藥學(xué)服務(wù)改善老年高血壓患者用藥依從性及療效的效果研究

周晨霞，戴 燁，陳 川，陶，殷秋憶

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

·藥房管理·

藥學(xué)服務(wù)改善老年高血壓患者用藥依從性及療效的效果研究

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

目的 研究以藥師為主體的藥學(xué)服務(wù)對(duì)改善老年高血壓患者用藥依從性及降壓藥物治療效果的影響。方法 定期給予老年高血壓患者用藥宣教和指導(dǎo)，與醫(yī)師共同討論優(yōu)化治療方案，給予個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。以患者的用藥依從性、對(duì)高血壓的認(rèn)知程度及血壓水平為指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果。結(jié)果 干預(yù)18個(gè)月后，患者用藥依從性顯著提高，血壓達(dá)標(biāo)率從64.15%提高至87.74%。結(jié)論 開(kāi)展多方位的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)改善老年高血壓患者的用藥依從性，保證高血壓藥物治療安全有效有顯著作用。

藥學(xué)服務(wù)；老年；高血壓；用藥依從性；療效

在PubMed中，Mesh詞表將“用藥依從性”定義為患者按照處方服藥的自愿合作程度，包括按時(shí)、按量、規(guī)律服藥，即患者遵守專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議的程度[1]。老年高血壓指年齡 65歲以上、坐位收縮壓不低于 140 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓不低于90 mmHg且持續(xù)3次以上(非同日)的高血壓患者[2]。目前，我國(guó)高血壓患者發(fā)病率高，而治療率和控制率低，用藥依從性不高是其重要原因[3]。用藥依從性差在老年高血壓患者中普遍存在，有研究顯示，某社區(qū)61～80歲的老年高血壓患者中有56.6%的人群血壓控制欠佳，其用藥依從率為29.9%[4]。多數(shù)患者存在“三高”（患病率高、致殘率高、死亡率高）、“三低”（知曉率低、服藥率低、控制率低）、“三不”（不規(guī)律用藥、不難受不用藥、不愛(ài)用藥）的特點(diǎn)[5]。本研究中對(duì)老年高血壓患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，并觀察對(duì)用藥依從性及血壓的改善效果，以此探討以藥師為主體的藥學(xué)服務(wù)模式在相關(guān)慢病治療中的作用[6]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前至少服用1種降壓藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及3個(gè)月內(nèi)新發(fā)生心、腦血管事件；受試者近5年內(nèi)患惡性腫瘤，但除外原位宮頸癌或得到充分治療的皮膚基底細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞癌；受試者有濫用藥物史；出于醫(yī)學(xué)上的需要患者使用其他可能影響血壓的藥物；受試者有不適宜參加此項(xiàng)試驗(yàn)的其他嚴(yán)重疾??；受試者不能遵守方案的要求用藥和隨訪。

病例選擇：選擇2014年7月至9月門(mén)診65歲以上原發(fā)性高血壓患者，在2014年10月至2016年3月進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)干預(yù)觀察。共納入119例患者，實(shí)際完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程共 106例，其中男 55例，女 51例；年齡65～88歲，平均（72.93±6.20）歲；患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)方法

1.2.1 工作方式

課題組建立專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其中包括1名心血管內(nèi)科醫(yī)師和1名心血管專(zhuān)業(yè)臨床藥師，其余人員負(fù)責(zé)日常干預(yù)工作開(kāi)展。課題開(kāi)始前，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行包括高血壓疾病基礎(chǔ)知識(shí)、指南、綜合治療措施、藥物治療特點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)和相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)策、心理學(xué)知識(shí)、溝通服務(wù)技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方式

采用面對(duì)面問(wèn)卷與訪談相結(jié)合的形式，對(duì)來(lái)院就診配藥的老年高血壓患者邀至藥物咨詢(xún)窗口，由本課題組成員解釋本研究相關(guān)內(nèi)容，并幫助填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，以免漏項(xiàng)及書(shū)寫(xiě)邏輯的差錯(cuò)。調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。問(wèn)卷內(nèi)容：1)一般項(xiàng)目。填寫(xiě)性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、費(fèi)用類(lèi)別、用藥情況（用藥品種、數(shù)量、每日用藥次數(shù)）等。2)Morisky問(wèn)卷[7]，用于評(píng)價(jià)用藥依從性，該問(wèn)卷被證明在我國(guó)高血壓患者的用藥依從性評(píng)價(jià)中也有良好的信度和效度[8]，問(wèn)題包括：您是否有忘記服藥的經(jīng)歷，您是否有時(shí)不注意服藥，當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥，當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥。4個(gè)問(wèn)題全部回答為否即為依從性佳，否則為不佳。3)造成用藥依從性不佳情況的原因（可勾選也可填寫(xiě)）。

