黎燦強(qiáng)，楊毅，何偉成，徐樂(lè)

[廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院）泌尿外科，廣東 廣州 511400]

完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)治療腎結(jié)核的臨床體會(huì)

黎燦強(qiáng)，楊毅，何偉成，徐樂(lè)

[廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院）泌尿外科，廣東 廣州 511400]

目的探討完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)治療腎結(jié)核的可行性和安全性。方法選取該院2013年1月-2016年1月收治的腎結(jié)核病患者15例。其中，男12例，女3例，年齡36～64歲，平均47歲。所有患者根據(jù)病史、癥狀及術(shù)前輔助檢查，包括經(jīng)尿找抗酸桿菌、靜脈尿路造影、CT等均確診為腎結(jié)核，且經(jīng)核素腎圖檢查明確為單側(cè)結(jié)核性無(wú)功能或功能嚴(yán)重受損腎臟，對(duì)側(cè)腎功能正常。術(shù)前常規(guī)給予三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療至少4周，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性腎外結(jié)核，紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常后行后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，利用結(jié)扎夾或內(nèi)鏡用切割縫合器處理輸尿管末端，實(shí)行患者不翻身情況下完全切除患側(cè)腎及輸尿管全程。結(jié)果15例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間75～138 min，平均109 min；術(shù)中出血量70～230 ml，平均157 ml；術(shù)后住院5～11 d，平均7 d。術(shù)中損傷腎靜脈、腰靜脈各1例，輸尿管末端破裂1例，損傷腹膜3例，未出現(xiàn)術(shù)后切口感染及出血等并發(fā)癥。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少5個(gè)月，隨訪25個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)病例，所有患者的尿路刺激癥狀消失，經(jīng)尿找抗酸桿菌陰性，紅細(xì)胞沉降率正常，復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核病灶殘留。結(jié)論通過(guò)上述方法施行完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，無(wú)需改變患者體位及增加開放切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全可行。

腎結(jié)核；腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)；后腹腔鏡

由于腎結(jié)核病程發(fā)展緩慢、臨床癥狀非特異性，常常導(dǎo)致誤診。當(dāng)患者被確診腎結(jié)核時(shí)，往往因?yàn)槟I集合系統(tǒng)的廣泛鈣化、腎盂輸尿管連接部或輸尿管多發(fā)嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致無(wú)功能或功能嚴(yán)重受損的腎臟，此時(shí)只能接受開放性或后腹腔鏡下腎切除。仍施行無(wú)功能腎結(jié)核切除術(shù)時(shí)切除全程輸尿管的必要性目前存在爭(zhēng)議。理論上切除越多的結(jié)核性病變輸尿管可預(yù)防輸尿管殘端綜合征，使抗結(jié)核藥物更好地消滅殘存的結(jié)核桿菌，可改善腎結(jié)核患者的預(yù)后。國(guó)內(nèi)外已有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了腎輸尿管全程切除手術(shù)在腎結(jié)核患者中的應(yīng)用[1-4]，但均采取后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口的方式來(lái)完成腎輸尿管全長(zhǎng)程切除。我院于2013年1月-2016年1月為15例結(jié)核性無(wú)功能腎患者施行不翻身?xiàng)l件下完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例結(jié)核性無(wú)功能腎患者均以下尿路刺激癥狀、反復(fù)泌尿系感染等表現(xiàn)就診。其中，男12例，女3例，左側(cè)9例，右側(cè)6例，年齡36～64歲，平均47歲。所有患者均完善尿涂片找抗酸桿菌、紅細(xì)胞沉降率、泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系增強(qiáng)CT及核素腎圖等檢查。根據(jù)CT和核素腎圖結(jié)果，若患側(cè)腎臟皮質(zhì)厚度＜5 mm，腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/（min·1.73 m2），且對(duì)側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率≥60 ml/（min·1.73 m2），確診為單側(cè)結(jié)核性無(wú)功能或功能嚴(yán)重受損腎臟。術(shù)前常規(guī)口服三聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼10 mg/kg，每天1次；利福平10 mg/kg，每天1次；乙胺丁醇20 mg/kg，每天1次），療程4周～3個(gè)月，直至紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常，下尿路刺激癥狀改善，無(wú)活動(dòng)性腎外結(jié)核病灶后施行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者取健側(cè)臥位，腰橋墊高。4個(gè)穿刺套管的分布見圖1。患側(cè)腋中線髂嵴上方2 cm（圖1中c點(diǎn)）置入10 mm套管一個(gè)。置入套管前，利用手指鈍性分離腹膜后潛在腔隙，推開腹膜返折，置入自制氣囊，注入空氣500～600 ml，保持3～5 min后放出。術(shù)者食指輔助定位下，分別于12肋緣下腋后線處（圖1中b點(diǎn)）、腋前線處（圖1中a點(diǎn)）置入12 mm及10 mm套管各一個(gè)，建立腹膜后操作通道。

