李 偉

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社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀與困境研究
——基于新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院的實(shí)地調(diào)查

李 偉

對(duì)家庭無(wú)力照料的失能半失能老年人而言，到社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)接受“養(yǎng)”“護(hù)”服務(wù)是理想選擇。對(duì)新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院的實(shí)地調(diào)查揭示，社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)因與老年人在熟悉社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老的愿望相吻合、便于子女探望和發(fā)病時(shí)送往大醫(yī)院救治、提供的護(hù)理服務(wù)比較專業(yè)而深受失能半失能老人及其家屬的喜愛(ài)。然而，目前社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中卻面臨著護(hù)工整體素質(zhì)低下、護(hù)工工作強(qiáng)度大且薪酬待遇低、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高、餐飲服務(wù)質(zhì)量差、服務(wù)缺乏人性化、缺乏科學(xué)合理的管理、可持續(xù)發(fā)展困難等問(wèn)題，這些難題需要通過(guò)加快護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)、提高科學(xué)管理意識(shí)與水平、加強(qiáng)政府的監(jiān)管與政策、資金支持來(lái)解決。

社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)； 專業(yè)化護(hù)理； 監(jiān)督管理； 政策支持

全國(guó)老齡委和中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查顯示：截至2010年末，我國(guó)部分失能和完全失能老人約為3 300萬(wàn)人，占老年人口的19%。其中，有1 084.3萬(wàn)老人屬于完全失能老人，占全國(guó)老年人口的6.25%，農(nóng)村失能老人所占比例為68.13%，約738.7萬(wàn)人，占農(nóng)村老齡人口的6.83%，城市失能老人所占比例為31.87%左右，約345.6萬(wàn)人，占城市老年人口的4.76%。2015年我國(guó)部分失能和完全失能老年人達(dá)到4 000萬(wàn)人，比2010年增加700萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%左右，其中完全失能老年人口達(dá)到1 239.7萬(wàn)人，在完全失能老人中城市失能老人達(dá)到410.8萬(wàn)人，農(nóng)村失能老人達(dá)到828.9萬(wàn)人[1]。預(yù)計(jì)到2050年，全國(guó)失能老年人口將達(dá)到近1億人，同時(shí)還將有7 900多萬(wàn)臨終無(wú)子女的老年人，他們將面臨突出的護(hù)理問(wèn)題[2]。

為了應(yīng)對(duì)上述挑戰(zhàn)，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015)》規(guī)定，老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)主要為失能半失能的老年人提供專門服務(wù)，發(fā)揮其生活照料、康復(fù)護(hù)理和緊急救援功能。《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確指出，大力加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。在國(guó)家政策推動(dòng)下，社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅速火熱起來(lái)。特別值得關(guān)注的是，許多公辦或者民辦大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)紛紛建在郊區(qū)，規(guī)模很大、檔次很高、入住率卻很低。這種現(xiàn)象已經(jīng)引起了一些地方政府的反思，如北京市民政局決定，2014—2015兩年，重點(diǎn)支持社區(qū)養(yǎng)老中心和養(yǎng)老院的建設(shè)，北京市各街道都將建成一所街道級(jí)的養(yǎng)老中心*北京晨報(bào).北京兩年內(nèi)將重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu).中國(guó)新聞網(wǎng)，2013-12-16，http:∥www.chinanews.com/sh/2013/12-16/5621438.shtml。。發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與中國(guó)人“安土重遷”的傳統(tǒng)觀念相吻合，能夠滿足老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老的愿望，也便于子女探望老人。同時(shí)因其規(guī)模小，便于提供多樣化、人性化的養(yǎng)老服務(wù)。而且中國(guó)的老年人只有在身體失能或者半失能狀況、且家人無(wú)力照料的情況下，才會(huì)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。對(duì)這些老年人而言，他們需要的不僅僅是基本生活照料，更需要專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。在此情況下，選擇到社區(qū)老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老便是一種理性選擇。

本文以新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院為例，采用深度訪談和實(shí)地觀察方法，收集詳實(shí)生動(dòng)的一手資料，客觀描述M老年護(hù)理院的發(fā)展現(xiàn)狀，分析其面臨的困難與問(wèn)題，提出破解難題的政策建議，以期為我國(guó)社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展建言獻(xiàn)策。

