宋亞伶
【摘要】2017年1月25日,國家衛(wèi)生計生委副主任表示,2107年全國醫(yī)院醫(yī)療費用將控制在10%以下,多年來,我國人均醫(yī)療費用都保持著強勁的增長勢頭,1991年到2013年十幾年的時間里,人均醫(yī)療費用的年平均增長率在我國達到17%以上,有關部門預計,到2020年其增長率仍將保持在12%-18%之內(nèi),該增長速度甚至超過了GDP的增長速度。醫(yī)療費用的增長有一部分屬于自然增長,是因為人口老齡化和人們生活水平提高等原因引發(fā)的,而還有極大一部分是由于醫(yī)患雙方的道德風險產(chǎn)生的,本文主要討論社會醫(yī)療保險當中醫(yī)患雙方的道德風險,并為應對該問題提出合理可行的解決方案。
【關鍵詞】社會醫(yī)療保險 醫(yī)患雙方 道德風險
一、我國社會醫(yī)療保險的概況
截止2016年7月我國已經(jīng)有6.95億人參加了社會醫(yī)療保險,醫(yī)療保險基金同比增長14%。參保人員大部分是年滿十八歲到退休前的公民,我國已經(jīng)基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。我國的社會醫(yī)療保險是一種保基礎的保險,分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。我國當前確立的是城鄉(xiāng)雙規(guī)制模式,在該模式中,一共包括三個主體,分別是醫(yī)療服務機構、保險機構、保險需求方。
二、道德風險
“道德風險”是保險中及其常見的名詞,它是指投保人在得到保險保障之后改變?nèi)粘P袨榈囊环N傾向,是由醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險需求方的一種投機行為。在在2017年的審計署公布的公告顯示,2016年的專項審計中,有421例存在違法違紀的近16億的醫(yī)療保險資金,180多個醫(yī)患合謀騙保案例,涉及900多家定點醫(yī)療機構,騙取的保險基金將近達2億元。
三、醫(yī)療保險中醫(yī)患雙方的道德風險問題
(一)投保人的道德風險
社會醫(yī)療保險屬于第三方支付,在此制度下投保人的道德風險主要有以下幾點;第一,由于人們的道德缺失和自私的本性,在沒有社會醫(yī)療保險之前,大多數(shù)的人都是“大病小治,小病不治”,參保以后總想著“我治病國家買單,不治白不治”,并且出于攀比心理患者出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”很多一般的病卻盲目追求療效好、副作用小的高端藥物的行為。第二,許多參保者為了追求一丁點的醫(yī)保費而將醫(yī)保卡借給其他非參保人員,冒名就醫(yī)從而出現(xiàn)了“一人參保,全家獲利”的問題。
(二)醫(yī)療服務機構的道德風險
我國終端藥品銷售從2005年的3131億元,到2015年已經(jīng)上升至13829億元。發(fā)達國家藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%,發(fā)展中國家為14%—40%不等,而在我國卻高達52%,其中很大一部分原因是由于醫(yī)療服務機構的道德風險產(chǎn)生的。醫(yī)生作為患者和保險機構的雙重委托人,具有極大的權利,因此醫(yī)療服務機構是最主要的發(fā)生道德風險的一方。它發(fā)生道德的風險的方式主要有以下幾種:一、過度檢查,醫(yī)生為了追求治療效果減少醫(yī)療事故的發(fā)生,為患者做各種實際上根本沒有必要的檢查;過度用藥,我國的以藥養(yǎng)醫(yī)制度,即藥品加價15%后向群眾提供,賣出藥的多少與醫(yī)生的收入有直接關聯(lián),導致許多醫(yī)生為了獲取更高的利潤,給患者開出大量的加價藥。過度收費,醫(yī)藥行業(yè)藥物價格不透明,產(chǎn)生醫(yī)院過度收費問題。
(三)醫(yī)患共同合作產(chǎn)生的道德風險
