齊連芬，劉忻，方業(yè)明，李川潔，劉曉潔

· 論著 ·

心率減速力評(píng)估2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能的價(jià)值

齊連芬1，劉忻1，方業(yè)明1，李川潔1，劉曉潔1

目的 探討心率減速力（DC）在評(píng)估2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能方面的應(yīng)用價(jià)值。方法連續(xù)納入2014年1月～2015年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者139例，同期進(jìn)行體檢的正常人群101例作為對(duì)照組，均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，離線計(jì)算DC、心率變異性（HRV）時(shí)域指標(biāo)（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50），并進(jìn)行比較分析。結(jié)果 糖尿病組的DC及HRV各時(shí)域指標(biāo)均低于正常人群對(duì)照組（P＜0.01）；糖尿病組的DC值在猝死高危值（DC≤2.5 ms）、猝死中危值（2.5 ms＜DC≤4.5 ms）的占有率明顯高于正常人群對(duì)照組（P＜0.01）；糖尿病組的SDNN值在顯著降低（SDNN≤50 ms）、中度降低（50 ms＜SDNN＜100 ms）的占有率明顯高于正常人群對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 2型糖尿病患者存在明顯的自主神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)張力減低，DC值可作為2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

糖尿??；自主神經(jīng)；心率減速力；心率變異性；猝死

心血管自主神經(jīng)病變是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高但臨床表現(xiàn)十分隱匿，并可出現(xiàn)無癥狀性心肌缺血，甚至無痛性心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂及心源性猝死，會(huì)對(duì)患者造成較大危害。評(píng)估糖尿病患者的心血管自主神經(jīng)功能，可提前預(yù)估心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別易并發(fā)心血管惡性事件的高危人群，臨床上早期干預(yù)，及時(shí)診治，減少及避免心血管惡性事件的發(fā)生。糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)糖尿病的治療及預(yù)防并發(fā)癥有著重要的意義。既往臨床上采用記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），對(duì)其心率進(jìn)行時(shí)域分析，通過心率變異性（HRV）來檢測(cè)自主神經(jīng)功能。近年來，隨著心率減速力概念的提出，這一自主神經(jīng)功能的檢測(cè)新技術(shù)在臨床應(yīng)用研究廣泛展開，本研究擬通過對(duì)2型糖尿病患者心率減速力（DC）的檢測(cè)，對(duì)其心血管自主神經(jīng)功能進(jìn)行初步的評(píng)估，結(jié)合HRV的檢測(cè)結(jié)果，探討DC在糖尿病患者自主神經(jīng)病變方面的應(yīng)用價(jià)值，為早期識(shí)別糖尿病患者心血管自主神經(jīng)病變提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2014年1月～2015年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院住院的2型糖尿病患者139例作為A組，其中男性70例、女性69例，年齡31～81歲，平均年齡（56.23±1.04）歲，同期進(jìn)行體檢的正常人群101例作為B組，其中男性50例、女性51例，年齡30～77歲，平均年齡（54.10 ±1.40）歲。糖尿病患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年ADA糖尿病診療指南確診為2型糖尿病[1]，排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓、各種原因所致心力衰竭、急性心肌梗死、心房顫動(dòng)、急性腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)與低下、貧血等。所有受檢患者于檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有入組患者均采用北京世紀(jì)今科十二導(dǎo)同步全信息動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，于檢測(cè)當(dāng)日8～9時(shí)至次日8～9時(shí)佩帶Holter，記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）。檢查前1 d及當(dāng)天禁飲濃茶、咖啡、酒等一切可能影響心臟自主神經(jīng)功能的食物及藥物，按時(shí)規(guī)律作息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，保證充分睡眠。

1.2.1 心率減速力的測(cè)量方法 根據(jù)所記錄的動(dòng)態(tài)

