李衛(wèi)平 宋斌 楊睿 陳仲 侯景義 周云烽 歐陽(yáng)毅

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（廣州 510120）

邊對(duì)邊H形縫合治療外側(cè)半月板后根部Forke&PetersenⅡ型損傷療效分析

李衛(wèi)平 宋斌 楊睿 陳仲 侯景義 周云烽 歐陽(yáng)毅

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（廣州 510120）

目的：探討邊對(duì)邊H形縫合治療外側(cè)半月板后根部Forke&PetersenⅡ型損傷的手術(shù)方法及近期療效。方法：我科自2010年6月至2013年6月對(duì)28例外側(cè)半月板后根部Forke&PetersenⅡ型損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下邊對(duì)邊H形全內(nèi)縫合進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)處理其他損傷。以末次隨訪MRI檢查及二次關(guān)節(jié)鏡檢評(píng)估其愈合情況，采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：26例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間15～36個(gè)月，平均24個(gè)月，所有患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，Lysholm評(píng)分由術(shù)前59±5.3分提高到94.4±2.8分（t=35.07，P=0.00），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后末次隨訪MRI提示外側(cè)半月板根部斷裂部位愈合，連續(xù)性完整；13例患者在術(shù)后6～10個(gè)月（平均8個(gè)月）進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡檢，提示均完全愈合，未見(jiàn)明顯損傷，半月板張力良好。結(jié)論：邊對(duì)邊H形全內(nèi)縫合技術(shù)可用于治療外側(cè)半月板后根部Forke&Peters?enⅡ型損傷，具有創(chuàng)傷小、二次鏡檢愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的近期療效。

膝關(guān)節(jié)；半月板；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，具有承重、緩沖、潤(rùn)滑等作用，半月板撕裂嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，加劇關(guān)節(jié)軟骨退變，最終引起骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1，2]。外側(cè)半月板后根損傷會(huì)引起半月板在承重過(guò)程中失去環(huán)扣力（loop stress）的延續(xù)性，直接導(dǎo)致半月板向外緣脫位，通常發(fā)生于急性創(chuàng)傷，合并前交叉韌帶撕裂的發(fā)生率約為7%～12%[3，4]。Forke&Petersen[5]將該外側(cè)半月板根部撕裂形態(tài)做了詳細(xì)分型，F(xiàn)orke&PetersenⅡ型損傷定位于半月板根部的徑向撕裂，板股韌帶尚完整，其相對(duì)于I型和Ⅲ型損傷，仍有根部附著點(diǎn)殘端，可以通過(guò)全內(nèi)縫合方式對(duì)主體與殘端進(jìn)行對(duì)合修補(bǔ)。我科自2010年6月至2013年6月共收治28例Forke &PetersenⅡ型損傷患者，并采用關(guān)節(jié)鏡下邊對(duì)邊H形Fast-Fix全內(nèi)縫合技術(shù)進(jìn)行治療，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2010年6月至2013年6月，我科共收治外側(cè)半月板后根部Forke&PetersenⅡ型損傷患者28例，其中男17例，女11例；年齡15～38歲，平均24.7歲；右膝12例，左膝16例；運(yùn)動(dòng)損傷23例，車禍外傷5例；急性損傷24例，陳舊性損傷4例。體格檢查：24例急性患者因關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯不能配合體格檢查，4例患者能夠配合檢查，其中3例前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性（1+），4例Lachman征陽(yáng)性（1+），3例軸移試驗(yàn)弱陽(yáng)性，4例有過(guò)屈痛，3例麥?zhǔn)险麝?yáng)性。28例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI檢查均可見(jiàn)ACL損傷，外側(cè)半月板后根部損傷20例（圖1），內(nèi)側(cè)半月板損傷15例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，軟骨面損傷3例。術(shù)前患膝Lysholm評(píng)分59±5.3分。

圖1 術(shù)前MRI檢查

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：外側(cè)半月板根部損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)退行性變；（2）下肢力線畸形；（3）兩條以上韌帶損傷。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)方式

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡下檢查可見(jiàn)外側(cè)半月板根部及板股韌帶間的放射狀裂，同時(shí)合并其他損傷：前交叉韌帶斷裂28例，其中急性損傷24例，其余4例陳舊損傷已斷裂吸收；內(nèi)側(cè)半月板損傷18例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例；軟骨面損傷3例（Ⅱ度損傷2例，Ⅲ度損傷1例）。

