胡汶斌，袁順達(dá)，朱錦龍，裘文剛，俞幼林，張康，駱鍇冉，謝克舉，張卓良，蔡軍輝，王春煜，陳雪芳

（浙江省紹興市立醫(yī)院 1.胸外科；2.科教科，浙江 紹興 312000）

單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的可行性分析*

胡汶斌1，袁順達(dá)1，朱錦龍1，裘文剛1，俞幼林1，張康1，駱鍇冉1，謝克舉1，張卓良1，蔡軍輝1，王春煜1，陳雪芳2

（浙江省紹興市立醫(yī)院 1.胸外科；2.科教科，浙江 紹興 312000）

目的探討單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的可行性。方法回顧性分析紹興市立醫(yī)院2013年1月-2016年5月微創(chuàng)治療慢性結(jié)核性膿胸52例，其中50例在單操作孔胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)，2例改胸腔鏡輔助小切口。結(jié)果圍手術(shù)期無死亡，手術(shù)時(shí)間60～240 min，平均160 min，術(shù)中出血150～2 000 ml，平均350 ml，術(shù)后放置胸管時(shí)間3～21 d，平均7 d，術(shù)后持續(xù)漏氣3例，局限性肺不張3例，切口感染1例，胸腔滲血1例，心律失常3例，均經(jīng)過相應(yīng)治療后痊愈。失訪3例，其余49例隨訪3～36個(gè)月，肺復(fù)張良好，效果滿意。結(jié)論嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的條件下單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸安全可行，值得應(yīng)用推廣。

胸膜纖維板剝脫；結(jié)核性膿胸；單操作孔；胸腔鏡

結(jié)核性膿胸大多因結(jié)核性胸膜炎治療不徹底或肺表面結(jié)核空洞向胸腔內(nèi)破潰所致，對(duì)于病程大于6周的慢性結(jié)核性膿胸已形成難以吸收的增厚纖維板，多伴有肺不張，應(yīng)用抗結(jié)核藥物及胸腔引流效果差，對(duì)于此類患者，胸膜纖維板剝脫術(shù)是最佳治療手段。本院2013年1月-2016年5月收治施行單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸50例，取得了良好的效果?，F(xiàn)作一初步分析和總結(jié)，并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男39例，女13例，年齡16～65歲，平均年齡（32.6±3.7）歲。均經(jīng)過本院呼吸結(jié)核科確診為結(jié)核性胸膜炎，并經(jīng)胸腔閉式引流及正規(guī)抗結(jié)核治療4周以上，肺不能復(fù)張，臨床癥狀得不到改善，逐漸發(fā)展為慢性結(jié)核性膿胸而轉(zhuǎn)入胸外科治療。術(shù)前癥狀：咳嗽47例，胸悶43例，胸痛38例，低熱17例，盜汗15例，活動(dòng)后氣促7例。病灶分布：左側(cè)8例，右側(cè)44例。病程均6周以上。

1.2 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管下，先在手術(shù)側(cè)腋后線第8肋間作第一切口，逐層切開，進(jìn)胸腔時(shí)，因粘連，用手指緊貼胸壁作鈍性分離，形成一間隙，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口以容術(shù)者食指進(jìn)入胸腔分離；再根據(jù)病灶位置作第二切口，即操作孔，設(shè)法將第一與第二切口分離貫通；即可從第一切口插套管置入胸腔鏡，在腔鏡下仔細(xì)清除包裹性膿液，膿苔及壞死組織，對(duì)于多發(fā)的包裹性膿胸應(yīng)結(jié)合術(shù)前胸部CT（圖1）徹底打開所有包裹性膿腔，清除纖維分隔，然后剝除肺表面胸膜纖維板，使被壓縮的肺組織充分膨脹，剝離時(shí)需找準(zhǔn)纖維板與肺組織的間隙，無法入路時(shí)可使用小圓刀片在纖維板表面劃開（圖2A），先撕開一小片纖維板，使用一把鉗加吸引器，相互配合，由點(diǎn)及面向四周撕脫（圖2B），同時(shí)可通知麻醉師一同配合輕鼓肺，力求完整剝除，對(duì)纖維板粘連嚴(yán)重難以剝離處，可行“#”字型多處切開，最后游離葉間裂，對(duì)于粘連致密靠近鎖骨下動(dòng)脈及上腔靜脈等大血管處壁層纖維板剝離時(shí)需仔細(xì)、耐心，避免剝破導(dǎo)致大出血，部分可不剝離。

