劉素華 張捷洪 王玉龍

腦損傷吞咽障礙患者間歇性經(jīng)口或鼻胃管營養(yǎng)的效果

劉素華 張捷洪 王玉龍

目的:探討間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管患者的護理效果。方法：選擇2011年1月～2015年6月我院收治的50例腦損傷吞咽功能障礙患者隨機等分為留置胃管組和間歇插管組，比較兩組患者療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組鼻飼管營養(yǎng)3個月后療效比較，留置胃管組療效好于間歇插管組，并發(fā)癥發(fā)生情況，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管的方法是有效的，拔除留置胃管的時間明顯縮短，出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯減少。

吞咽障礙；間歇性經(jīng)口或鼻胃管；長期留置胃管

臨床上傳統(tǒng)的長期留置鼻胃營養(yǎng)管可以引起很多并發(fā)癥。間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管是患者進食補充全身營養(yǎng)或部分需要的代償手段，也是一種為填補部分有特殊需要患者經(jīng)口進食的方法[1]。我科對吞咽障礙患者通過長期留置胃營養(yǎng)管與間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管進行比較，探討對患者拔管及其他并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2015年6月我院收治的50例腦損傷吞咽障礙患者作為研究對象，男42例，女8例。腦外傷11例，腦卒中39例。年齡22～68歲，平均42.5歲。生命體征平穩(wěn)，配合較好，無意識障礙。采用才藤氏腦卒中吞咽障礙7級評分法分級，50例均為中度(3級、4級)吞咽功能障礙患者[2]。將患者隨機等分為留置胃管組和間歇插管組，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由專業(yè)人員向患者及其家屬進行治療方案的詳細認真地培訓以爭取她們能最大限度配合，所有治療均要求周圍環(huán)境安靜無干擾，患者能夠集中注意力，配合我們的指令，愿意采納置管方法，清潔好口腔，必要時采用吸痰器排痰；主要保持坐位，若有需保持臥位者，可使患者取右側(cè)臥位并將床頭角度抬高20°～30°為宜。每次進食完畢，保持原來的體位30 min或以上。

1.2.1 留置胃管組 該組患者要求鼻胃管全天保持放置于患者胃內(nèi)。根據(jù)胃管性質(zhì)更換胃管，更換時從晚間喂完最后1次食物或水等半小時后拔出，第2天晨起進食前從另一側(cè)鼻孔插入。插管時患者取坐位或抬高床頭右側(cè)位，用棉簽清潔鼻腔，并對胃管前部插入所需長度進行潤滑，然后在單手持紗布把持住胃管的同時，另一只手用鑷子夾住或帶上手套托住胃管，囑患者稍作深呼吸，輕輕將胃管插入患者鼻咽部15 cm左右時，使患者行吞咽運動時迅速隨之推進胃管(一般插入50～70 cm即可)。隨后判斷胃管是否在胃內(nèi)，最后根據(jù)患者運動和需要固定胃管的長度和方位。

1.2.2 間歇插管組 是指間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管組，是胃管經(jīng)口腔或鼻腔間歇置入胃內(nèi)，即每餐進餐前插入，進餐后拔出；或晨起進餐前插入，晚間進餐后拔出。胃管使用期限根據(jù)胃管導管情況及使用頻率更換。每次胃管使用完畢，拔出后用自來水沖洗導管內(nèi)的食物殘渣，注意前端側(cè)孔清洗干凈，保證整條導管通暢，然后浸泡于備有熱開水的加蓋盆內(nèi)，注意胃管管腔內(nèi)浸泡滿熱開水，半小時后取出晾干，或插管使用前取出。插管時患者取坐位或抬高床頭右側(cè)位，用棉簽清潔鼻腔或口腔分泌物，并對胃管前部插入所需長度進行潤滑，然后在單手持紗布把持住胃管的同時，另一只手用鑷子夾住或帶上手套托住胃管，囑患者稍作深呼吸，然后張口輕輕將胃管插入患者鼻咽部15 cm左右時，使患者行吞咽運動迅速隨之推進胃管；如插入困難，囑患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，再將胃管從口腔或鼻腔的偏癱側(cè)順著往下向前插入，到達咽部后再配合患者的吞咽動作插入所需長度。一般插入深度為50～70 cm，即耳垂經(jīng)鼻尖到胸骨劍突下或從前發(fā)際到胸骨劍突下約5～10 cm，保證胃管前端的側(cè)孔也在胃內(nèi)，隨后判斷胃管是否在胃內(nèi)。