1.2.2 Forke&PetersenⅡ型半月板損傷處理

確定為Forke&Petersen分型Ⅱ型的半月板損傷（圖2a），采用Fast-Fix縫合器水平縫合固定，兩個(gè)錨分別固定在撕裂的兩端（圖2b），收緊縫合器使斷端靠近（圖2c），采用垂直縫合固定損傷部位遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)囊（圖2d），合并有體部或底部水平裂的，采用Fast-Fix全內(nèi)縫合器進(jìn)行垂直縫合固定（圖2e）；以縫合器縱行縫合近端（圖2f），形成H形的縫合方式（圖2g），在重建前交叉韌帶屈伸20次后再次觀察半月板的張力（圖2h）。

圖2 Forke&PetersenⅡ型損傷關(guān)節(jié)鏡下治療

1.2.3 合并損傷的手術(shù)處理

采用美國(guó)Smith-nephew提供的ACL重建器械進(jìn)行前交叉韌帶重建，以自體腘繩肌腱作為移植物進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束重建，股骨端采用Endo-button固定，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘進(jìn)行固定。對(duì)同時(shí)伴隨的內(nèi)側(cè)半月板損傷分別進(jìn)行部分切除成形或修補(bǔ)術(shù)。前交叉韌帶重建后評(píng)估內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性，對(duì)仍然存在不穩(wěn)的患者進(jìn)行外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。術(shù)畢于關(guān)節(jié)前后放置棉墊加壓包扎，石膏托固定術(shù)膝于0°位。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后麻醉過(guò)后即開(kāi)始以患肢直腿抬高等方式進(jìn)行肌力訓(xùn)練，術(shù)后1周進(jìn)行被動(dòng)屈伸活動(dòng)或CPM訓(xùn)練（進(jìn)行側(cè)副韌帶修補(bǔ)者延遲進(jìn)行），活動(dòng)度0°～90°，每日2次；2周改用數(shù)字卡盤可調(diào)式限制型支具固定，術(shù)后4周關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)120°～135°；術(shù)后6周關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，部分負(fù)重平地行走1周后完全負(fù)重，3個(gè)月后進(jìn)行一般日?；顒?dòng)及游泳等鍛煉，6個(gè)月練習(xí)慢跑，9～10個(gè)月參加較劇烈體育活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后每2周隨訪1次，術(shù)后6周開(kāi)始1個(gè)月隨訪1次，術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后12個(gè)月開(kāi)始半年隨訪1次，至少隨訪15個(gè)月以上?；颊咴谛g(shù)后6至10個(gè)月時(shí)，在知情同意情況下拆除門型釘并行二次鏡檢，末次隨訪時(shí)行MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡下手術(shù)平均時(shí)間為43 min（30～55 min），術(shù)后1周關(guān)節(jié)積液量平均為25 ml（0～50 ml），所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹等全身及局部癥狀。

2.2 26 例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間15～36個(gè)月，平均 24個(gè)月。所有術(shù)膝活動(dòng)度正常，屈膝活動(dòng)度＞135°；體格檢查：前抽屜試驗(yàn)及Lachman征均為陰性，麥?zhǔn)险骶鶠殛幮?，術(shù)后Lysholm 評(píng)分94.4±2.8分，與術(shù)前評(píng)分（59±5.3分）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 二次關(guān)節(jié)鏡評(píng)估[6]

13例患者在術(shù)后6個(gè)月到10個(gè)月間進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡檢，結(jié)果顯示：13例半月板均可見(jiàn)原根部損傷部位愈合，探查半月板上下表面未見(jiàn)裂口，呈現(xiàn)疤痕纖維組織重疊覆蓋，縫合線被包繞（圖3a），探查半月板穩(wěn)定性良好，半月板張力良好，未見(jiàn)向周緣脫位征像（圖3b）。

圖3 二次鏡檢結(jié)果

2.4 術(shù)后末次隨訪時(shí)復(fù)查術(shù)膝的MRI，結(jié)果顯示，原撕裂部位修補(bǔ)術(shù)后愈合改變，半月板根部連續(xù)性良好，無(wú)向周緣脫位現(xiàn)象（圖4）。

圖4 術(shù)后MRI檢查

3 討論

半月板根部損傷見(jiàn)于半月板的前后附著點(diǎn)，其中以半月板的后根部損傷最為常見(jiàn)，外側(cè)半月板后根部損傷的發(fā)生率高于內(nèi)側(cè)[7]。而外側(cè)半月板因其高活動(dòng)度，穩(wěn)定性主要依靠前后角根部，失去根部附著點(diǎn)支持，脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力將明顯增大[8，9]，本組中有4例為陳舊性損傷，有3例已出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷。因此，維持外側(cè)半月板前后角根部穩(wěn)定性，對(duì)于保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨具有重要意義。

