馬玉娟，何小鵬，黨焱

（陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值

馬玉娟，何小鵬，黨焱

（陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

目的探討內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值及安全性。方法回顧性分析常規(guī)活檢及聯(lián)合冷凍活檢對(duì)胸腔積液的病理確診率。結(jié)果進(jìn)行胸腔鏡檢查的120例患者中，常規(guī)活檢中103例得到確診（85.8%），有16例在發(fā)現(xiàn)病變時(shí)用常規(guī)鉗夾未取得滿(mǎn)意組織標(biāo)本，聯(lián)合凍切的方法獲得了滿(mǎn)意的標(biāo)本，16例冷凍活檢均獲得陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率100.0%，常規(guī)活檢聯(lián)合冷凍活檢總陽(yáng)性率為95.0%，與常規(guī)活檢確診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢可以達(dá)到更高的病理確診率，且并發(fā)癥輕微，值得在臨床推廣。

胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡；冷凍活檢

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的一種，由于其病因復(fù)雜，部分患者通過(guò)常規(guī)的胸水檢查以及閉式胸膜活檢并不能明確診斷。近年來(lái)由于內(nèi)科胸腔鏡的出現(xiàn)，胸腔積液的確診率有了很大的提高，其對(duì)胸腔積液診斷有良好的靈敏度（91.0%）和特異性（100.0%）[1]。但仍有部分患者在胸腔鏡檢查中由于內(nèi)鏡角度、位置或者病灶自身的特點(diǎn)等多種因素取材不佳或取材失敗，難以確診[2]。冷凍活檢技術(shù)在活檢取材方面有著巨大的優(yōu)勢(shì)，在取材的大小和質(zhì)量上均優(yōu)于常規(guī)活檢。支氣管鏡下腔內(nèi)病變的冷凍活檢價(jià)值已經(jīng)得到了證明[3]，在胸腔鏡下常規(guī)活檢不滿(mǎn)意時(shí)，同樣可考慮冷凍活檢取材，從而提高內(nèi)科胸腔鏡檢查的病理學(xué)確診率。本研究對(duì)120例胸膜疾病的患者進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)科胸腔鏡冷凍活檢胸膜疾病診斷中的臨床價(jià)值和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本科2013年1月－2015年1月共行內(nèi)科胸腔鏡檢查的120例患者。其中，男69例，女51例，年齡35～80歲，平均（48.2±12.1）歲。

1.2 儀器設(shè)備

內(nèi)科胸腔鏡（Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡），冷凍儀，活檢鉗，電視監(jiān)視系統(tǒng)，胸腔閉式引流包，水封瓶。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列檢查，充分告知患者家屬病情并取得同意后于腔鏡室進(jìn)行操作。術(shù)前根據(jù)胸腔積液情況，抽取一定量胸腔積液，并注入氧氣400～600 ml，建立人工氣胸，后行健側(cè)臥位胸片。