圖1 CT下所示Fig.1 Images of CT

圖2 胸腔鏡下所示Fig.2 Images of thoracoscope

2 結(jié)果

全組圍手術(shù)期無死亡，無1例中轉(zhuǎn)開胸，其中50例在單操作孔胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術(shù)，2例改胸腔鏡輔助小切口，手術(shù)時(shí)間60～240 min，平均160 min，術(shù)中出血150～2 000 ml，平均350 ml，術(shù)后放置胸管時(shí)間3～21 d，平均7 d，術(shù)后持續(xù)漏氣3例，局限性肺不張3例，切口感染1例，胸腔滲血1例，心律失常3例，均采用相應(yīng)治療痊愈，復(fù)查胸部CT肺復(fù)張良好（圖3）。失訪3例，其余49例隨訪3～36個(gè)月，氣促、胸悶和胸痛等癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量提高，效果滿意。

圖3 CT下所示Fig.3 Image of CT

3 討論

3.1 慢性結(jié)核性膿胸形成的原因

慢性結(jié)核性膿胸形成的原因可歸結(jié)為[1-3]：①早期結(jié)核性胸膜炎未得到及時(shí)有效的治療；②結(jié)核空洞破潰至胸膜腔；③結(jié)核菌耐藥；④脊柱結(jié)核的椎旁膿腫、胸壁結(jié)核病灶的直接蔓延。結(jié)核性膿胸按其病理過程分滲出期、纖維素期和機(jī)化期[1]。一般前兩期歸為急性期。起病后7～10 d，胸膜纖維素沉積，4～6周時(shí)可形成難以吸收的增厚纖維板，出現(xiàn)肺不張，影響肺功能，抗結(jié)核效果差，且隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、胸壁瘺、胸廓塌陷和脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于病程超過6周的慢性患者需及時(shí)外科干預(yù)，而且手術(shù)能清除病灶，消滅膿腔，使肺復(fù)張，阻止胸廓脊柱畸形的發(fā)展，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)肺功能?，F(xiàn)就外科治療手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)方式的選擇、圍手術(shù)期處理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理、術(shù)前術(shù)后抗結(jié)核時(shí)間等問題作一簡要討論。

3.2 術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握

筆者的體會(huì)是對(duì)于病程6周～3個(gè)月慢性結(jié)核性膿胸患者，增厚的纖維板剝離尚容易，易徹底剝脫。而病程3個(gè)月以上者，胸膜明顯增厚，且隨著病程的延長，粘連鈣化嚴(yán)重，可出現(xiàn)胼胝樣粘連，完全腔鏡下操作困難，大部分需輔助小切口或直接開胸，且術(shù)中出血多，易致肺破裂，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，且肺組織長期受壓，術(shù)后部分肺復(fù)張亦不滿意。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的介入盡量控制在病程3個(gè)月內(nèi)。術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間眾說紛紜，2周～6個(gè)月之間均有[4]，有學(xué)者認(rèn)為[5]經(jīng)過6個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，大部分可逆性病變可被吸收，此時(shí)是最適宜的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。也有學(xué)者認(rèn)為[6]抗結(jié)核時(shí)間過長增加手術(shù)難度，同時(shí)增加結(jié)核菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者結(jié)核中毒癥狀重，需早期行手術(shù)緩解結(jié)核中毒癥狀，主張縮短抗結(jié)核治療時(shí)間。筆者體會(huì)術(shù)前抗結(jié)核2～8周均可，既能控制大部分患者的結(jié)核中毒癥狀，同時(shí)也不至于增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度。