一、社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀

基于上述研究目的和意義，我們于2016年4月21日至25日對(duì)河南省新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院進(jìn)行了專題調(diào)研。本項(xiàng)研究主要采用實(shí)地研究方式，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)訪談與參與式觀察法收集一手資料。訪談主要以面對(duì)面的個(gè)案訪談為主，重點(diǎn)對(duì)新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院的院長(zhǎng)、護(hù)工、廚師、老年人及其家屬進(jìn)行了深度訪談。新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院成立于2008年，位于新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)宏泰社區(qū)，性質(zhì)是民辦非企業(yè)單位，護(hù)理院用房由法人代表盧XX私人購(gòu)置，建筑面積大約130平方米左右，分為東西兩間房，每間房配備1個(gè)衛(wèi)生間，一共28張床位。屋內(nèi)的硬件設(shè)施有洗衣機(jī)和熱水器各1臺(tái)，空調(diào)4臺(tái)，電視2臺(tái)。除了電視，再無(wú)其他文化娛樂(lè)設(shè)施。廚房里除了鍋碗瓢盆之外，還有消毒柜、豆?jié){機(jī)、微波爐各1臺(tái)。

M老年護(hù)理院現(xiàn)有員工8人，其中院長(zhǎng)1名，姓平，為醫(yī)專畢業(yè)，之前在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院上班，M老年護(hù)理院成立后，被盧XX從新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院挖來(lái)，老人的日常用藥、測(cè)量血壓血糖之類的基礎(chǔ)檢查和感冒、發(fā)燒、上火等小病，均由平院長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理。平院長(zhǎng)處理不了的疾病，再由家屬將老人送往醫(yī)院，醫(yī)院離這里很近，看病很方便。護(hù)工白班4名，夜班2名，廚師1名，除廚師和1名男護(hù)工以外，其余均為女性。M老年護(hù)理院現(xiàn)居住老人19位，男性居多(14人)，約占73.7%，女性(5人)占到26.3%；年齡最大的95歲，最小的60歲，平均年齡為78歲；入住時(shí)間最長(zhǎng)的將近五年，最短的不到1個(gè)月；有退休金的老人14人，約占老人總數(shù)的73.7%，農(nóng)民5人，約占26.3%，他們是隨遷老人，沒(méi)有退休金；全院老人無(wú)一人能夠自理，僅有5位老人能夠坐輪椅上活動(dòng)，他們均是下半身偏癱，無(wú)法站立行走(見(jiàn)表1)。

實(shí)地調(diào)查可知，像新鄉(xiāng)市M老年護(hù)理院這樣的社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)較受失能半失能老人及其家屬的喜愛(ài)，其中一個(gè)重要原因在于，M老年護(hù)理院在重視“養(yǎng)”的同時(shí)，盡量提高“護(hù)”的質(zhì)量。專業(yè)護(hù)理既是失能半失能老人所需要的，也是許多家屬力不能及的。26床老人的老伴張XX說(shuō)：“之前兒子找到一家養(yǎng)老院，農(nóng)村辦的家庭養(yǎng)老院，一個(gè)月1 200塊，白天護(hù)理的效果還行，到了晚上，全院一百多個(gè)老人，只有一個(gè)值班的人員，還是附近農(nóng)村的，白天干活，晚上來(lái)這值班睡覺(jué)，后來(lái)自己不放心，就把老伴接回來(lái)了，經(jīng)過(guò)兒子女兒的發(fā)現(xiàn)，找到了現(xiàn)在的M(老年護(hù)理院)，過(guò)了‘五一’就住滿三年，這里的服務(wù)還行，就是收費(fèi)太貴，比其他地方都貴?！?床老人的女兒丁XX告訴我們：“經(jīng)過(guò)多方考察最終選擇了M(老年護(hù)理院)，認(rèn)為這兒服務(wù)好?！@邊不錯(cuò)，就是環(huán)境一般，不像其他的地方有院子、園子啥的，它這就是服務(wù)態(tài)度可好，平院長(zhǎng)，盡心盡職在這，(無(wú)論)專業(yè)上還是態(tài)度上真是不錯(cuò)，我考察過(guò)好多地方，像平院長(zhǎng)這樣的還真是不多，有的地方環(huán)境好，服務(wù)態(tài)度不見(jiàn)得好，他那邊(別的養(yǎng)老院)服務(wù)態(tài)度好，他那在郊區(qū)，這是在市區(qū)，地方、環(huán)境不一樣，再一個(gè)這離家近，離醫(yī)院也近，咱這看著(看望)也方便?！睆谋辉L對(duì)象反饋的信息可知，有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)與提供護(hù)理服務(wù)，是M老年護(hù)理院吸引老年人入住的主要原因。