超聲刀打開腎周筋膜，沿腰大肌充分游離腎臟背側(cè)。此時(shí)術(shù)者的耐心操作和對(duì)后腹腔解剖標(biāo)志仔細(xì)辨認(rèn)是關(guān)鍵。通常以下腔靜脈（右側(cè)）和左側(cè)輸尿管（左側(cè)）為解剖標(biāo)志由腎下極向內(nèi)上方游離尋找腎蒂血管，分別游離暴露腎動(dòng)、靜脈，依次用Hem-o-lock夾結(jié)扎切斷。在腎周筋膜與脂肪囊之間層面銳性游離切除患側(cè)腎臟，盡管操作過(guò)程中常常發(fā)現(xiàn)腹側(cè)脂肪囊與腎周筋膜粘連緊密，分離耗時(shí)較長(zhǎng)，但在腎周脂肪囊外銳性分離可最大程度上避免損傷腹膜。沿輸尿管向下游離至髂窩最低處，于髂血管分叉水平用Hemo-lock夾閉輸尿管作為標(biāo)記。于臍和患側(cè)髂前上棘中外1/3點(diǎn)（圖1中d點(diǎn)）置入10 mm套管一個(gè)，然后改變患者體位為30°頭低腳高位，主刀站位由患者背側(cè)朝向頭端改為患者腹側(cè)朝向尾端。以a點(diǎn)套管為觀察孔，b點(diǎn)和d點(diǎn)套管為主操作通道，采用鈍性銳性相結(jié)合的方式進(jìn)行遠(yuǎn)端輸尿管的游離，而c點(diǎn)套管可置入腹腔鏡抓鉗，由助手提起輸尿管向頭端牽拉，協(xié)助顯露輸尿管末端。在游離女性患者盆段輸尿管時(shí)，注意避免損傷同側(cè)子宮動(dòng)脈。游離盆段輸尿管直至將輸尿管與膀胱壁結(jié)構(gòu)分離，顯露輸尿管末端膨大[5]。利用10 mm Hem-o-lock夾或30 mm Endo-GIA，抑或12 mm Lapro-Clip可吸收生物夾進(jìn)行輸尿管末端的處理，延長(zhǎng)切口連接b點(diǎn)和c點(diǎn)，取出患側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)標(biāo)本。見圖2。

