唐國(guó)能+黃粹業(yè)+蔣永益

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法選取2014年3月～2015年2月收治的89例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合骨贅清理，術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)Lyshlom評(píng)分及膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（98.15%）高于對(duì)照組（82.86%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。兩組患者術(shù)前Lyshlom評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者Lyshlom評(píng)分高于對(duì)照組[（87.9±3.5）分 vs（76.1±3.5）分]，VAS評(píng)分低于對(duì)照組[（1.7±0.8）分 vs（3.5±1.0）分]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡有限清理聯(lián)合骨贅清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可有效提高膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后疼痛，其效果更為顯著。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號(hào)：R684.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.019

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of limited debridement combined with osteophyte cleaning under arthroscope in the treatment of knee osteoarthritis.Methods89 cases of knee osteoarthritis admitted from March，2014 to February， 2015 were enrolled in the study and randomly divided into study group and control group.The control group were given limited arthroscopic debridement，and based on which the research group were added osteophyte cleaning under arthroscope.All patients were given 6 months of follow-up visit.And then，knee joint function，knee joint Lyshlom score and knee pain VAS score were compared between the two groups.ResultsThe excellent rate of knee joint function in the study group （98.15%） was higher than that （82.86%） of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05）.Difference of Lyshlom score and knee pain VAS score before operation in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.6 months after operation，Lyshlom score of the study group was higher than that of the control group[（87.9±3.5） vs （76.1±3.5） points]，and VAS score was lower than that of the control group [（1.7±0.8） vs （3.5±1.0） points]，so difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionArthroscopic limited debridement combined with osteophyte cleaning in the treatment of knee osteoarthritis can effectively improve the knee joint function，alleviate postoperative pain，and the effect is more significant.

【Key words】knee joint；osteoarthritis；arthroscope

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見疾病之一，好發(fā)于中老年患者，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙、畸形為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。常規(guī)藥物、康復(fù)治療恢復(fù)緩慢，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下骨贅清除術(shù)廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，具有創(chuàng)傷小、療效顯著等特點(diǎn)[2]。但臨床中對(duì)于不同清除程度存在爭(zhēng)議，為探究關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清除在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的治療效果，筆者研究如下。

1資料與方法1.1一般資料選取2014年3月～2015年2月我院收治的89例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿手術(shù)方式分為研究組（54例）和對(duì)照組（35例）。研究組中男23例，女31例；年齡47～81歲，平均（66.9±5.3）歲。KellgrenLawrence X分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例；單側(cè)49例，雙側(cè)5例。對(duì)照組中男19例，女16例；年齡48～80歲，平均（66.8±5.2）歲。KellgrenLawrence X分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例；單側(cè)33例，雙側(cè)2例。研究組患者性別構(gòu)成比、年齡及疾病嚴(yán)重程度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均自愿參加本次研究，并簽署手術(shù)同意書和知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者入院后根據(jù)病史、臨床體征，結(jié)合X線、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)輔助檢查診斷均符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）》[3]。（2）排除合并有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者。（3）排除近3個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或全身使用激素患者。（4）排除合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病患者。