血壓測(cè)量方法：選用電子血壓計(jì)，患者取坐位，測(cè)右臂血壓2～3次，取平均值。在藥學(xué)服務(wù)干預(yù)開(kāi)始前及干預(yù)后6，12，18個(gè)月分別記錄血壓控制情況。在干預(yù)開(kāi)始前和干預(yù)結(jié)束時(shí)分別統(tǒng)計(jì)1次用藥依從性問(wèn)題。

1.2.3 干預(yù)過(guò)程及措施

審核用藥方案：通過(guò)填寫(xiě)問(wèn)卷，了解患者的治療方案及服藥情況，主要對(duì)藥物的適用性、安全性進(jìn)行確認(rèn)，如有問(wèn)題及時(shí)協(xié)助干預(yù)對(duì)象，聯(lián)系醫(yī)師調(diào)整方案。

個(gè)體化用藥指導(dǎo)：患者需了解藥品的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、療效，強(qiáng)調(diào)最佳的服藥時(shí)間，并按時(shí)、按量服藥，指導(dǎo)患者正確用藥和調(diào)整用藥，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，需在第一時(shí)間調(diào)整用藥。采用上門(mén)與電話(huà)聯(lián)系相結(jié)合的隨訪形式，每2個(gè)月填寫(xiě)1次高血壓患者訪問(wèn)記錄表，記錄相關(guān)癥狀、血壓、是否有不良反應(yīng)及用藥情況。

藥物咨詢(xún)：設(shè)立咨詢(xún)熱線(xiàn)，提供相關(guān)高血壓藥物治療信息咨詢(xún)服務(wù)，構(gòu)建藥師與患者雙向溝通平臺(tái)，及時(shí)回答患者提出的用藥咨詢(xún)。

健康教育講座：定期舉辦針對(duì)抗高血壓的健康教育講座，講座可從5個(gè)方面介紹高血壓，包括高血壓治療藥物、非藥物的高血壓治療、血壓測(cè)量方法和高血壓患者自身生活保健、高血壓危險(xiǎn)因素和分型、高血壓病因及危害。定期開(kāi)展用藥咨詢(xún)、宣傳咨詢(xún)，免費(fèi)發(fā)放通俗易懂、文字簡(jiǎn)練的教育宣傳資料。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

用藥依從性采用Morisky問(wèn)卷的4個(gè)問(wèn)題作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，回答否得0分，回答是得1分，4個(gè)問(wèn)題總分為0分即為依從性佳，否則為不佳。按《中國(guó)高血壓防治指南》建議，將血壓低于150／90 mmHg作為老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)值，若能耐受，可將血壓進(jìn)一步降低至140／90 mmHg以下。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性

干預(yù)前后患者用藥依從性調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1，用藥依從性不佳項(xiàng)目評(píng)分變化情況見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者M(jìn)orisky問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（n＝106）

2.2 血壓控制水平

2.2.1 平均收縮壓下降情況

干預(yù)后患者平均收縮壓水平持續(xù)下降，干預(yù)結(jié)束后4個(gè)月平均收縮壓雖較干預(yù)18個(gè)月結(jié)束時(shí)略有回升，但與干預(yù)前比較仍有顯著性差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.2.2 血壓控制達(dá)標(biāo)情況

整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，患者血壓達(dá)標(biāo)率與干預(yù)前相比，均有顯著性差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前后患者平均收縮壓變化情況比較

表4 干預(yù)過(guò)程中患者血壓達(dá)標(biāo)情況[例（%），n＝106]

3 討論

3.1 用藥依從性改善情況

干預(yù)后，患者用藥依從率明顯提高，用藥依從性評(píng)分也顯著改善，主要表現(xiàn)在是否曾忘記服藥及是否在癥狀改善時(shí)曾自行停用藥物2個(gè)項(xiàng)目，減少的幅度尤為明顯，分別從38.68%和32.08%降至9.43%和10.38%。

老年高血壓患者普遍存在認(rèn)知能力、行為能力的下降現(xiàn)象，Li等[9]研究認(rèn)為，老年患者記憶力下降，自我保健意識(shí)相對(duì)較差，且年齡越大越難按時(shí)服藥。課題組通過(guò)為研究對(duì)象發(fā)放小藥盒的形式，幫助患者將每周用藥分格放置，使容易遺忘服藥的患者可及時(shí)了解是否已服用了今日的藥量，同時(shí)也避免了重復(fù)服用劑量過(guò)大造成血壓下降過(guò)低而產(chǎn)生危險(xiǎn)的可能[10]。缺點(diǎn)在于，有些藥品最小包裝為多片整瓶包裝，如將其從原包裝中取出，易受潮、遺失，且與其他藥片可能無(wú)法明確辨別，造成潛在安全用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類(lèi)藥品則不推薦小藥盒儲(chǔ)存。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的開(kāi)展，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，大多數(shù)研究中短信干預(yù)患者接受度良好，用藥依從性提高明顯[11]。如2013年，美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)發(fā)了一款手機(jī)軟件用于提高高血壓患者用藥依從性，并發(fā)現(xiàn)用藥依從性對(duì)高血壓治療結(jié)局有決定性影響[12]，與以往的生活事件關(guān)聯(lián)的記憶服藥方式相比優(yōu)勢(shì)明顯。在今后的干預(yù)手段可逐漸考慮運(yùn)用上述信息溝通方式來(lái)提高患者的用藥依從性。