二、社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)面臨的突出問(wèn)題

(一)護(hù)工整體素質(zhì)低下

首先是護(hù)工年齡偏大。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，養(yǎng)老護(hù)理員的年齡，男性為16～55歲，女性為16～50歲。但是在M老年護(hù)理院，6名護(hù)工的平均年齡約59歲，年齡最大的65歲，最小的57歲，均超過(guò)國(guó)家規(guī)定的年齡限制。其次是護(hù)工文化水平偏低。調(diào)查期間，除1名護(hù)工未見(jiàn)其人外，其他5名護(hù)工，1名為文盲，其余為小學(xué)文化程度，受教育程度普遍較低。第三是護(hù)工專業(yè)知識(shí)比較匱乏。6名護(hù)工中有4名為農(nóng)村到城鎮(zhèn)打工的婦女，1名為4 050人員，1名為城市退休人員。所有護(hù)工均未獲取養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書，也未接受過(guò)護(hù)理方面的專業(yè)培訓(xùn)，均為直接上崗，先是跟著院長(zhǎng)觀摩學(xué)習(xí)，過(guò)幾天就正式對(duì)老人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，缺乏對(duì)護(hù)理知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)及對(duì)護(hù)理員職業(yè)價(jià)值觀的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)護(hù)工萬(wàn)XX的訪談?dòng)∽C了這一點(diǎn)。

表1 M老年護(hù)理院入住老人基本情況

說(shuō)明：通過(guò)對(duì)訪談信息匯總而成。

當(dāng)問(wèn)及是否接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)時(shí)，萬(wàn)XX回答：“沒(méi)有，就是跟著平院長(zhǎng)，她咋做我們就跟著學(xué)，這些都是眼看的活，這個(gè)活不難，誰(shuí)在家沒(méi)有伺候過(guò)老人啊！”在萬(wàn)XX看來(lái)，只要在家照顧過(guò)老人的人，均能勝任護(hù)工這一角色，護(hù)理老人是不需要太高深的專業(yè)知識(shí)的，目前在護(hù)工隊(duì)伍中，持這種觀念的大有人在。護(hù)工能做的僅限于對(duì)老人基本生活的簡(jiǎn)單照料，醫(yī)療、保健、康復(fù)方面的護(hù)理技能匱乏，對(duì)老年人精神慰藉層面的需求更是難以滿足。

(二)護(hù)工的薪酬待遇偏低

M老年護(hù)理院在崗的5名護(hù)工中值白班的3人、值夜班的2人，白天每位護(hù)工平均要護(hù)理6位老人，這些老人主要是完全失能或接近失能的老人，需要特級(jí)和一級(jí)護(hù)理的老人占多數(shù)，照料和護(hù)理壓力都比較大。表2告訴我們，白班護(hù)工的工作時(shí)間為早上7點(diǎn)至下午7點(diǎn)，一共12個(gè)小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)8小時(shí)工作日。工作內(nèi)容包括為老人打飯、喂飯、加餐、翻身、護(hù)理、換洗尿布、解便、打掃衛(wèi)生等又臟又累的活。正如護(hù)工萬(wàn)XX所說(shuō)：“剛開始干的時(shí)候受不了，干兩天就不想干了，吃不下飯，后來(lái)就慢慢習(xí)慣了，擦屎刮尿的，惡心，得有一個(gè)過(guò)程?！輧阂膊幌胱屛腋蛇@個(gè)，覺(jué)得太辛苦，但是不干沒(méi)有錢花啊，總不能都管孩子要??！”護(hù)工干的活又臟又累，工作強(qiáng)度大，職業(yè)聲望低，薪酬待遇卻不高。

