李建珍，馬濤洪，郭志佳，王斌全

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學(xué)習(xí)曲線在臨床氣管插管操作教學(xué)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

李建珍，馬濤洪，郭志佳，王斌全

[目的]研究學(xué)習(xí)曲線在教學(xué)效果評(píng)價(jià)中的作用。[方法]以氣管插管操作為例，選取參加規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)研究生40名，分為2組，對(duì)照組臨床教學(xué)中采用本科期間氣管插管常規(guī)理論及實(shí)訓(xùn)教學(xué)法，在帶教老師的指導(dǎo)下直接操作；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)臨床教學(xué)中進(jìn)行PPT教學(xué)、模擬人實(shí)訓(xùn)和帶教老師操作指導(dǎo)干預(yù)；兩組學(xué)生進(jìn)入臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院麻醉科，收集掌握操作所需要的最少時(shí)間，建立學(xué)習(xí)曲線。[結(jié)果]通過(guò)繪制分析學(xué)習(xí)曲線，實(shí)驗(yàn)組掌握氣管插管技能需平均進(jìn)行18次操作，而對(duì)照組需23次。[結(jié)論]在臨床氣管插管規(guī)范化培訓(xùn)操作教學(xué)中，應(yīng)用學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，可顯著體現(xiàn)對(duì)常規(guī)臨床操作教學(xué)進(jìn)行干預(yù)的效果差異。

臨床操作；學(xué)習(xí)曲線；教學(xué)干預(yù)；累積和；氣管插管；操作用時(shí)

學(xué)習(xí)曲線(learning curve，LC)即進(jìn)步函數(shù)(progress function，PF)[1]，是指操作時(shí)間隨著經(jīng)驗(yàn)的增加而減少的規(guī)律。學(xué)習(xí)曲線在臨床教學(xué)中已有廣泛的探索性研究報(bào)告，例如應(yīng)用學(xué)習(xí)曲線研究初學(xué)者學(xué)習(xí)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)[2-3]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃癌根治術(shù)[4-6]、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管[7]等的過(guò)程，但學(xué)習(xí)曲線在氣管插管臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究在我國(guó)鮮有報(bào)道。本研究借助學(xué)習(xí)曲線，探討學(xué)習(xí)曲線在經(jīng)口氣管插管教學(xué)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，為氣管插管教學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。氣管插管是全身麻醉和搶救病人的重要技術(shù)，也是保持呼吸道通暢的最可靠手段[8]。但臨床教學(xué)實(shí)踐中，此項(xiàng)操作有一定難度，且缺乏量化的操作評(píng)估指標(biāo)，學(xué)生不能規(guī)范掌握，給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)和不必要的損傷，造成學(xué)生操作掌握的效果參差不齊。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)研究生40名，按照進(jìn)入麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間順序進(jìn)行分組，2015年1月—6月的學(xué)生為對(duì)照組，2015年6月—12月的學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組。病人也按照時(shí)間順序，2015年1月—6月進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的病人為對(duì)照組的操作對(duì)象，2015年6月—12月進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的病人為實(shí)驗(yàn)組的操作對(duì)象。兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前氣管插管理論成績(jī)和操作成績(jī)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下行擇期手術(shù)，需經(jīng)口氣管插管的病人；②年齡18歲～60歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；③Mallampati分級(jí)1級(jí)～2級(jí)。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：存在困難氣道指證的病人。氣管插管：采用直接喉鏡，同一材質(zhì)的氣管導(dǎo)管，根據(jù)病人具體情況選用型號(hào)合適的導(dǎo)管。