心電圖，離線應(yīng)用DC技術(shù)的軟件對(duì)所記錄的24 h心動(dòng)周期進(jìn)行心率減速或加速周期的確定，心率段長短值的確定，各心率段的位相整序，對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均（PRSA）等一系列數(shù)據(jù)處理分析，最終計(jì)算出心率減速力的具體數(shù)值。目前，國際上尚沒有明確的DC正常值的參考范圍。依據(jù)Bauer等[2]所報(bào)道的DC檢測(cè)技術(shù)的臨床研究將DC值分為三個(gè)等級(jí)：猝死低危值：DC＞4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)；猝死中危值：2.5 ms＜DC≤4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，屬于猝死中危人群；猝死高危值：DC≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)張力過低，對(duì)心率減速的能力顯著下降，對(duì)心臟的保護(hù)作用顯著下降，屬于猝死高危人群。

1.2.2 HRV的分析方法 根據(jù)所記錄的動(dòng)態(tài)心電圖，離線應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行24 hHRV 時(shí)域指標(biāo)的分析與測(cè)定。時(shí)域指標(biāo)包括：SDNN（24 h內(nèi)竇性RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差），SDANN（24 h內(nèi)每5 min時(shí)段竇性RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差），RMSSD（24 h內(nèi)相鄰RR間期差值的平方根），PNN50（兩個(gè)相鄰RR間期互差＞50 ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比）。

SDNN正常值的參考范圍：依據(jù)歐美HRV專家委員會(huì)于1996年提供的標(biāo)準(zhǔn)，SDNN正常值的參考范圍為141±39（ms），小于100 ms為中度降低，小于50 ms為顯著降低，分別計(jì)算兩組患者SDNN在不同降低程度的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組病人DC、HRV 時(shí)域指標(biāo)比較 兩組患者DC、HRV 時(shí)域指標(biāo)比較，糖尿病組（A組）DC值、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50各值明顯減低，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.01），見表2。2.3 兩組病人DC值在不同等級(jí)中占有率比較 糖尿?。ˋ組）DC值在猝死高危值、猝死中危值的占有率顯著高于正常組（B組），統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.01），見表3。

2.4 兩組病人HRV參數(shù)中SDDN值在不同降低程度中占有率比較 糖尿?。ˋ組）SDNN值在顯著降低、中度降低的占有率明顯高于正常組（B組），統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.01），見表4。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

男性（n，%） 70 （50.4） 50（49.5） ＞0.05年齡（歲） 56.23±1.04 54.10±1.40 ＞0.05收縮壓（mmHg） 125.47±13.81 120.53±10.73 ＞0.05舒張壓（mmHg） 82.51±9.47 78.37±11.52 ＞0.05體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 22.54±3.31 21.36±3.64 ＞0.05

表2 兩組患者DC、HRV參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者DC、HRV參數(shù)比較（±s）

注：DC：心率減速力；SDNN：24 h內(nèi)竇性RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：24 h內(nèi)每5 min時(shí)段竇性RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；RMSSD：24 h內(nèi)相鄰RR間期差值的平方根；PNN50：兩個(gè)相鄰RR間期互差＞50 ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比；與對(duì)照組B組比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) DC（ms） SDNN（ms） SDANN（ms） RMSSD（ms） PNN50（%）A組 139 5.38±0.20a108.18±2.34a17.46±0.69a23.59±0.86a2.70±0.44aB組 101 8.73±0.62 135.56±3.41 29.57±2.63 35.76±2.38 4.39±0.70b