1.3.2 手術(shù)方法手術(shù)方法的具體步驟參照參考文獻(xiàn)[4]。常規(guī)吸氧、監(jiān)護(hù)及局部浸潤(rùn)麻醉后，于肋間延肋緣方向做切口鈍性分離皮下組織，將套管垂直置入胸膜腔，置入胸腔鏡觀察。當(dāng)壁層胸膜發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)活檢無(wú)法鉗夾或者鉗夾組織塊較小，取材不滿(mǎn)意時(shí)，將冷凍探頭經(jīng)胸腔鏡活檢通道探入，將探頭置于病灶表面，啟動(dòng)冷凍，一般3～5 s左右，觀察探頭表面冰晶形成，再將冷凍探頭同胸腔鏡同時(shí)拔出，解除冷凍后活檢組織即可與冷凍探頭分離，后將活檢組織置入固定液中。如果標(biāo)本組織塊仍較小，下次活檢可適當(dāng)延長(zhǎng)冷凍時(shí)間，已取得更大標(biāo)本量，或活檢過(guò)程中適當(dāng)按壓探頭，以增加冷凍探頭與胸膜之間的接觸面面積，也有助于獲得更大的標(biāo)本。取得標(biāo)本后再次經(jīng)胸腔鏡置入，觀察有無(wú)出血，如出血量較大，可給予胸膜表面噴灑血凝酶或腎上腺素稀釋液止血。術(shù)后置入胸腔閉式引流，外接水封瓶，觀察引流液及氣體引流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行胸腔鏡檢查的120例患者中，全部行常規(guī)活檢，其中104例活檢標(biāo)本取材滿(mǎn)意，16例取材不良，加做冷凍活檢。常規(guī)活檢120例患者中獲得陽(yáng)性結(jié)果103例，陽(yáng)性率為85.8%；16例冷凍活檢均獲得陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率100.0%，120例患者聯(lián)合活檢總陽(yáng)性率為95.0%（114/120）。常規(guī)活檢及冷凍活檢過(guò)程中均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。16例冷凍活檢病例中，肺腺癌9例，胸膜間皮瘤7例。兩組病例數(shù)及病理陽(yáng)性率見(jiàn)附表。冷凍活檢情況見(jiàn)附圖。

附表 兩組病例數(shù)及病理陽(yáng)性率 （n=120）Attached table Cases and pathological positive rate in two groups （n=120）

附圖 冷凍活檢Attached fig. The images of frozen biopsy

3 討論

由于胸腔鏡可以在直視下觀察胸膜病變并進(jìn)行活檢，有較高的陽(yáng)性率，但仍有部分患者盡管承受了有創(chuàng)檢查的痛苦，用了較高的檢查費(fèi)仍不能確診，探討進(jìn)一步提高胸腔鏡活檢陽(yáng)性率的方法非常必要。

筆者在胸腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎大多胸膜呈彌漫性顆粒樣改變，病變組織松軟，常規(guī)活檢大多可以取得滿(mǎn)意的標(biāo)本，但部分惡性胸腔積液患者，胸膜呈彌漫性增厚，無(wú)明顯結(jié)節(jié)病灶，且質(zhì)地較硬，常規(guī)嵌取的方式難以取得足夠的標(biāo)本，且胸腔鏡從肋間進(jìn)鏡，大多活檢部位位于活檢鉗側(cè)方，需反復(fù)調(diào)整活檢鉗的開(kāi)口方向，操作困難，耗時(shí)長(zhǎng)，特別是對(duì)于廣基的病變，常規(guī)鉗取的活檢方式更難以取得標(biāo)本。反復(fù)活檢刺激胸膜還會(huì)造成部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致檢查終止。冷凍技術(shù)在支氣管鏡下的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟[5-6]，冷凍活檢其實(shí)就是采用凍切的原理[7]，這種取材方式相對(duì)于傳統(tǒng)方式具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是一種高效的活檢方法[8]。啟動(dòng)冷凍儀后數(shù)秒即可在探頭形成-20℃以下的低溫冰晶，探頭及周?chē)M織通過(guò)冰晶而牢固結(jié)合，將探頭拔出即可聯(lián)同冰晶的周?chē)M織一同撕脫，從而獲得較大的組織標(biāo)本。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于冷凍活檢在支氣管檢查當(dāng)中的應(yīng)用已經(jīng)有了相當(dāng)多的報(bào)道[3,7]，均證實(shí)相對(duì)于常規(guī)活檢，冷凍活檢的最大特點(diǎn)就是可以獲得大組織標(biāo)本，具有更好地標(biāo)本保護(hù)性及更高的病檢陽(yáng)性率[9-10]。特別是對(duì)于胸膜間皮瘤等易造成胸膜彌漫性增厚且質(zhì)地堅(jiān)韌患者，冷凍活檢只要能使探頭病灶接觸，一般就可以取得滿(mǎn)意的標(biāo)本，這是其特殊優(yōu)勢(shì)。