外側(cè)半月板后根部損傷的治療主要包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，而非手術(shù)治療的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示，患者的功能評(píng)分以及外側(cè)間室的關(guān)節(jié)間隙均明顯較手術(shù)組差[10]。目前臨床最常用的修補(bǔ)方法主要包括3種：邊對(duì)邊的縫合技術(shù)（side-to-side suture technique）、經(jīng)脛骨的拔出縫合技術(shù)（transtibial pullout suture）以及縫合錨釘技術(shù)（suture anchors）[11-14]。邊對(duì)邊縫合技術(shù)常用于對(duì)根部附著點(diǎn)留有穩(wěn)定殘根，且近、遠(yuǎn)端半月板組織形狀良好，無(wú)明顯缺損的情況；而對(duì)于半月板根部的撕脫或完全撕裂，經(jīng)脛骨拔出縫合和錨釘技術(shù)則是推薦方案[15]。Ahn等[16]對(duì)12例外側(cè)半月板根部具有穩(wěn)定殘根的半月板，利用縫合鉤技術(shù)全內(nèi)縫合，并對(duì)部分病例進(jìn)行了二次鏡檢，獲得滿意療效。Forke[12]和Kim等[15]分別利用經(jīng)脛骨拔出縫合技術(shù)及錨釘技術(shù)修補(bǔ)半月板后角根部完全撕脫，均取得滿意療效。目前關(guān)于外側(cè)半月板后根部損傷并無(wú)大樣本報(bào)道，但根據(jù)半月板根部損傷的分型來(lái)選擇手術(shù)方案，是本損傷類型的治療特點(diǎn)。

本研究所采用的FasT-Fix全內(nèi)縫合系統(tǒng)是一種常用的半月板修補(bǔ)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是不增加其他手術(shù)入路，而采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路進(jìn)行縫合，且不受體位的影響；而對(duì)于外側(cè)半月板根部附著處仍有健康殘根的Ⅱ型損傷，可以采用邊對(duì)邊縫合技術(shù)，符合FasT-Fix全內(nèi)縫合系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)，可以完成兩個(gè)縫合錨之間的邊對(duì)邊縫合。我們?cè)诳p合前首先探查根部的性狀以及撕裂的類型，排除半月板根部完全撕脫，將退變的半月板組織進(jìn)行新鮮化，并確認(rèn)每一個(gè)縫合錨均固定在可靠的半月板組織上，利用Fast-Fix全內(nèi)縫合系統(tǒng)進(jìn)行邊對(duì)邊縫合修補(bǔ)。但單純邊對(duì)邊修補(bǔ)的裂口可能因半月板承重時(shí)向前、后角形成環(huán)扣力而再撕裂，所以本研究提出的H形縫合技術(shù)在將兩斷端拉近縫合固定的同時(shí)，在損傷的近端和遠(yuǎn)端也進(jìn)行固定，可最大程度減少斷端在環(huán)扣力下引起的張力，有利于促進(jìn)損傷的愈合。

雖然有關(guān)外側(cè)半月板后根部損傷縫合方法介紹的研究很多，但對(duì)于其臨床療效分析的隨訪研究不多見(jiàn)，而進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢的研究在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到，國(guó)外的研究也不多。同時(shí)也缺乏多種縫合方法的對(duì)比研究，現(xiàn)有臨床隨訪研究的結(jié)果提示每種方法均取得了較為滿意的臨床效果，但因MRI檢查對(duì)半月板修補(bǔ)術(shù)后愈合評(píng)估的局限性，很多結(jié)果顯示未愈合。Kim等[17]對(duì)經(jīng)骨縫合固定與錨釘固定治療內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果提示經(jīng)骨固定組有50%（11/22）完全愈合，而錨釘組為52.2%（12/23）。Seo等[18]對(duì)經(jīng)脛骨縫合固定的11例內(nèi)側(cè)半月板根部損傷患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢，結(jié)果提示11例均未完全愈合。Ahn等[19]對(duì)25例患者采用全內(nèi)縫合技術(shù)修補(bǔ)半月板根部損傷，同時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建，隨訪18個(gè)月后取得了良好的臨床療效，18例患者復(fù)查MRI在冠狀位掃描面未見(jiàn)明顯改善，但矢狀位上伴有半月板的周緣性外移有明顯好轉(zhuǎn)；9例患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢，其中8例完全愈合，1例不完全愈合，因此作者提出同時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建有利于提高術(shù)后的愈合率。本研究中均同時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建，二次關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果提示15例患者均完全愈合，并獲得了滿意的臨床效果。

綜上所述，針對(duì)Forke&PetersenⅡ型外側(cè)半月板后根部損傷特點(diǎn)，采用H形Fast-Fix全內(nèi)縫合技術(shù)結(jié)合部分切除成形，可最大程度保留損傷的半月板組織，并獲得良好的功能以及二次鏡檢愈合率。但其遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步研究。

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2016.06.06

廣東省科技計(jì)劃發(fā)展項(xiàng)目（2014A020212722）

李衛(wèi)平，Email：lwp63@163.com