3.3 手術(shù)方式的選擇

慢性結(jié)核性膿胸以往多采用常規(guī)開胸行纖維板剝脫術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下手術(shù)具有手術(shù)野顯露好、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而越來越多地應(yīng)用于慢性結(jié)核性膿胸的治療[6-9]。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）膿胸纖維板剝脫手術(shù)入路有多種方式，可以2～5個(gè)切口，目前大多采用3切口，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第6、7、8肋間長約1.5 cm切口，常規(guī)三孔法或多孔法雖具有便于暴露及肺創(chuàng)面破裂出血易于縫合等優(yōu)點(diǎn)，但副操作孔具有以下局限：①此切口入路進(jìn)胸需經(jīng)過多層肌群，肌肉血供豐富，易出血且不易止，增加手術(shù)及麻醉時(shí)間；②損傷肌肉多，術(shù)后切口疼痛，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；③后肋間隙較前肋狹窄，通過副操作孔進(jìn)行操作存在一定空間及角度限制，且易損傷肋間神經(jīng)；④切口增加，影響術(shù)后美觀，同時(shí)增加切口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病程3個(gè)月內(nèi)者增厚的纖維板剝離尚容易，單操作孔胸腔鏡下易完整剝離纖維板，同時(shí)能減輕患者術(shù)后疼痛，減少發(fā)生胸壁結(jié)核瘺的風(fēng)險(xiǎn)，外形美觀，更符合微創(chuàng)理念，可做首選。應(yīng)用單操作孔操作面臨的主要困難：①各種操作器械幾乎平行進(jìn)入胸腔，器械難以形成三角關(guān)系，器械手柄在胸腔外部分的擁擠等；②器械剝脫纖維板時(shí)剝離的方向及用力受限；③肺創(chuàng)面破裂出血縫合相對(duì)較困難。筆者認(rèn)為，可通過以下幾個(gè)方面解決上述困難。首先，不斷提高手術(shù)技能，常規(guī)胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，仔細(xì)體會(huì)單操作孔操作手法，掌握左、右手協(xié)同及交叉配合，暴露、分離和創(chuàng)面縫合等操作技術(shù)。其次，剝離纖維板時(shí)，剝離器械需與分離面呈一個(gè)較大的接觸面，避免一個(gè)點(diǎn)的接觸分離，以免剝破肺組織，也可邊剝邊卷，用力均勻，逐一、仔細(xì)地剝離，至一定程度后可通知麻醉師配合鼓肺，力求完整剝離。再次，可適當(dāng)選擇單孔專用的操作器械，一定程度上緩解單操作孔手術(shù)中器械之間的相互干擾，增大操作角度，降低手術(shù)難度。但需根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式，若胸腔胼胝樣粘連、術(shù)中損傷血管出血等需及時(shí)改行輔助小切口或直接開胸。病程3個(gè)月以上者胸腔粘連致密，分離粘連困難，且出血多，易致肺剝破，完全腔鏡下操作困難，應(yīng)優(yōu)先選輔助小切口或直接開胸，不可盲目追求微創(chuàng)。本組2例均因病程長，胸腔粘連致密，胸膜增厚鈣化，剝離時(shí)胸腔滲血多，多處肺組織剝破而改行胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝脫術(shù)。

3.4 圍手術(shù)期處理

慢性結(jié)核性膿胸患者長期慢性消耗，營養(yǎng)狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，正確地圍手術(shù)期處理是使患者順利度過手術(shù)和術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。筆者的體會(huì)：①術(shù)前結(jié)核科協(xié)助制定合理規(guī)范地抗結(jié)核方案抗結(jié)核治療2～8周，能有效降低術(shù)后結(jié)核擴(kuò)散及支氣管胸膜瘺發(fā)生的概率，同時(shí)亦不至增加結(jié)核耐藥發(fā)生率；②糖尿病患者控制空腹血糖8.0 mmol/L以下；③術(shù)前需對(duì)患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估；④對(duì)于術(shù)前痰量多者予以超聲霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，痰量控制在50 ml/d以下；⑤加強(qiáng)營養(yǎng)治療，術(shù)前白蛋白維持在≥35 g/L；⑥術(shù)前充分備血；⑦術(shù)后加強(qiáng)抗感染，規(guī)范抗結(jié)核治療6個(gè)月以上。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