我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療制度使得醫(yī)患雙方利益一致,這使得醫(yī)患雙方共同騙保的成功率加大。醫(yī)患雙方共同產(chǎn)生的道德風險包括:第一,自費藥當醫(yī)保藥進行報銷,醫(yī)院為了留住客戶,當顧客提出該要求時也不會拒絕,從而達到患者可少交錢,醫(yī)生收入也增加的目的。第二,住假院,由于很多報銷都需要住院,而且一旦住院社會醫(yī)療保險可以報銷一大部分費用,很多患者便和醫(yī)院勾結,住假院從而騙得保費。第三,醫(yī)生通過給患者開大處方、人情方獲得巨大利益,醫(yī)院和患者相互配合躲過行政部門的監(jiān)管。四、控制措施
(一)改革醫(yī)院的監(jiān)管部門,強化監(jiān)管,加大懲罰力度
我國目前的醫(yī)院的監(jiān)管部門是行政機關如國家衛(wèi)生部監(jiān)管,但是該機構和需要“第三方支付”的保險機構并沒有關系,將醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃分出來,使得國有醫(yī)院獨立于行政部門之外,解除行政部門和國有醫(yī)院的親戚關系問題,可以保證行政部門充分發(fā)揮監(jiān)管的權利。另外,衛(wèi)生局和社保局本應是互補的兩個機構,但是在我國卻各行其職,應該將這兩個機構聯(lián)系起來,強化監(jiān)管,并加大懲罰力度達到1+1>2的效果。
(二)改革醫(yī)療保險基金的給付方式
改變醫(yī)患雙方的道德風險的根本是改革醫(yī)保基金的給付方式,我國傳統(tǒng)按服務項目支付方式,醫(yī)患雙方利益一致,醫(yī)院更愿意提供過度服務,并容易產(chǎn)生“醫(yī)患合謀”。為防止這一問題,應該減少這一支付方式,實施按照病種付費或預付制(在提供服務之前就預先規(guī)定某項服務只能報銷多少錢),就比如,如果患者患的是感冒,保險公司只能報銷一點點錢,患者想要過度消費,醫(yī)療機構出于自身的利益出發(fā)也不會造假,醫(yī)患關系對立,從而規(guī)避道德風險發(fā)生。
(三)切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式,引入競爭機制
傳統(tǒng)模式中存在弊端,“以藥養(yǎng)醫(yī)”使得醫(yī)生為更多利益而過度開藥,立法部門應該改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式,建立醫(yī)生獎金制度,從治愈率、滿意率、平均一人醫(yī)藥費開支等多方進行考察并進行獎勵。另外,建立競爭機制,包括醫(yī)院競爭和醫(yī)生個人競爭,從服務等方面進行競爭,選擇競爭能力強的醫(yī)院才與其建立定點合作,醫(yī)生好的才能繼續(xù)為醫(yī),出現(xiàn)違法犯紀情況的直接吊銷行醫(yī)資格證。
(四)加大對審計人員的醫(yī)藥專業(yè)知識的要求,提高醫(yī)務人員職業(yè)道德
由于醫(yī)藥的鑒定需要很強的專業(yè)知識能力,如果沒有這種能力,醫(yī)院拿出一堆毫無聯(lián)系的發(fā)票,審計人員也將無法識別,只能任由騙保事件發(fā)生。因此監(jiān)管部門可以多聘用醫(yī)藥專業(yè)的工作人員,提高工作人員識別報銷發(fā)票真假的能力。另外提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德,醫(yī)生應將患者的利益置于首位,保險機構可以向其傳輸正能量思想,讓他們明白醫(yī)生職業(yè)的高尚性。
參考文獻:
[1]孫琳霞.博弈視角下的過度醫(yī)療研究[J].2014.
[2]肖雪.規(guī)避我國社會醫(yī)療保險道德風險的對策研究[J].2016.
[3]靳敬敬.社會醫(yī)療保險領域的道德風險及規(guī)避[J].2016.
[4]楊媚.社會醫(yī)療保險中道德風險及防范思考[J].2013.
[5]張清輝.社會醫(yī)療保險中的道德風險及其規(guī)避[J].2014.
[6]路璐.我國社會醫(yī)療保險道德風險誘因及防控分析[J].2015.
[7]母玉清.我國醫(yī)療保險制度發(fā)展的歷程、現(xiàn)狀及趨勢[J].2016.