1.3方法對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后患者取仰臥位。取髕韌帶兩側(cè)切口置入關(guān)節(jié)鏡行常規(guī)檢查，分別檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等，檢查完畢后行有限清理術(shù)，將增生滑膜、嵌入軟骨中脂肪、絮狀懸浮絨毛刨削；將退化、高低不等及粗糙軟骨修整平整，切除不穩(wěn)定軟骨瓣或半月板，游離體直接去除。對(duì)于軟骨退變達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，用1 mm克氏針于軟骨硬化骨質(zhì)外露部位每間隔3 mm進(jìn)行鉆孔，深度約1.2 cm，并采用磨鉆將影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨質(zhì)研磨干凈，擴(kuò)大髁間窩；如患者合并有外側(cè)支持帶緊張則給予松解。術(shù)后使用生理鹽水充分沖洗關(guān)節(jié)腔，將骨碎片、游離物質(zhì)充分沖洗干凈后用彈力繃帶包扎。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)中將所有骨贅全部磨鉆干凈并給予清除，其余治療同對(duì)照組。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，對(duì)有關(guān)節(jié)腔積血、積液患者采用注射器抽吸干凈。術(shù)后2 d開始進(jìn)行早期功能鍛煉，3～5 d下地活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)（1）術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，參照改良HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，評(píng)定內(nèi)容包括：①主觀因素：疼痛強(qiáng)度、不穩(wěn)定、行走輔助、行走距離；②客觀因素：伸直不足、屈曲、滲出?？偡?00分，根據(jù)得分評(píng)定：優(yōu)：>85分，良：75～85分，可：60～74分，差：<60分[4]。（2）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyshlom評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分。Lyshlom評(píng)分包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8項(xiàng)，滿分100分，得分越高表示功能越好[5]。VAS疼痛評(píng)分，將疼痛程度依次標(biāo)記為0～10 cm量尺上，10表示劇烈疼痛，0表示無痛，由患者對(duì)自身疼痛情況進(jìn)行客觀評(píng)定[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包分析，膝關(guān)節(jié)功能采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，Lyshlom評(píng)分、VAS評(píng)分采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果2.1兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（98.15%）高于對(duì)照組（8286%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyshlom評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)前Lyshlom評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者Lyshlom評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

3討論骨性關(guān)節(jié)炎為慢性關(guān)節(jié)退行性病變，主要為關(guān)節(jié)軟骨受累，表現(xiàn)為變性、龜裂，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為骨質(zhì)外露[7]。研究表明，關(guān)節(jié)變性后軟骨脫落可形成游離體，刺激關(guān)節(jié)囊分泌各種炎性因子，引起炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步加重軟骨損傷，形成惡性循環(huán)[8]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率較高，可合并有絨毛和滑膜增生，半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。疼痛和功能障礙為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最常見的臨床癥狀，有研究表明，關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械損傷韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢和炎癥反應(yīng)為引起疼痛和功能障礙的主要原因，臨床中清理關(guān)節(jié)囊、清除骨贅為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[10]。因此，臨床中常規(guī)藥物、康復(fù)等保守治療并不能獲得顯著療效，手術(shù)成為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的根本。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在臨床中得到廣泛應(yīng)用，通過關(guān)節(jié)鏡可有效清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)游離物質(zhì)，如骨碎片、鈣磷結(jié)晶、蛋白酶等，同時(shí)還能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中滲透壓、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊內(nèi)正常內(nèi)環(huán)境[11]。臨床大量研究表明，關(guān)節(jié)鏡下有限清除的同時(shí)將損傷半月板、韌帶清除，并將骨贅徹底消磨，可增加關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激和潤(rùn)滑度，對(duì)提高治療效果，改善患者膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義[12]。本研究中，研究組在對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)中聯(lián)合骨贅清除術(shù)，術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，結(jié)果研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能受疼痛、活動(dòng)度影響，研究組患者術(shù)中將骨贅盡量消磨干凈，可有效減少對(duì)關(guān)節(jié)刺激，從而減輕炎癥反應(yīng)，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)潤(rùn)滑度，減輕疼痛。以往研究指出，將骨贅大量消磨后影響關(guān)節(jié)正常協(xié)調(diào)功能，術(shù)后會(huì)加重疼痛[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyshlom評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001），表明關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)聯(lián)合骨贅清除術(shù)并不增加患者術(shù)后疼痛，反而提高膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。另有學(xué)者研究指出，老年患者骨贅為影響關(guān)節(jié)功能的主要因素，清除骨贅為減輕患者關(guān)節(jié)變形，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛的主要方法[14]。

綜上所述，臨床中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)同時(shí)聯(lián)合骨贅清除術(shù)可進(jìn)一步提高患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。參考文獻(xiàn)[1]潘惠娟，王惠芳，王予彬，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)與全程康復(fù)的療效分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（1）：2629.

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（收稿日期：2015-12-11修回日期：2016-09-27）

（編輯：潘明志）