影響服藥依從性的主觀因素主要包括，認(rèn)為無(wú)癥狀不需要服藥，或認(rèn)為服藥效果不明顯乃至對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)心，更有甚者誤信廣告、偏方，自行選用保健品、保健器械等作為替代藥物治療高血壓。此類(lèi)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)藥物治療重要性了解不夠。孫潔等[13]的研究證實(shí)，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展相關(guān)科普講座，通過(guò)建立新的社區(qū)服務(wù)模式，可改善相關(guān)患者的用藥依從性。本課題組成員通過(guò)健康講座與用藥宣教相結(jié)合的模式，從觀念上明確老年患者控制血壓的重要性，幫助他們樹(shù)立正確的健康觀念，提高其治療依從性。

3.2 血壓控制情況

本研究中以患者的收縮壓控制情況作為主要指標(biāo)，主要考慮參考《老年高血壓患者的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）》[14]，老年高血壓患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。對(duì)于血壓控制達(dá)標(biāo)的患者，如能耐受，可將血壓進(jìn)一步降低至140／90 mmHg，而伴有靶器官損害的患者，可降得更低。但不可過(guò)度降低血壓，否則會(huì)影響各重要臟器灌注，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例患者服藥后血壓降至104／70 mmHg，在課題組成員的建議下，患者重新就診并調(diào)整了降壓藥物方案。3.3 整體用藥情況

本研究中通過(guò)問(wèn)卷了解患者整體用藥情況，可幫助患者提高用藥依從性，保證藥物治療安全有效。研究中發(fā)現(xiàn)，患者用藥不合理情況較多，如同時(shí)服用纈沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪，同時(shí)服用復(fù)方阿米洛利和復(fù)方利血平氨苯蝶啶，合并痛風(fēng)患者應(yīng)用含有氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，藥師了解情況之后及時(shí)建議患者至醫(yī)師處重新調(diào)整藥物治療方案，隨訪顯示血壓控制良好。盡管研究顯示，高血壓藥物中復(fù)方制劑用藥依從性較單成分藥物合用更好[15]。但上述案例提示，在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，仍應(yīng)特別關(guān)注復(fù)方制劑的應(yīng)用合理性，避免相關(guān)用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的增加，保證藥物治療的有效性。這就要求藥學(xué)工作人員對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)、細(xì)致的溝通，在進(jìn)行用藥交代與用藥教育時(shí)尤其要注意盡可能完整地了解患者的用藥結(jié)構(gòu)，從而作出正確的指導(dǎo)。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管用藥依從性在高血壓控制維持中起到了舉足輕重的作用，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者用藥依從性不佳者仍占較大比例。自新型的“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式建立以來(lái)，藥師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)得以日益發(fā)揮。對(duì)于此類(lèi)年齡偏大，合并癥多，需要長(zhǎng)期用藥及監(jiān)測(cè)但缺乏有效的用藥指導(dǎo)，對(duì)疾病與用藥認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，對(duì)藥品不良反應(yīng)擔(dān)憂(yōu)的患者群，以藥師為主體的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)在改善其用藥依從性，提高藥物治療效果方面可發(fā)揮重要作用[16]。

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Effects of Pharmaceutical Service in M edication Compliance of Elderly Hypertension Patients

Zhou Chenxia，Dai Ye，Chen Chuan，Tao Yun，Yin Qiuyi
（Changshu No.2 People′s Hospital，Changshu，Jiangsu，China 215500）

Objective To study the effect of pharmaceutical service based on pharmacists on improving drug compliance and antihypertensive drug therapy in elderly hypertensive patients.M ethods Education about the knowledge of hypertension and rational medical treatment was provided regularly to the elderly hypertensive patients，and also the individual pharmacy intervention was provided.The effects were compared in the medication compliance score and the levels of their blood pressure.Results At the end of 18 months intervention course，the medication compliance was improved significantly.The qualified rates of blood pressure increased from 64.15% to 87.74%.Conclusion Carrying out multi-directional pharmaceutical service has a significant effect on improving the compliance of medication in elderly hypertensive patients，which can ensure the safe and effective treatment of hypertension.

pharmaceutical service；elderly；hypertension；drug compliance；efficacy

R952

A

1006-4931(2017)06-0088-04

2016-11-23；

2016-12-21)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.027

周晨霞（1975-），女，江蘇常熟人，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）973982472＠qq.com。