表3 兩組病人DC值在不同等級(jí)中占有率比較（n，%）

3 討論

DC的概念是2006年由德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出的，國內(nèi)知名心血管疾病專家郭繼鴻于2009年將其引入國內(nèi)，對(duì)它的檢測(cè)是臨床上用于評(píng)估自主神經(jīng)張力的一項(xiàng)新技術(shù)。HRV是以往常用的評(píng)估自主神經(jīng)張力的方法之一，通常采用時(shí)域分析方法，概括性的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率總的調(diào)控作用[3]，其中時(shí)域指標(biāo)SDNN值反映的是自主神經(jīng)功能的整體變化，RMSS值反映的是迷走神經(jīng)張力的變化[4]。與以往自主神經(jīng)功能的檢測(cè)方法相比，DC值可在生理?xiàng)l件下檢測(cè)得到，不受外界多種因素的影響，如晝夜節(jié)律、體溫、日?；顒?dòng)及早搏等等，具有能夠單獨(dú)、定量檢測(cè)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的優(yōu)勢(shì)，且更具有特異性及敏感性[5]。近些年圍繞這項(xiàng)新技術(shù)國內(nèi)外開展了相關(guān)的臨床研究，在各類心臟疾病中，如冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、室性心律失常等，各類與自主神經(jīng)功能相關(guān)的疾病中，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，都對(duì)患者的DC值進(jìn)行了測(cè)定，并與同期觀察的HRV進(jìn)行比較分析，均對(duì)DC檢測(cè)自主神經(jīng)張力的能力加以肯定，DC被認(rèn)為是心臟性猝死高?；颊呖煽康念A(yù)測(cè)方法[6]。

表4 兩組患者SDNN值在不同降低程度中占有率比較（n，%）

自主神經(jīng)對(duì)心臟有一定調(diào)節(jié)作用，包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，二者共同參與心臟的支配調(diào)節(jié)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)或張力增高時(shí)心率變快，心率加速力（AC）增強(qiáng)，而當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)或張力增高時(shí)心率減慢，心率減速力（DC）增強(qiáng)。二者相互拮抗，但其中以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用更為主要。迷走神經(jīng)張力增高時(shí)可降低心肌的電不穩(wěn)定性，提高致顫閾值，對(duì)心臟產(chǎn)生保護(hù)作用[7]，故猝死主要是迷走神經(jīng)保護(hù)心臟的作用下降的結(jié)果。通過對(duì)24 h心率進(jìn)行趨向性分析，得出心率減速力的數(shù)值，就能了解自主神經(jīng)因素對(duì)心臟的影響。當(dāng)心率減速力降低時(shí)，提示迷走神經(jīng)的興奮性或張力降低，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，此時(shí)對(duì)心臟的保護(hù)作用下降，增加患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)；相反，心率減速力正常時(shí)，提示迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)性較強(qiáng)，患者有較低的猝死風(fēng)險(xiǎn)。2006年，由Bauer和Schmidt報(bào)告的一組大樣本循證醫(yī)學(xué)的隊(duì)列研究結(jié)果，充分說明較低的DC值是心肌梗死患者猝死與全因死亡的較強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，且較低的DC值對(duì)心肌梗死患者猝死及全因死亡的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其他指標(biāo)[2]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組的DC、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50各值均明顯低于正常人群對(duì)照組，提示糖尿病患者存在明顯的自主神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)張力明顯的減低，且DC表現(xiàn)出與HRV高度的一致性。2型糖尿病患者存在多種并發(fā)癥，其中神經(jīng)病變是最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及自主神經(jīng)。研究表明，在糖尿病前期患者已存在心臟自主神經(jīng)功能障礙[8]，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前多元論的發(fā)病觀點(diǎn)被大家所共識(shí)，其中高血糖在眾多發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用，高糖狀態(tài)及其后發(fā)生的一系列代謝紊亂直接或間接引起神經(jīng)病變，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡；還有像氧化應(yīng)激、微血管病變所致的神經(jīng)缺血、缺氧以及神經(jīng)生長因子合成的減少等綜合因素共同造成神經(jīng)的損傷。同樣糖尿病患者各種原因發(fā)生的低血糖也可以引起神經(jīng)的損害，當(dāng)自主神經(jīng)受累后，增加了無感知低血糖及重度低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9,10]，導(dǎo)致低血糖反復(fù)發(fā)生且不易被察覺而及時(shí)糾正，進(jìn)一步加重神經(jīng)病變的病情[11]。