表2 M老年護(hù)理院護(hù)工日常工作流程

M老年護(hù)理院護(hù)工的底薪為1 700元/月，干滿一年每月工資漲50元。在工作人員中，平院長(zhǎng)的工資是最高的，月薪為4 000元，其他福利待遇不詳。其他護(hù)工的工資在2 000元左右/月，如表3所示，最低工資為1 700元/月，最高工資為2 200元/月。一般來(lái)講，護(hù)工工資與工作年限成正比，但也沒(méi)這么絕對(duì)，如表3中喬XX和王XX工齡均為5年，但是前者的工資為2 100元/月，后者的工資為2 200元/月，萬(wàn)XX和周XX工齡均為2年，但是前者的工資為1 800元/月，后者的工資為1 700元/月，這種差異既與護(hù)工護(hù)理老人的數(shù)量和質(zhì)量有關(guān)，也與平院長(zhǎng)觀察和主觀評(píng)判有關(guān)?？偟膩?lái)講，護(hù)工的工資水平普遍較低，王XX拿的最高工資2 200元/月，也僅比2015年新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民每月人均可支配收入2 112元高一點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2015年新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員月平均工資3 379元的工資水平*新鄉(xiāng)市統(tǒng)計(jì)局，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局新鄉(xiāng)調(diào)查隊(duì).2015年新鄉(xiāng)市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).新鄉(xiāng)市人民政府網(wǎng)，2016-04-05，http:∥www.xinxiang.gov.cn/sitegroup/root/html/4028815814acaf060114acbbdf71005a/20160405163078462.html。河南省統(tǒng)計(jì)局.2015年全省工資排名：鄭州第一 新鄉(xiāng)倒數(shù).商都網(wǎng)，2016-06-14，http:∥www.373.cn/news/newsshow-4143.html。。就福利待遇而言，6名護(hù)工中，1人情況不詳，1人(王XX)是公益崗，政府為其買了“五險(xiǎn)”，其余4人均沒(méi)有任何福利待遇。

表3 M老年護(hù)理院護(hù)工的基本情況

注：調(diào)查期間，有1名李姓護(hù)工請(qǐng)假，從其他護(hù)工口中得知其為女性，家在附近農(nóng)村，年齡58歲，可能已辭職，其他信息不詳。

(三)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高

根據(jù)對(duì)平院長(zhǎng)的訪談得知，入住老人護(hù)理費(fèi)的高低與護(hù)理級(jí)別成正比。老人護(hù)理共分為五個(gè)級(jí)別——特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)，與之相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為3 000元、2 800元、2 600元、2 400元、2 200元，這僅是基本的護(hù)理費(fèi)用，老人的日常生活用品如紙尿褲、手紙等另外收費(fèi)。每年夏季三個(gè)月和冬季四個(gè)月還要收取空調(diào)費(fèi)和取暖費(fèi)，分別為200元/月。春節(jié)期間，護(hù)工一般有3天假期，如果護(hù)工在這3天值班，老人家屬要支付300元給護(hù)工作為加班費(fèi)。然而，《2015年新鄉(xiāng)市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2015年新鄉(xiāng)市全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25 349元，每月人均可支配收入2 112元。這個(gè)收入還不夠交納2 200元的四級(jí)護(hù)理費(fèi)。2015年河南各地市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員年平均工資排名中，新鄉(xiāng)市40 545元，倒數(shù)第三*河南省統(tǒng)計(jì)局.2015年全省工資排名：鄭州第一新鄉(xiāng)倒數(shù).商都網(wǎng)，2016-06-14，http:∥www.373.cn/news/newsshow-4143.html。。換算一下可知，新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員月平均工資約為3 378元。與新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民月人均可支配收入和城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員月平均工資相比，M老年護(hù)理院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確不低。

9床的李XX，之前在新鄉(xiāng)市郊區(qū)一個(gè)小型養(yǎng)老院居住4年，后來(lái)因?yàn)槔习榛忌侠夏臧V呆，喪失記憶，子女無(wú)暇照顧，便將其送到M老年護(hù)理院。之前的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1 500元/月，現(xiàn)在為2 400元/月，老人覺(jué)得這個(gè)護(hù)理費(fèi)用偏高了。26床老人的配偶張XX也講：“這里的收費(fèi)太貴，比其他地方都貴?！苯?jīng)濟(jì)收入一般的家庭是無(wú)力支撐這樣的護(hù)理費(fèi)的。表1進(jìn)一步印證了這個(gè)問(wèn)題，在M老年護(hù)理院入住的19位老年人中，有14位老人有自己的退休金，他們退休前從事的職業(yè)分別是干部、教師、醫(yī)生、律師等，還有1位老人使用的是老伴的退休金，不足部分由子女墊付，完全由子女交費(fèi)的老人有4位。

