徐臘生，韓紅彥，任勇，楊黎明

· 論著 ·

比較老年冠心病患者行擇期PCI與急診PCI的有效性及安全性

徐臘生1，韓紅彥2，任勇1，楊黎明1

目的 比較老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊咝袚衿诮?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）與急診PCI的有效性與安全性。方法 選取江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院于2012年5月～2016年5月收治行PCI的冠心病患者160例，其中男性95例，女性65例，年齡60～89歲。105例在發(fā)病后1周內(nèi)行PCI，納入擇期組；55例在發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI，納入急診組。術(shù)后評(píng)價(jià)兩組PCI的療效。記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及住院期間的主要心腦血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 擇期組與急診組患者在靶血管支數(shù)、PCI效果、靶病變數(shù)、病變長(zhǎng)度、術(shù)前血管直徑、置入支架數(shù)、術(shù)后管腔狹窄率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。擇期組的血栓病變檢出率明顯低于急診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急診組術(shù)后出血比例顯著高于擇期組，14.55% vs. 3.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，急診組心源性死亡發(fā)生率顯著高于擇期組，7.27% vs. 1.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年冠心病患者行急診PCI和擇期PCI的療效確切，但急診PCI的并發(fā)癥及心腦血管不良事件發(fā)生率更高，故老年冠心病患者更適宜行擇期PCI。

PCI術(shù)；冠心?。粨衿?；急診；安全性

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床較為常見(jiàn)的一種心臟疾病，而老年人是冠心病的主要患病人群，隨著全球老齡化進(jìn)程，老年冠心病患者數(shù)量也在逐年增加。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為冠心病的治療提供新思路，但其是否適用于老年特別是高齡冠心病患者，相關(guān)研究較少[1]。發(fā)生心肌梗死的冠心病患者臨床主張行急診PCI，盡快開(kāi)通罪犯血管，挽救瀕死心肌細(xì)胞。但有研究顯示老年冠心病患者行急診PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究旨在比較老年冠心病患者行擇期PCI與急診PCI的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選取江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院于2012年5月～2016年5月收治行PCI的冠心病患者160例，其中男性95例，女性65例，年齡60～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的診斷，有典型缺血性胸痛，且運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等相關(guān)檢查陽(yáng)性；年齡≥60歲；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、肝腎功能損傷、甲狀腺功能異常、凝血功能異常、心功能不全、中重度貧血；近1年內(nèi)有腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血；術(shù)前半年接受過(guò)心肺復(fù)蘇；近1年內(nèi)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋、支架置入、永久性起搏器安裝、球囊擴(kuò)張等心臟手術(shù)。其中105例行擇期PCI，納入擇期組；55例行急診PCI即在發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI，納入急診組。擇期組男性65例，女性40例，年齡61～89（69.5±10.3）歲，其中55例年齡≥75歲，50例＜75歲，穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛46例，急性非ST段抬高型心肌梗死28例，ST段抬高型心肌梗死11例，左室射血分?jǐn)?shù)為（60.5 ±0.8）%，NYHA Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)49例。急診組男性30例，女性25例，年齡60～88（68.9±11.4）歲，其中31例年齡≥75歲，24例＜75歲，穩(wěn)定型心絞痛15例，急性非ST段抬高型心肌梗死31例，ST段抬高型心肌梗死9例。左室射血分?jǐn)?shù)為（61.0±0.9）%，NYHA Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)26例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在PCI前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確罪犯血管。儀器選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Innova 3100型全數(shù)字減影平板機(jī)，采用Judkin’s法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈使用多功能管進(jìn)行多體位投照冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)造影結(jié)果將管腔狹窄程度超過(guò)70%的冠狀動(dòng)脈主干和主要分支作為介入治療的靶病變。結(jié)合患者的心電圖結(jié)果、臨床表現(xiàn)，制定PCI治療方案。

根據(jù)靶血管情況決定是否進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)介入技術(shù)，置入藥物涂層支架。急診組患者在發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI，擇期組在發(fā)病后1周內(nèi)行PCI。對(duì)于多支病變者，僅處理梗死相關(guān)血管。于急診術(shù)前2 h嚼服拜阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷（波力維）各300 mg。擇期組在冠狀動(dòng)脈造影檢查前，嚼服拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前一日口服拜阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷各300 mg。兩組術(shù)中均應(yīng)用普通肝素，劑量100～150 U/kg，術(shù)后均皮下注射依諾肝素，持續(xù)應(yīng)用3～5 d，并長(zhǎng)期應(yīng)用拜阿司匹林（100 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d），其中硫酸氫氯吡格雷用藥時(shí)間不低于1年。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) ①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《老年心腦血管疾病診斷與治療》[2]。術(shù)后靶血管的狹窄程度小于20%，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流的TIMI血流分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，未發(fā)生死亡、急性血管閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于多支血管病變者，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建或者臨床癥狀相關(guān)血管實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，則判定為PCI治療技術(shù)成功。在PCI治療成功的前提下，圍手術(shù)期未發(fā)生心肌梗死、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，則判定為臨床成功；②記錄術(shù)中并發(fā)癥（如急性支架血栓、慢/無(wú)復(fù)流、大分支閉塞、冠狀動(dòng)脈夾層等）及術(shù)后并發(fā)癥（如出血、亞急性支架血栓、心絞痛復(fù)發(fā)等）發(fā)生情況；③記錄兩組患者住院期間的主要心腦血管不良事件發(fā)生情況，包括心臟原因引起的非致命性心肌梗死、死亡、腦卒中、靶血管血運(yùn)重建術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理使用SPSS 20.0，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病變和手術(shù)情況比較 擇期組與急診組患者在靶血管支數(shù)、PCI效果、靶病變數(shù)、病變長(zhǎng)度、術(shù)前血管直徑、置入支架數(shù)、術(shù)后管腔狹窄率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。擇期組的血栓病變檢出率明顯低于急診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的病變和PCI情況對(duì)比