本研究中糖尿病組的DC值處于猝死中、高危水平者及SDNN值處于中度降低、顯著降低水平者所占比率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群組，提示部分糖尿病患者由于自主神經(jīng)受累后，心臟缺少了迷走神經(jīng)的保護(hù)，導(dǎo)致猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)糖尿病組中DC值處于猝死高危水平的患者數(shù)量（12例）要顯著多于組中SDNN值處于顯著降低水平的患者數(shù)量（2例），提示DC值在監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)功能方面可能更具有敏感性，更有助于預(yù)警高危的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，檢測(cè)糖尿病患者的DC值及HRV值，均能較好的評(píng)估其自主神經(jīng)功能，本研究結(jié)果與以往研究報(bào)道一致[12-14]。檢測(cè)DC值還能篩選出糖尿病患者中自主神經(jīng)功能受損嚴(yán)重的人群，發(fā)現(xiàn)猝死高危人群，有助于臨床早期預(yù)防、早期治療，減少或避免自主神經(jīng)病變帶來的嚴(yán)重后果，該檢測(cè)技術(shù)的推廣將對(duì)糖尿病患者心臟性猝死的防治帶來深遠(yuǎn)的影響。

在近期與糖尿病患者自主神經(jīng)病變相關(guān)的研究中，國內(nèi)報(bào)道主要研究以DC的方式來評(píng)估其自主神經(jīng)功能，而國外報(bào)道中通過聯(lián)合竇性心率震蕩（HRT）和DC，研究以嚴(yán)重的自主神經(jīng)衰竭（SAF）的方式來評(píng)估自主神經(jīng)病變，即當(dāng)竇性心率震蕩初始值（HR-TO）≥0%、竇性心率震蕩斜率值（HR-TS）≤2.5 ms/RR時(shí)HRT為異常；當(dāng)DC≤4.5 ms為異常；若HRT和DC均異常時(shí)，則為SAF。通過DC表現(xiàn)的自主神經(jīng)緊張性活動(dòng)和通過平均HRT表現(xiàn)的自主神經(jīng)反射活動(dòng)，捕獲糖尿病患者中全部異常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)[15]。近期研究中發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的心肌梗死患者5年的死亡率高達(dá)64%，在預(yù)測(cè)長期死亡率方面，SAF優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)HRV指標(biāo)[16]。聯(lián)合HRT和DC作為評(píng)估自主神經(jīng)功能是否更為全面，更有助于評(píng)估預(yù)后，待進(jìn)一步探討比較。

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本文編輯：劉暢，田國祥

Value of deceleration capacity of heart rate in reviewing automatic nervous function in patients with type2 diabetes mellitus

QI Lian-fen*, LIU Xin, FANG Ye-ming, LI Chuan-jie, LIU Xiao-jie.*Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China.

FANG Ye-ming,, E-mail: ymstar188@sina.com

Objective To discuss the application value of deceleration capacity of heart rate (DC) in reviewing automatic nerve function in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods The patients with T2DM (n=139, T2DM group) were chosen from the Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences from Jan. 2014 to Dec. 2015, and at the same time normal persons with physical examinations (n=101) were chosen into control group. All groups were given 24-h ambulatory electrocardiograph monitoring (Holter) for out-line calculation, comparison and analysis of time-domain indexes of DC and heart rate variability (HRV) including SDNN, SDANN, RMSSD and PNN50. Results All time-domain indexes of DC and HRV were lower in T2DM group than those in control group (P＜0.01). The occupancy of high risk of sudden death (DC≤2.5 ms) and medium risk of sudden death (2.5 ms＜DC≤4.5 ms) were significantly higher in DC values in T2DM group than those in control group (P＜0.01). The occupancy of SDNN significant decrease (SDNN≤50 ms) and SDNN medium decrease (50 ms＜SDNN＜100 ms) were significantly higher in T2DM group than those in control group (P＜0.01). Conclusion The patients with T2DM have significant impairment of automatic nerve and decrease of vagus tension. DC value can be taken as a predictive index for reviewing automatic nerve function in patients with T2DM.

Diabetes mellitus; Automatic nerve; Deceleration capacity of heart rate; Heart rate variability; Sudden death

R587.1

A

1674-4055(2017)03-0356-04

1100053 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

方業(yè)明,E-mail:ymstar188@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.29