(四)餐飲服務(wù)質(zhì)量差

M老年護(hù)理院對(duì)外宣傳的菜譜見(jiàn)表4，老人實(shí)際享受的菜譜見(jiàn)表5，二者存在較大出入。與表4相比，表5中顯示的飯菜品種相對(duì)單一，營(yíng)養(yǎng)也不夠均衡，已經(jīng)引起了一些家屬的不滿。1號(hào)床家屬說(shuō)：“老年人不是說(shuō)要吃多少東西，但起碼營(yíng)養(yǎng)要跟上。要經(jīng)常換，多樣化，不管是面食、素菜還是其他的，都要搭配合理?！痹斐缮鲜霾灰恢碌脑蚺c每天的伙食費(fèi)有關(guān)。廚師蘇XX告訴我們，他每天拿50塊錢去街邊買菜，回來(lái)后找院長(zhǎng)報(bào)銷，多退少補(bǔ)。粗略估算一下，當(dāng)天一共有24個(gè)人吃飯(19個(gè)老人加5個(gè)工作人員)，買菜50元，人均2塊錢，加上主食，每人一天的伙食費(fèi)不到5元錢，給老人加餐所用的黃豆或者綠豆為批量買回，價(jià)格相對(duì)實(shí)惠，下午加餐所用的蘋果也都是一些品像不好，價(jià)格相對(duì)實(shí)惠的水果，在伙食費(fèi)上不會(huì)增加太多的費(fèi)用。進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廚師蘇XX與M老年護(hù)理院的法人代表盧XX是連襟關(guān)系，替老板省錢是再自然不過(guò)的事情了。不僅如此，廚師蘇XX沒(méi)有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，也不太懂營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面的知識(shí)，僅僅能夠把飯做熟而已。此外，廚房是一個(gè)開放的空間，十分狹小，里面堆放著老人們的餐具，不時(shí)飄來(lái)一股飯菜的味道。廚房有一個(gè)消毒柜，但并沒(méi)有真正使用，僅僅是擺設(shè)。老人一天要使用自己的餐具5次，廚師沒(méi)有幫手，僅僅做簡(jiǎn)單的沖洗，并未消毒。廚房沒(méi)有封閉，不時(shí)有蒼蠅亂飛，衛(wèi)生狀況令人堪憂。

表4 M老年護(hù)理院的菜譜

注：此表為M老年護(hù)理院對(duì)外宣傳的菜譜，上午十點(diǎn)，下午三點(diǎn)半分別加餐，加餐為時(shí)令水果、雞蛋羹/牛奶+點(diǎn)心，鼻飼者另加夜餐。

(五)服務(wù)缺乏人性化

首先，居住擁擠。M老年護(hù)理院建筑面積大約130平方米，除去兩個(gè)衛(wèi)生間和一個(gè)廚房，其余的空間一共擺放了28張床位，老人居住的十分擁擠。其次，男女混住，缺乏隱私保護(hù)。老人均是直接在開放的空間下接受護(hù)理照料，沒(méi)有任何隔離措施。為了便于護(hù)理，大多數(shù)老人下半身是光著的，下體直接暴露在同屋居住的老人和護(hù)理員的視野之下。護(hù)工在提供服務(wù)時(shí)，往往在不征求老人意愿的情況下直接進(jìn)行，服務(wù)過(guò)程缺乏尊重和關(guān)愛(ài)。第三，照護(hù)方式簡(jiǎn)單粗暴。由于長(zhǎng)期臥床，一些老人出現(xiàn)了不同程度的肌肉萎縮。如10床的老人已經(jīng)全部萎縮，整個(gè)身體蜷縮到一塊，護(hù)工每天要用繩子將老人的四肢綁在床梆上，以防止進(jìn)一步的萎縮。16床的老人正在經(jīng)歷萎縮，由于受不了護(hù)工用繩子固定帶來(lái)的痛苦，一味的向萬(wàn)XX求饒，老人的眼角不時(shí)地流出淚水，呻吟聲傳遍整個(gè)屋子。