圖1 4個(gè)穿刺套管的分布Fig.1 Distribution of 4 port sites

圖2 腹腔鏡下三種處理輸尿管末端的方式Fig.2 The different methods of mutilation of distal ureter

2 結(jié)果

所有15例手術(shù)均獲成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間75～138 min，平均109 min；術(shù)中出血量70～230 ml，平均157 m1；術(shù)后住院5～11 d，平均7 d。分別對(duì)4例、3例和8例患者采用Hem-o-lock夾、Endo-GIA及Lapro-Clip可吸收生物夾離斷輸尿管末端。術(shù)中損傷腎靜脈、腰靜脈各1例，主要由于局部結(jié)核性粘連緊密，腎蒂顯露不充分所致。上述2例患者出血量均不大，予Hemo-lock夾閉血管止血。1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管末端破裂，主要由于結(jié)核性病變輸尿管僵硬，助手牽拉遠(yuǎn)端輸尿管時(shí)用力不當(dāng)，導(dǎo)致輸尿管撕裂，術(shù)中予Hem-o-lock夾閉輸尿管破口防止膿液外滲。3例術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，予修補(bǔ)縫合。未出現(xiàn)術(shù)后切口感染及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后患腎大體標(biāo)本切開均可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)干酪樣壞死灶，充滿白色壞死膿液及空洞形成，病理檢查均符合腎結(jié)核診斷。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少5個(gè)月，平均隨訪25個(gè)月（7～42個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)病例，所有患者的尿路刺激癥狀消失，經(jīng)尿找抗酸桿菌陰性，紅細(xì)胞沉降率正常，復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核病灶殘留。

3 討論

結(jié)核病仍然是威脅人類健康的一大殺手，腎結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，其發(fā)病率在肺結(jié)核高發(fā)區(qū)可高達(dá)73%[6]。由于缺乏特異性臨床癥狀，腎結(jié)核的早期診斷并非易事[7-8]。隨著病情進(jìn)展，結(jié)核桿菌可侵犯破壞腎髓質(zhì)和乳頭，形成干酪樣病變，后者液化后排入腎盞形成空洞，腎盂、腎盞黏膜上的結(jié)核可在腎內(nèi)經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延累及全腎。若腎盞纖維化狹窄，可形成局限性閉合性膿腫。腎盂、輸尿管結(jié)核性纖維化造成梗阻時(shí)，使腎臟病變加速發(fā)展，成為無(wú)功能的結(jié)核性膿腎，此時(shí)通常需要進(jìn)行患側(cè)腎切除術(shù)[9]。由于腎結(jié)核病變可擴(kuò)展至腎周，引起結(jié)核性腎周圍炎，破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎周脂肪囊和筋膜廣泛、嚴(yán)重的粘連。因此，腹腔鏡下結(jié)核性腎臟切除手術(shù)是泌尿外科醫(yī)師所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。

本組病例均采用經(jīng)腹膜后入路施行結(jié)核性無(wú)功能性腎臟切除，原因在于該手術(shù)入路更加直接，對(duì)腹腔臟器幾乎無(wú)影響，不會(huì)留有腹腔粘連，且可避免術(shù)中結(jié)核桿菌和膿液可能在腹腔內(nèi)的播散[10]。為減少術(shù)中游離腎周圍結(jié)構(gòu)時(shí)組織滲血，可先處理腎蒂血管。由于結(jié)核腎的解剖層次通常發(fā)生改變且局部粘連嚴(yán)重，直接于腎臟中部與腰大肌之間尋找辨認(rèn)腎動(dòng)靜脈存在困難，此時(shí)可憑借下腔靜脈（右側(cè)）和左側(cè)輸尿管（左側(cè)）為解剖標(biāo)志由腎下極向內(nèi)上方游離尋找腎蒂血管，挑起腎脂肪囊后層，通過(guò)辨認(rèn)牽扯最明顯處或動(dòng)脈搏動(dòng)處即為腎蒂所在。充分游離暴露腎動(dòng)、靜脈，依次用Hem-o-lock夾結(jié)扎切斷。一般而言越靠近患側(cè)腎臟，炎性粘連和纖維化越嚴(yán)重。DUARTE等[11]報(bào)道對(duì)腎臟周圍存在炎癥的患者進(jìn)行腹腔鏡腎切除術(shù)，腎周筋膜外游離的成功率達(dá)到72%。本組病例均選擇在腎脂肪囊外進(jìn)行游離患腎，原因在于：①該層面炎性粘連和纖維化程度一般較輕，出血少；②不易損傷腹膜；③泌尿外科醫(yī)師行腹腔鏡結(jié)核性病腎切除前，通常具有一般情況下的腎切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)上述層面解剖較熟悉。