冷凍活檢的最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血[11]，由于冷凍活檢所取得組織標(biāo)本相對(duì)較大，其所形成創(chuàng)面相對(duì)也較大，所以原理上出血量相對(duì)也應(yīng)多于常規(guī)活檢。但冷凍活檢后本身會(huì)造成創(chuàng)面周?chē)M織低溫，從而使創(chuàng)面周?chē)苁湛s，且由于壁層胸膜的修改收縮性相對(duì)較好，出血的概率相對(duì)較小[12]。如果發(fā)生出血，可在鏡下直視局部噴灑血凝酶、腎上腺素等。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一般只要注意操作輕柔、準(zhǔn)確，避免強(qiáng)行拉扯等粗暴行為，冷凍活檢的安全性同常規(guī)活檢是相當(dāng)?shù)?。在上述?6例冷凍活檢的病例中，通過(guò)該活檢方式均獲得了滿(mǎn)意的標(biāo)本，且未發(fā)生明顯的出血，初步證實(shí)了冷凍活檢的有效性及安全性。

但同樣應(yīng)注意到，胸腔積液病因復(fù)雜，肺、胸膜和肺外疾病均可導(dǎo)致胸腔積液異常增多，某些患者即使行胸腔鏡檢查并取得滿(mǎn)意的標(biāo)本，病理結(jié)果僅表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥或慢性炎癥，無(wú)特異性，仍難以明確診斷。如本科曾收住1名65歲女性，以胸悶、氣短1周入院，胸部CT提示右側(cè)胸腔積液，行胸腔鏡檢查可見(jiàn)胸膜腔胸膜光整，內(nèi)未見(jiàn)明顯病灶，盲檢回報(bào)“右側(cè)胸膜纖維脂肪組織及增生的間皮細(xì)胞”。后行骨髓活檢示：骨髓組織見(jiàn)較多小淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化，考慮為小B細(xì)胞淋巴瘤，不除外淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床；免疫組化結(jié)果顯示：CD15（+），CD20（+），CD3（散在+），CD138（散在及小灶+），CD38（散在及小灶+），CD79a（+），MPO（+）；后就診于北京協(xié)和醫(yī)院明確為淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤，行RCD方案化療后癥狀好轉(zhuǎn)。提示胸腔積液診斷不能僅局限于胸膜腔局部，因積極查找是否存在其他系統(tǒng)疾病所致胸腔積液異常增多。

內(nèi)科胸腔鏡檢查是胸腔積液診斷的重要檢查手段，冷凍治療儀價(jià)格并不昂貴，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已配置，當(dāng)常規(guī)活檢無(wú)法取得滿(mǎn)意的組織標(biāo)本時(shí)，可聯(lián)合冷凍活檢提高活檢的陽(yáng)性率，從而進(jìn)一步提高疾病的確診率，該活檢方式安全性好，并發(fā)癥輕微，這一方式值得在臨床工作中推廣。

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（彭薇 編輯）

Diagnostic value of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion

Yu-juan Ma, Xiao-peng He, Yan Dang
(Department of Respiratory Medicine, Xianyang Central Hospital, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value and safety of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion.MethodsA retrospective analysis was made on the pathological diagnosis rate of pleural effusion.Results120 cases in thoracoscopy, 103 cases were con fi rmed with routine biopsy specimens (85.8%), 16 cases found in the lesions with conventional clamp not satisfactory tissue specimens, combined with frozen cut obtained satisfactory specimens, the diagnostic accuracy rate of 16 cases of cryobiopsy was 100.0%, and the total diagnostic accuracy rate of medical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy was 95.0%. There was signi fi cant difference between conventional biopsy and cryobiopsy (P＜ 0.05).ConclusionMedical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy can achieve a higher rate of pathological diagnosis, and the complications are mild, so it is worthy of clinical promoting.

pleural effusion; medical thoracoscopy; cryobiopsy

R561.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.015

1007-1989（2017）04-0081-04

2016-09-05