表5 M老年護(hù)理院實(shí)際的菜譜

注：該表由調(diào)查員從“M老年護(hù)理院老人護(hù)理卡”上統(tǒng)計(jì)而來(lái)。

(六)缺乏科學(xué)合理的管理

首先是分工不合理、薪酬發(fā)放不公平。體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是值白班的護(hù)工對(duì)值夜班的護(hù)工心存不滿。據(jù)萬(wàn)XX的描述：“她們夜班的工資底薪有2 200元，每天晚上還有20塊錢的餐補(bǔ)，晚上本來(lái)就沒(méi)有多少事情，不像白天還要打掃衛(wèi)生，對(duì)老人喂飯，晚上她們就是在這睡覺(jué)，誰(shuí)不想上夜班??！”而且白班和夜班并不是交替換班，白班一直是白班，除非是值白班的護(hù)工缺崗，值夜班的護(hù)工頂上來(lái)幫忙。現(xiàn)行規(guī)定會(huì)加劇白班和夜班護(hù)工之間的對(duì)立情緒。二是值白班的護(hù)工之間也有矛盾。M老年護(hù)理院有南北兩間房，每間工作的護(hù)工是固定的，護(hù)工之間交流很少，尤其是在工資數(shù)額上彼此并不知情，工作人員之間的關(guān)系十分微妙。即使在同一房間工作的護(hù)工之間分工也不公平。比如南邊一間由喬XX和周XX護(hù)理8位老人，其中喬XX負(fù)責(zé)5位，周XX僅僅負(fù)責(zé)3位，北邊一間共入住11位老人，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)5位，萬(wàn)XX負(fù)責(zé)6位，分工本身的不公平會(huì)加劇護(hù)工之間的對(duì)立情緒。其次，不敢對(duì)護(hù)工進(jìn)行嚴(yán)格管理。當(dāng)前的護(hù)工市場(chǎng)取決于供方，因?yàn)樽o(hù)工的工作又臟又累，職業(yè)聲望低，薪酬待遇差，很多人不愿意干這行，造成了招工難的困境。在此情況下，護(hù)工一旦流失，短期內(nèi)很難招到合適人選，所以院方也不敢對(duì)護(hù)工有太嚴(yán)格的要求。另外，護(hù)工本身文化水平低，職業(yè)化程度低，因此，過(guò)于嚴(yán)格的管理可能招致他們的抵觸情緒，更不利于進(jìn)行管理。第三，缺乏有效的監(jiān)督與考核機(jī)制。M老年護(hù)理院的護(hù)工工作隨意性很大，往往憑借自己的感覺(jué)和心情而不是依據(jù)相關(guān)規(guī)定去護(hù)理。家屬在場(chǎng)時(shí)，護(hù)工工作很積極，家屬不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)工干活的積極性不高，院長(zhǎng)對(duì)此也缺乏有效的監(jiān)督。

事實(shí)上，M老年護(hù)理院對(duì)護(hù)工也有一些工作要求(見(jiàn)表6)，但是由于缺乏具體的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，也未把老人家屬對(duì)員工提供服務(wù)的滿意度納入考評(píng)體系中，導(dǎo)致M老年護(hù)理院對(duì)員工的考核不足為信。按照規(guī)定，護(hù)工每天都要在“新鄉(xiāng)居家養(yǎng)老管理服務(wù)中心護(hù)理總表”以及“M老年護(hù)理院日戶卡”中填寫每位老人的護(hù)理情況，卡片上需要填寫的信息很全，但在執(zhí)行過(guò)程中，“新鄉(xiāng)居家養(yǎng)老管理服務(wù)中心護(hù)理總表”僅僅成為記錄老年人大便和洗腳的一個(gè)日歷統(tǒng)計(jì)表，“M老年護(hù)理院日戶卡”僅僅記錄了老人一天的進(jìn)食和翻身次數(shù)，護(hù)理記錄流于形式。實(shí)際上，護(hù)理記錄最能體現(xiàn)每名護(hù)工提供服務(wù)的情況。第四，消防安全管理流于形式。2015年魯山養(yǎng)老院大火以后，全國(guó)上下掀起了養(yǎng)老院消防安全工作大檢查，河南省也頒布了《河南省公安廳關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)醫(yī)院寄宿制學(xué)校幼兒園消防安全管理工作的通告》，并在全省范圍內(nèi)開展了消防安全隱患大排查。M老年護(hù)理院也在排查之列。根據(jù)調(diào)查員觀察，在M老年護(hù)理院的墻上懸掛著日常消防管理規(guī)定和河南省公安廳下發(fā)的消防文件，房間內(nèi)有滅火器材。但這些滅火器材最早的已經(jīng)兩年，最新的也近一年半，皆超過(guò)一年的使用期限，屬過(guò)期產(chǎn)品。此外，M老年護(hù)理院的消防演習(xí)僅僅是讓每個(gè)員工對(duì)著燃燒的紙板噴一下草草了事，員工在一旁嘻嘻哈哈，沒(méi)有認(rèn)真演練，護(hù)工仍不能熟練操作滅火器材，安全隱患仍比較大。

表6 護(hù)工一周工作安排表

衛(wèi)生間衛(wèi)生安排：1～15號(hào)由北邊工作人員負(fù)責(zé)，兼顧洗衣服和打掃衛(wèi)生；16～30號(hào)由南邊工作人員負(fù)責(zé)，兼顧洗衣服和打掃衛(wèi)生；洗腳毛巾由白班人員清洗干凈；洗臉毛巾由夜班人員清洗干凈。