表1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前氣管插管成績(jī)比較 分

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對(duì)照組學(xué)生培訓(xùn)方法 學(xué)生接受傳統(tǒng)教學(xué)方法。①常規(guī)學(xué)習(xí)：本科《麻醉學(xué)》中氣管插管相關(guān)理論授課2學(xué)時(shí)和實(shí)訓(xùn)授課1學(xué)時(shí)；②入科后在帶教老師的指導(dǎo)下直接對(duì)病人進(jìn)行操作。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生培訓(xùn)方法 學(xué)生在常規(guī)教學(xué)環(huán)節(jié)中進(jìn)行教學(xué)干預(yù)。①入科后進(jìn)行1周的氣管插管操作觀摩；②由實(shí)習(xí)醫(yī)院麻醉醫(yī)生授課，授課采用PPT教學(xué)，PPT制作是利用特制的攝像頭采集氣管插管操作，尤其是口腔內(nèi)操作的照片、視頻；按照氣管插管操作流程剪輯制作成集文字、圖片、視頻及解說(shuō)為一體的可視化的教學(xué)幻燈片，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)操作的感性認(rèn)識(shí)；③通過(guò)模擬人操作訓(xùn)練和考核；④帶教老師在學(xué)生進(jìn)行臨床氣管插管操作過(guò)程中隨時(shí)對(duì)操作步驟、要領(lǐng)和技巧進(jìn)行干預(yù)，糾正動(dòng)作，防止發(fā)生由于操作不當(dāng)刺激迷走神經(jīng)或造成不必要的損傷。

1.2.3 設(shè)計(jì)調(diào)查表 內(nèi)容包括學(xué)生姓名、操作序號(hào)、日期、成功與否、操作用時(shí)、口腔組織損傷情況。同一病人一次插管失敗，再一次插管記作第2次操作；操作用時(shí)規(guī)定為喉鏡入口至氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管、移出喉鏡所用的時(shí)間。掌握的標(biāo)準(zhǔn)是按照“經(jīng)口氣管插管操作知識(shí)點(diǎn)考核表”完成操作。

1.3 資料處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)每名學(xué)生操作50次的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1.3.1 計(jì)算累積和 累積和(CUSUM)是劍橋大學(xué)的E.S.Page教授在1954年首先提出的，是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)中推薦的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法之一[9]，用于繪制某一項(xiàng)操作技能的學(xué)習(xí)曲線。累積和計(jì)算公式:δ=Xi-X0，X0為失敗率，目標(biāo)值及其成功率的設(shè)定根據(jù)既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本?？祁I(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)設(shè)定為95%[10-11]，故失敗率X0=1-95%=5%。Xi定義為每次氣管插管操作的情況，若成功，則Xi=0；若失敗，則Xi=1。將學(xué)生每次操作的值與所設(shè)定的目標(biāo)值的差值依次累加，當(dāng)操作達(dá)到熟練程度時(shí)則能監(jiān)測(cè)到掌握該技能需要的最少操作次數(shù)。

1.3.2 繪制學(xué)習(xí)曲線 繪制個(gè)體學(xué)習(xí)曲線圖，累加學(xué)生每次插管累積和的總和，做出總體平均學(xué)習(xí)曲線圖，曲線橫坐標(biāo)代表插管操作次數(shù)，縱坐標(biāo)代表既往累積和的總和。應(yīng)用MATLAB 軟件繪制多項(xiàng)式函數(shù)曲線。由曲線擬合決定系數(shù)(R2)評(píng)價(jià)曲線擬合效果，0≤R2≤1，R2≥0.95表示曲線擬合滿意。根據(jù)曲線函數(shù)式求得曲線導(dǎo)函數(shù)式，計(jì)算每次操作所對(duì)應(yīng)的曲線斜率值，并計(jì)算當(dāng)斜率K=0時(shí)所對(duì)應(yīng)的橫坐標(biāo)X值及曲線函數(shù)值即曲線峰值，在曲線峰值后的第1個(gè)X整數(shù)值即為研究對(duì)象掌握該項(xiàng)技能所需要的最少的操作次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人的年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)以及Mallampati分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組學(xué)生氣管插管操作掌握情況(見(jiàn)表3、表4)

表3 對(duì)照組學(xué)生氣管插管操作掌握情況

表4 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生氣管插管操作掌握情況

2.3 兩組學(xué)生氣管插管操作總體平均學(xué)習(xí)曲線分析(見(jiàn)圖1、圖2) 曲線斜率K=0時(shí)，所對(duì)應(yīng)橫坐標(biāo)數(shù)值代表該組學(xué)生掌握此項(xiàng)技能的平均操作次數(shù)。由曲線函數(shù)式計(jì)算，對(duì)照組學(xué)生的曲線峰值后的第一個(gè)X整數(shù)值為23次，實(shí)驗(yàn)組為18次，即實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)曲線的R2為0.98，對(duì)照組為0.97，均大于0.95，表示曲線擬合滿意，能夠表示學(xué)生的操作學(xué)習(xí)過(guò)程。認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組平均掌握該技能所需要的最少操作次數(shù)是18次，對(duì)照組為23次。