結(jié)核性無(wú)功能性腎切除術(shù)是否需要切除輸尿管全程目前存在爭(zhēng)議[3-4，12]。腎結(jié)核病變直接向下蔓延或者病灶中結(jié)核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管黏膜、黏膜下層甚至肌層引起結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導(dǎo)致輸尿管腔閉鎖，病變廣泛者可波及全程輸尿管，使患側(cè)輸尿管成為僵直索條狀結(jié)構(gòu)。理論上切除的病變輸尿管越多，殘存的結(jié)核性組織越少，同時(shí)降低輸尿管綜合征的發(fā)生率。本組病例均行患側(cè)輸尿管全程切除。對(duì)于輸尿管末端的處理，往往需改變患者的體位，采用下腹部開放切口游離輸尿管末端來(lái)完成。然而上述方法需術(shù)中轉(zhuǎn)變患者體位，且增加切口完成輸尿管末端切除，耗時(shí)費(fèi)力、增加手術(shù)創(chuàng)傷。本組患者手術(shù)過(guò)程中體位不需改變，術(shù)者通過(guò)改變自身站位及增加一個(gè)側(cè)腹部穿刺套管，從而完成患側(cè)輸尿管末端的游離切除，減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。本組前期7例患者采用Hemo-lock夾或Endo-GIA離斷輸尿管末端，考慮Endo-GIA裝置費(fèi)用較昂貴，且結(jié)扎夾或鈦釘均不可吸收，遠(yuǎn)期存在移位至膀胱導(dǎo)致膀胱結(jié)石和泌尿系感染的可能[13-14]。因此，后期8例患者均采用可吸收結(jié)扎夾處理輸尿管末端，效果滿意。上述15例患者隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)扎夾或鈦釘移位情況，亦無(wú)泌尿系結(jié)核病灶殘留或復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于結(jié)核性無(wú)功能性腎的患者，采用上述方法施行完全性后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，無(wú)需改變患者體位及增加開放切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，安全可行。

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（曾文軍 編輯）

Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for tuberculous nonfunctional kidney

Can-qiang Li, Yi Yang, Wei-cheng He, Le Xu
(Department of Urology, He-Xian Memorial Hospital aff i liated to Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong 511400, China)

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy for a tuberculous non-functional kidney.MethodsA total of 15 individuals diagnosed with unilateral non-functional kidney secondary to tuberculosis were encountered from January 2013 to January 2016. There were 12 male and 3 female patients with an average age of 47 (range 36～64 years old) in the cohort. All patients had normal renal function on the contralateral side and underwent the standard three-drug antituberculosis treatment for at least four weeks before surgery. Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy was performed in all patients, and the enlarged section of the distal ureter was managed using different auto-suture techniques.ResultsAll the operations were successfully performed without conversion. The median operative time was 109 min (range, 75～138 min), the median blood loss was 157 ml (range, 70～230 ml), and the median hospitalization time was 7 days (range, 5～11 days). Renal vein injury, lumbar vein injury and rupture of distal ureter occurred in 1 patient, respectively. Peritoneum injury was observed in 3 patients. No serious perioperative complications occurred. Anti-tuberculosis chemotherapy was prescribed to all patients, with the entire course of treatment lasting fi ve months. No recurrenceof tuberculosis of the bladder or the contralateral kidney was observed during the median follow-up period of 25 months.ConclusionTotal retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy is a safe and feasible approach for the treatment of tuberculous non-functional kidneys, and it is minimal and rapid recuperation.

tuberculous kidney; nephroureterectomy; retroperitoneoscopic

R527.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.021

1007-1989（2017）04-0106-04

2016-09-18

徐樂(lè)，E-mail：dr_xule@sina.com；Tel：15013265629