(七)可持續(xù)發(fā)展困難

在M老年護(hù)理院旁邊，建有一家由私人投資興建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心成立時(shí)間較晚，是一家集醫(yī)療、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生服務(wù)為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該中心在五樓和六樓開辟了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，取名為新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，收住對(duì)象主要為失能半失能老人。與M老年護(hù)理院相比，新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)更為專業(yè)，因?yàn)樗袑I(yè)的醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)。在收費(fèi)價(jià)格上，針對(duì)身體失能等級(jí)相同的老人，該中心要比M老年護(hù)理院便宜200～300元不等。由于服務(wù)更為專業(yè)價(jià)格卻較便宜，一時(shí)間便一床難求，從M老年護(hù)理院轉(zhuǎn)過(guò)去的老人就有三個(gè)，現(xiàn)在M老年護(hù)理院的生意大不如以前，同行的競(jìng)爭(zhēng)使M老年護(hù)理院的可持續(xù)發(fā)展面臨困境。1號(hào)床的家屬告訴我們：“盧總是有意放棄M(老年護(hù)理院)……這里的伙食大不如前，盧總以前是三天兩頭的來(lái)，和家屬溝通服務(wù)是否滿意之類的，現(xiàn)在很少見(jiàn)到其過(guò)來(lái)，過(guò)來(lái)也只是照個(gè)面就走。”關(guān)于同行競(jìng)爭(zhēng)，盧XX認(rèn)為：“如果我那有一個(gè)護(hù)理服務(wù)中心，你再辦一個(gè)護(hù)理服務(wù)中心。舉個(gè)例子說(shuō)，附近的老人就那么多的老人，那就是說(shuō)一個(gè)饅頭兩個(gè)人爭(zhēng)了?！行╊I(lǐng)導(dǎo)說(shuō)這要競(jìng)爭(zhēng)，不能一家獨(dú)大，你們幾家競(jìng)爭(zhēng)，撂一個(gè)骨頭，爭(zhēng)吧。實(shí)際情況就是這樣，很殘忍。你讓大家相互競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)爭(zhēng)爭(zhēng)，大家都餓死了誰(shuí)來(lái)干，都不干了。政府應(yīng)該主導(dǎo)，就是方圓多少里以內(nèi)，不允許開第二家。這樣就可以避免爭(zhēng)奪，才可以運(yùn)行下去。作為政府來(lái)說(shuō)，你應(yīng)該讓它活下去，活不下去，你說(shuō)，就沒(méi)辦法?！?/p>

三、結(jié)論與政策建議

對(duì)許多失能半失能老年人而言，在病情穩(wěn)定以后并不需要長(zhǎng)期住在醫(yī)院接受護(hù)理和照料服務(wù)，原因有三：一是我國(guó)醫(yī)療資源比較短缺，應(yīng)該將有限的資源提供給最需要的人；二是長(zhǎng)期使用醫(yī)療資源的經(jīng)濟(jì)成本很高，許多家庭承受不起；三是醫(yī)院的環(huán)境也并非是老人護(hù)理與養(yǎng)老的理想場(chǎng)所。社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)恰恰可以發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。從位置上看，社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)建在社區(qū)，這與中國(guó)人“安土重遷”的傳統(tǒng)觀念相吻合，能夠較好滿足老年人在熟悉社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老的愿望，家庭成員看望老人也十分方便，緊急救援時(shí)，送往大醫(yī)院救治也很便利。從功能上看，與一般養(yǎng)老院僅有“養(yǎng)”的功能不同，社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)還特別注重“護(hù)”的功能。它所聘請(qǐng)的負(fù)責(zé)人多由正規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的退休醫(yī)生擔(dān)任，具備專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，老人身體有什么不良反應(yīng)、得了感冒、發(fā)燒、拉肚子之類的小病，負(fù)責(zé)人一般都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予藥物治療，這些恰恰是家庭照料難以做到的。從規(guī)模上看，社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)從十幾張床到二十幾張床不等，規(guī)模較小，服務(wù)的老年人數(shù)量少，護(hù)理人員會(huì)有更多的精力、時(shí)間用在提高服務(wù)質(zhì)量上，老年人多樣化的飲食需要也會(huì)得到更好的滿足，院方對(duì)護(hù)理人員的監(jiān)管也容易一些。社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的上述優(yōu)勢(shì)是遠(yuǎn)在郊區(qū)的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所不具備的。因此，社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作為我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)，給予優(yōu)先發(fā)展。