2.2 兩組PCI安全性比較 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。急診組患者術(shù)后出血比例顯著高于擇期組，14.55% vs. 3.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，急診組患者心源性死亡發(fā)生率顯著高于擇期組，7.27% vs. 1.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者PCI安全性比較

3 討論

在我國(guó)，心血管疾病是老年人的主要死亡原因。冠心病是臨床最為常見(jiàn)的一種心血管疾病，患病人群以老年人為主，據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料顯示[3]，死于心血管疾病的患者中，年齡在65歲以上的超過(guò)8成，且患者年齡每增長(zhǎng)10歲，死于心臟急癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高1.7倍。研究顯示[4]，在PCI治療方面，老年冠心病患者的受益要高于年輕患者，但由于老年患者存在的心血管危險(xiǎn)因素更多，所以其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要比年輕患者更高。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，≥80歲的冠心病患者行PCI治療的技術(shù)成功率達(dá)90.0%以上，死亡率約4.0%，提示PCI治療老年冠心病的療效可靠。

急性心肌梗死會(huì)因罪犯血管完全閉塞引起心肌細(xì)胞缺血、壞死，如果患者得不到及時(shí)治療，則可能造成不可挽回的局面?！豆谛牟》乐沃改稀方ㄗh此類(lèi)患者行急診PCI術(shù)，迅速開(kāi)通罪犯血管，恢復(fù)心肌細(xì)胞的血流灌注，以防止梗死面積擴(kuò)大，改善患者預(yù)后[6]。然而，對(duì)于老年患者而言，行急診PCI的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，老年冠心病患者能否通過(guò)急診PCI獲益存在爭(zhēng)議[7,8]。本研究結(jié)果顯示，擇期組與急診組患者在靶血管支數(shù)、PCI效果、靶病變數(shù)、病變長(zhǎng)度、術(shù)前血管直徑、置入支架數(shù)、術(shù)后管腔狹窄率等方面無(wú)明顯差異。這一結(jié)果與邵冰等[9]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致，說(shuō)明在病變部位、病變復(fù)雜程度等情況都十分接近的情況下，無(wú)論是擇期PCI還是急診PCI技術(shù)成功率和臨床成功率均較高。

有研究認(rèn)為[10]，老年冠心病患者擇期行PCI，院內(nèi)及術(shù)后中遠(yuǎn)期的不良心血管事件發(fā)生率要比年輕人更高，但是老年患者不良心血管事件發(fā)生率的升高是否是PCI手術(shù)所致還有待證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，急診組術(shù)后的出血并發(fā)癥發(fā)生率和心源性死亡率顯著高于擇期組。本研究中，擇期組術(shù)后發(fā)生出血的4例患者，2例年齡＜75歲，2例年齡≥75歲。急診組發(fā)生出血的8例患者，年齡＜75歲2例，≥75歲6例。擇期組發(fā)生心源性死亡2例，年齡＜75歲和年齡≥75歲各1例。急診組發(fā)生心源性死亡4例，年齡均≥75歲。年齡≥75歲患者的出血發(fā)生率和心源性死亡率顯著高于年齡＜75歲患者。這提示老年冠心病患者行急診PCI的并發(fā)癥及心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增加而升高。

綜上所述，急診和擇期PCI治療老年冠心病的療效確切，但急診手術(shù)的并發(fā)癥及心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是高齡患者，故老年冠心病患者更適宜行擇期PCI術(shù)。

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本文編輯：姚雪莉

Comparison of efficacy and safety of elective PCI and emergency PCI in elderly patients with coronaryheart disease

XU La-sheng*, HAN Hong-yan, REN Yong, YANG Li-ming.*Jintan District People 's Hospital, Changzhou, Jiangsu 213200, China.

XU La-sheng, Email: xulasheng@126.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of elective percutaneous coronary intervention (PCI) and emergency PCI in elderly patients with coronary heart disease. Methods A total of 160 patients with coronary heart disease who underwent PCI from May 2012 to May 2016 were selected from the Jintan District People's Hospital of Changzhou City, Jiangsu Province, including 95 males and 65 females aged 60 to 89 years. 105 patients underwent PCI within one week after onset and were included in the elective group; 55 patients underwent PCI within 12 h after onset and were included in the emergency group. The efficacy of both groups was evaluated after surgery. The incidence of intraoperative and postoperative complications and major cardiovascular events during hospitalization was recorded. Results There was no significant difference between the elective group and the emergency group in terms of target vessel count, PCI effect, target lesion, lesion length, preoperative vascular diameter, stent number and postoperative stenosis rate Gt (P＞0.05). The detection rate of thrombosis in elective group was significantly lower than that in emergency group (P＜0.05). There was no significant difference in the incidence of complication between the two groups (P＞0.05). The proportion of postoperative bleeding in the emergency group was significantly higher than that in the elective group (14.55% vs. 3.81%), the difference was statistically significant (P＜0.05). At the same time, the incidence of cardiogenic death in the emergency group was significantly higher than that in the elective group (7.27% vs. 1.90%), the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Emergency PCI and elective PCI used in elderly patients with coronary heart disease are quite effective, but complications and the incidence of cardiovascular adverse events caused by the emergency PCI is much higher. Elective PCI is more appropriate for elderly patients with coronary heart disease.

PCI surgery; Coronary heart disease; Elective; Emergency; Safety

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0365-03

1213200 常州,江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院;2430000 武漢,武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.31