診斷。⑶淚道CT+三維重建對于先天性副淚點、副淚小管診斷有一定幫助，但不具有特異性。⑷對于有癥狀的先天性副淚點、副淚小管需要結合患者情況，權衡利弊決定是否保留或行手術切除。

[1]Zoé L，Etty B.Supernumerary punctum：An unusual case of seeing double[J].Clinical&Experimental Optometry，2015，98（4）：375-378.

[2]Satchi K，Mcnab A A.Double Lacrimal Puncta：Clinical Presentation and Potential Mechanisms of Epiphora[J].Ophthalmology，2010，117（1）：180-183.

[3]王朋，陶海，吳海洋，等.先天性副淚小點和副淚小管導致干眼癥1例[J].人民軍醫(yī)，2010，53（11）：862.

[4]鐘秀華，張社德，張麗環(huán).先天性副淚小點及副淚小管2例[J].國際眼科雜志，2012，12（11）：2243-2243.

[5]葛堅.眼科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：18.

[6]王婷婷，陶海，王朋，等.淚阜部先天性副淚小管合并慢性淚囊炎和淚道結石一例[J].中華眼科雜志，2012，35（4）：358-359.

R777.2+2

B

1002-4379（2017）01-0051-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.014

中國武警總醫(yī)院眼科眼眶病研究所淚器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com