結(jié)合上面的理論分析和實(shí)證研究，我們認(rèn)為，發(fā)展社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)著力在以下幾個(gè)方面做出努力：一是多措并舉，加快護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)。首先是與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，適當(dāng)提高護(hù)理員的工資水平，這個(gè)工資水平應(yīng)在達(dá)到當(dāng)?shù)卦氯司芍涫杖氲幕A(chǔ)上逐漸向城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員月平均工資水平看齊；其次是按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給護(hù)理員辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，切實(shí)保障其合法權(quán)益；再次是政府要通過(guò)各種政策和資金支持，鼓勵(lì)高等院校和職業(yè)技術(shù)學(xué)校培養(yǎng)老年護(hù)理和老年服務(wù)方面的專業(yè)人才；最后是借鑒事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)崗位職業(yè)晉升經(jīng)驗(yàn)，建立養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)晉升制度，并使其薪酬待遇與職級(jí)掛鉤，給養(yǎng)老護(hù)理員以從業(yè)的希望和未來(lái)[3]。二是社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)自身要提高科學(xué)管理水平?？茖W(xué)管理意識(shí)不強(qiáng)、水平不高是目前社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)突出問(wèn)題，這與民辦非營(yíng)利組織自身發(fā)育不全、先天能力不足有關(guān)，需要通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和到示范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)考察等措施，增強(qiáng)對(duì)科學(xué)管理重要性的認(rèn)識(shí)，借鑒示范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平。三是政府部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保其基礎(chǔ)設(shè)施要達(dá)標(biāo)、價(jià)格制定要合理、承諾的服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目要兌現(xiàn)、杜絕非人性化服務(wù)問(wèn)題的出現(xiàn)。四是政府要給予相應(yīng)的政策和資金支持。護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域存在競(jìng)爭(zhēng)既是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，也是一種趨勢(shì)。競(jìng)爭(zhēng)有助于提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、降低護(hù)理服務(wù)的價(jià)格，這對(duì)失能半失能老年人而言是大有裨益的。但是對(duì)于民辦非營(yíng)利組織而言，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致其利潤(rùn)空間的進(jìn)一步萎縮或者無(wú)利可圖，影響其可持續(xù)發(fā)展。鑒于民辦非營(yíng)利性質(zhì)的社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的基本公共服務(wù)屬性，政府應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的政策支持體系，包括設(shè)置公益崗位，提供床位補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，條件允許的免費(fèi)提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)用房，用水、用電、用氣按民用價(jià)格收費(fèi)，免征營(yíng)業(yè)稅等，只有使民辦社區(qū)小型老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)能夠生存下去，才談得上更好地服務(wù)于失能半失能老年人。

[1] 莊緒榮，張麗萍.失能老人養(yǎng)老狀況分析.人口學(xué)刊，2016(3)：47-48

[2] 鄭功成.中國(guó)社會(huì)福利的現(xiàn)狀與發(fā)展取向.中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(2)：8

[3] 李偉.農(nóng)村民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的困境與對(duì)策研究——以河南省X縣為例.理論月刊，2015(8)：152

Current Status and Dilemma of Small-scale Elderly-Care Institutions in Community——Based on the Field Survey on M Elderly Nursing Home in Xinxiang City

Li Wei

Accepting the care and nursing service in community small-scale elderly-care institutions is a kind of ideal choice for the old with disability or half disability. The field survey on M elderly nursing home in Xinxiang City reveals that small-scale elderly-care institutions in community welcomed by the old with disability or half disability and their family members, since their location are familiar by these target people, easy for relatives to visit, could be transferred to the large hospital on time and more professional care services could be provided. However, dilemmas still exist, including poor quality of staff sand management, low income, high service charges, poor food, lack of elderly-oriented service and so forth. In the end of the paper, the author suggests speeding up the construction of nursery team, raising the consciousness and level of scientific management, strengthening the regulation and policy and financial support of government.

Small-scale elderly-care institutions in community; Professional nursing service; Supervision and administration; Policy support

2016-07-28

本文是河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“河南城市社區(qū)養(yǎng)老模式研究”(2015BSH004)、河南省高校青年骨干教師培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目“河南社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式研究”、河南省教育廳人文社科重點(diǎn)研究項(xiàng)目“人口老齡化背景下河南省農(nóng)村機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展研究”(2015- ZD- 120)、河南農(nóng)業(yè)大學(xué)科學(xué)發(fā)展與農(nóng)民權(quán)利研究基地項(xiàng)目“企業(yè)參與居家養(yǎng)老服務(wù)行動(dòng)邏輯研究”(KYZX201504)的階段性成果。

李 偉，河南農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院社會(huì)學(xué)系副教授、碩士生導(dǎo)師；郵編：450046。