術(shù)后主要并發(fā)癥是持續(xù)漏氣，本組3例出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)漏氣，均因粘連致密，剝離創(chuàng)面大，多處剝破肺組織，且術(shù)中處置創(chuàng)面欠妥善所致。筆者的具體做法：①剝離纖維板時(shí)切忌暴力，應(yīng)耐心，動(dòng)作輕柔；②較大的肺組織破口術(shù)中應(yīng)仔細(xì)縫合；③適時(shí)延長胸管引流，必要時(shí)可使用紅霉素1.5 g及高糖100 ml胸腔灌注行胸膜固定；④老年患者需加強(qiáng)營養(yǎng)；⑤早期負(fù)壓吸引，促進(jìn)破口愈合；⑥常規(guī)于腔鏡觀察孔及鎖骨中線第二肋間放置2根胸管。3例術(shù)后出現(xiàn)局限性肺不張。對(duì)于肺不張的處理可采取以下措施：①術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，常規(guī)霧化吸入濕化氣道解除支氣管痙攣，加強(qiáng)主動(dòng)、有效地咳嗽咳痰，加強(qiáng)叩背，定時(shí)翻身，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰；②確切止痛；③水封瓶早期負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張；④術(shù)后使用高效抗生素，正規(guī)抗結(jié)核；⑤術(shù)后早期活動(dòng)；⑥常規(guī)游離葉間裂。1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)切口感染，因患者術(shù)后自行?？菇Y(jié)核所致，予以抗結(jié)核治療同時(shí)切口充分引流干凈后縫合，隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。術(shù)后胸腔滲血多，是胸腔粘連重、剝離創(chuàng)面大及術(shù)中止血不徹底等所致。1例患者術(shù)后第2天胸管引流暗紅色血性液體達(dá)1 200 ml，應(yīng)用血凝酶、血漿、纖維蛋白原后血止。心律失常多發(fā)生在老年患者，因心肺功能減退，在加上手術(shù)麻醉應(yīng)激，術(shù)后疼痛刺激，電解質(zhì)紊亂等易出現(xiàn)心律失常，本組術(shù)后發(fā)生心律失常3例，均為快速型房顫，通過心律平、胺碘酮抗心律失常及時(shí)處理后復(fù)律。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸療效滿意，安全可行，術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療，合理地圍手術(shù)期處理，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后及時(shí)、有效地處理并發(fā)癥及規(guī)范地抗結(jié)核治療是治療成功的關(guān)鍵。

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（吳靜 編輯）

Feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema*

Wen-bin Hu1, Shun-da Yuan1, Jin-long Zhu1, Wen-gang Qiu1, You-lin Yu1, Kang Zhang1, Kai-ran Luo1, Ke-ju Xie1, Zhuo-liang Zhang1, Jun-hui Cai1, Chun-yu Wang1, Xue-fang Chen2
(1.Department of Thoracic Surgery; 2.Department of Medical Education, Shaoxing Municipal Hospital, Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy surgical treatment on chronic tuberculous empyema.MethodsRetrospective analysis of minimally invasive treatment of 52 cases of chronic tuberculous empyema form January 2013 to May 2016, 50 cases applied single hole thoracoscopy surgery, video-assisted mini-thoracoscopy for another 2 cases.ResultsThere was no death, operation time 60 ～ 240 min, average 160 min, bleeding 150 ～ 2 000 ml, average 350 ml, postoperative chest tube drainage time 3 ～ 21 d, average 7 d, postoperative persistent leakage in 3 patients, 3 cases of atelectasis, incisional infection in 1 case, pleural effusion in 1 case, 3 cases of arrhythmia. All the cured patients are received the corresponding treatment, the follow-up of 3 ～ 36 m, the chest CT scan show no atelectasis.ConclusionUnder the condition of strict selection of indication, single hole thoracoscopy of pleural fibreboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema is safe and feasible, so it is worthy of making further clinical promotion and application.

stripped pleural fi breboard; chronic tuberculous empyema; single hole thoracoscopy; thoracoscope

R561.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.017

1007-1989（2017）04-0091-04

2016-09-18

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2016KYB309）

袁順達(dá)，E-mail：ysd51@163.com；Tel：13906755179