圖1 實(shí)驗(yàn)組平均總體學(xué)習(xí)曲線

圖2 對(duì)照組平均總體學(xué)習(xí)曲線

2.4 兩組學(xué)生氣管插管操作情況比較 兩組學(xué)生氣管插管操作成功率、用時(shí)、操作考核成績(jī)、口腔軟組織損傷[口唇、牙齒(齦)、舌體、咽喉]及氣管插管操作刺激迷走神經(jīng)反射致心率減慢的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組學(xué)生氣管插管情況比較

3 討論

學(xué)習(xí)曲線為臨床操作學(xué)習(xí)過(guò)程提供定量化的分析框架，它代表操作者通過(guò)學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)效率的過(guò)程[12]，為教學(xué)方法的探索提供依據(jù)。通過(guò)建立氣管插管學(xué)習(xí)曲線，可以了解一名初次學(xué)習(xí)某項(xiàng)臨床操作的學(xué)生到掌握該項(xiàng)操作所需的操作訓(xùn)練次數(shù)，對(duì)臨床技能的培養(yǎng)有指導(dǎo)意義。通過(guò)建立平均操作學(xué)習(xí)曲線，可以對(duì)學(xué)生的操作掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，若學(xué)習(xí)曲線低于平均水平將指導(dǎo)我們及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，使學(xué)生更有效率地掌握此項(xiàng)技能。每項(xiàng)操作都要經(jīng)歷從早期開(kāi)始到后期的一個(gè)探索、失敗、改進(jìn)、提高、熟練的過(guò)程。由學(xué)習(xí)曲線圖得出：兩組學(xué)生氣管插管學(xué)習(xí)曲線的趨勢(shì)有相似之處，學(xué)習(xí)曲線的主要區(qū)別在于操作的前20次，前20次操作的學(xué)習(xí)曲線斜率差異較大，而20次之后曲線的斜率比較接近，說(shuō)明前20次操作曲線是探索與提高階段，而后30多次是鞏固與熟練階段。兩組學(xué)生學(xué)習(xí)曲線圖比較：①實(shí)驗(yàn)組上升期曲線較平緩，累積和數(shù)值小，接近橫坐標(biāo)，說(shuō)明該組學(xué)生學(xué)習(xí)操作成功次數(shù)多于失敗次數(shù)；而對(duì)照組則曲線陡峭，累積和數(shù)值大，遠(yuǎn)離橫坐標(biāo)，說(shuō)明該組學(xué)生學(xué)習(xí)操作失敗次數(shù)多于成功次數(shù)。②實(shí)驗(yàn)組平穩(wěn)期出現(xiàn)得較早，平均操作18次時(shí)，平穩(wěn)期出現(xiàn)；而對(duì)照組平均操作23次時(shí)才出現(xiàn)。③下降期曲線波動(dòng)小、曲線平緩。④實(shí)驗(yàn)組按照臨床操作流程學(xué)習(xí)操作，操作的流程、步驟清晰，學(xué)習(xí)曲線較平緩；而對(duì)照組在自我摸索中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)曲線較曲折。

4 小結(jié)

本課題應(yīng)用累積和分析法通過(guò)氣管插管建立學(xué)習(xí)曲線，量化學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，客觀地評(píng)價(jià)和觀察學(xué)生進(jìn)行教學(xué)干預(yù)后操作實(shí)踐的學(xué)習(xí)效率，從而為教學(xué)方法的改進(jìn)提供可靠依據(jù)。學(xué)習(xí)曲線是評(píng)價(jià)教學(xué)效果的敏感指標(biāo)，是循證教學(xué)的依據(jù)，可用于臨床技能教學(xué)效果的評(píng)價(jià)中，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

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(本文編輯李亞琴)

Application of learning curve in evaluation on clinical operation teaching effect of endotracheal intubation

Li Jianzhen，Ma Taohong，Guo Zhijia，etal

(Nursing College，Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院基金項(xiàng)目，編號(hào)：09289；2015年山西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革基金項(xiàng)目，編號(hào)：039120。

李建珍，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；馬濤洪、郭志佳、王斌全(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

G642.44

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.024

1009-6493(2017)13-1620-04

2016-10-28；

2017-04-16)

引用信息 李建珍，馬濤洪，郭志佳，等.學(xué)習(xí)曲線在臨床氣管插管操作教學(xué)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1620-1623.