1.3 療效判定 對所有患者進行3個月的臨床觀察，再進行標準評測。由中度改善到輕度者為有效；由中度改善到脫管者為顯效；癥狀無變化甚至有所惡化者為無效。并發(fā)癥情況 根據(jù)對患者臨床癥狀的觀察情況記錄患者的主要并發(fā)癥包括胃食管反流、胃出血、呃逆和吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較(表1)

表1 兩組患者療效情況比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：留置胃管組并發(fā)癥發(fā)生12例，包括胃食管反流6例，呃逆2例，胃出血1例，吸入性肺炎3例；間歇插管組并發(fā)癥發(fā)生3例，包括胃出血1例，胃食管反流1例，吸入性肺炎1例

3 討 論

在所有對象的臨床觀察中，鼻胃管長期留置在患者體內(nèi)會使得患者的軟腭向上部抬升，從而導致患者的鼻咽和賁門括約肌保持開放狀態(tài)，吞咽功能訓練和攝食訓練時都會影響吞咽動作和食管運動等，這些都影響了口腔期吞咽功能的康復；同時留置鼻胃營養(yǎng)管使咽及食管內(nèi)分泌物增多，進食后食物易從胃食管反流，反流物及咽、食管分泌物誤吸容易導致呃逆、吸入性肺炎反復發(fā)生。由于胃酸長期浸泡侵蝕留置體內(nèi)的鼻飼管，導致其材質(zhì)易硬化，且鼻飼管前端還會隨著胃的蠕動和體位的變化而摩擦胃黏膜易導致?lián)p傷甚至出血[3]。而間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管，進食后或晚間不留置胃管，保持了食管上下括約肌在進食結(jié)束后或夜間處于關(guān)閉狀態(tài)，減少患者咽部所含胃食管反流物及分泌物的滯留，降低呃逆、吸入性肺炎等的發(fā)生。間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管需要進食時再經(jīng)口腔或鼻腔插管，反復插管可刺激和誘發(fā)吞咽功能動作的啟動，這有利于吞咽功能的康復，也有利于提高患者一次性插管的成功，更為脫管患者過度到拔管做好充足的準備。而且大部分吞咽障礙患者的咽反射減退，在口腔或鼻腔插管過程中并不感覺十分不適或痛苦，避免了鼻飼管長期留置在鼻咽腔及食道中的不利因素，嚴重影響患者的形象及自尊，以及回歸家庭或社區(qū)的人際交往。間歇性經(jīng)口腔或鼻腔插管留置的時間40～60 min，也明顯降低了患者日常生活的不便與胃黏膜的損害[3-4]。結(jié)果顯示，間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管對腦損傷性吞咽功能障礙患者是有效的，對患者回歸家庭或社區(qū)也是可行的。

[1] 方定華，陳曉梅，李 漪，等.腦血管病臨床與康復[M].上海：上海科學技術(shù)文獻出版社，2008：111.

[2] 成 凱.長期留置胃管患者鼻咽部損傷的篩查與防護[J]. 護理研究, 2015，29(21):2678-2679.

[3] 殷海云.間歇口胃管在腦卒中吞咽障礙患者中的運用分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 33(18):163-164.

[4] 李和平, 焦 冰, 王留根,等.間歇經(jīng)口管飼胃腸營養(yǎng)法對帕金森病所致吞咽障礙患者的臨床觀察[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(6):333-335.

(本文編輯 劉學英)

518121 深圳市 廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復科

劉素華:女，大專，主管護師

王玉龍

2016-10-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.067