● 陳 梅 劉福水 周凡媛 趙梅梅 方 婷

針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效比較的Meta分析※

● 陳 梅 劉福水▲周凡媛 趙梅梅 方 婷

目的:評價針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征療效和安全性差異。方法:計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫(Wangfang Data)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、Cochrane Library(2016年第4期)和PubMed ,檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年10月31日。納入針刀與針刺對比治療第三腰椎橫突綜合征的臨床隨機對照試驗。由兩名評價者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊的要求獨立提取資料并交叉核對，采用RevMan 5.3.0軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終納入6個隨機對照試驗，共781例患者。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組治療第三腰椎橫突綜合征的近期總有效率及治愈率均高于針刺組。其合并OR值及95%CI分別為：OR=5.65，95%CI[3.32,9.60]；OR=4.25，95%CI[3.12,5.78]。結(jié)論：針刀治療第三腰椎橫突綜合征療效優(yōu)于針刺。但由于本研究納入試驗數(shù)少、質(zhì)量不高，且均未報道不良現(xiàn)象，因此需設(shè)計更嚴(yán)格的臨床隨機對照試驗來進一步驗證結(jié)論。

針刀 針刺 第三腰椎橫突綜合征 Meta分析 系統(tǒng)評價

第三腰椎橫突綜合征(syndrome of the third lumbar vertebral transverse process，TLVTPS)是由于腰部長期勞損、筋膜增厚攣縮、肌肉粘連等導(dǎo)致神經(jīng)、血管受到摩擦、卡壓，從而出現(xiàn)第三腰椎橫突尖端局部壓痛、腰臀部牽扯痛或酸痛及腰部活動受限為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。本病常見于青壯年體力勞動者[2]，但隨著社會以及工作環(huán)境的變化，發(fā)病率逐年上升[3]，發(fā)病人群也越來越多，特別是重體力勞動者、久坐久站工作人群多見[4]。第三腰椎橫突綜合征是腰痛或腰腿痛病人的常見疾病之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5，6]。針刀和針刺是臨床上腰三橫突綜合征的常用治療方法[7]。但目前尚缺乏用循證醫(yī)學(xué)研究方法評價兩者的療效和安全性差異，因此本文通過收集針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征的臨床隨機對照試驗，運用系統(tǒng)評價研究的方法，進行質(zhì)量評價與Meta分析，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫(Wangfang Data)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、Cochrane Library(2016年第4期)和PubMed。中文檢索詞為“針刀，第三腰椎橫突綜合征，腰三橫突綜合征，L3橫突綜合征，腰痛等”；英文檢索詞為“acupotomy therapy，acupotomy，acupotomology，needle-knife，third lumbar vertebral foramen syndrome，syndrome of the third lumbar vertebra transverse process，syndrome of the third lumbar vertebral transverse process，low back pain”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征的隨機對照試驗(RCTs)，包括中文和英文文獻(xiàn)。(2)研究對象：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，且均確診為第三腰椎橫突綜合征者?；颊吣挲g、性別、病情輕重、病例來源及病程等不限。(3)干預(yù)措施：試驗組為單一針刀療法，對照組為單一針刺或配合拔罐、TDP神燈、電療(療程、針具規(guī)格、選穴、針刺及行針手法、留針時間不限)。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為治愈率、總有效率，次要指標(biāo)為癥狀改善視覺模擬(VAS)評分及不良現(xiàn)象發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無明確或公認(rèn)的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)；(2)非隨機對照試驗；(3)干預(yù)措施不符，如治療組包含非針刀療法、對照組包含非針刺為主要療法；(4)重復(fù)文獻(xiàn)；(5)綜述及理論研究性文獻(xiàn)；(6)動物實驗。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價 (1)資料提取：由兩名評價者(陳梅，方婷)對檢索出的文獻(xiàn)獨立進行閱讀及篩選，確定納入文獻(xiàn)，并進行數(shù)據(jù)提取，包括研究類型、研究對象、干預(yù)措施、方法學(xué)、結(jié)局指標(biāo)、失訪隨訪情況等。而后交叉核對結(jié)果，對有爭議者通過討論或征求第3者(劉福水)意見解決。(2)質(zhì)量評價：按照J(rèn)adad評價量表及標(biāo)準(zhǔn)[8]進行文獻(xiàn)質(zhì)量評價：即：①隨機：共2分；提及隨機字樣得1分，具體敘述其實現(xiàn)方法得2分；②盲法的使用：共2分，提及盲法的使用得1分，具體敘述其實現(xiàn)方法得2分；③退出和失訪：共1分；提及失訪及退出情況得1分。共5分，0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊[9]推薦使用的偏倚風(fēng)險評價工具對文獻(xiàn)進行偏倚風(fēng)險評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。各研究間的異質(zhì)性檢驗使用χ2檢驗(檢驗水準(zhǔn)α=0.05)，若I2<50%，P>0.10，說明同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，P<0.10，說明異質(zhì)性較大，盡可能找出異質(zhì)性的來源，如無臨床或方法學(xué)上的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。使用比值比(odds ratio，OR)進行計數(shù)資料統(tǒng)計，使用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進行計量資料統(tǒng)計，并計算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照既定檢索策略，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1675篇，全部導(dǎo)入ENDNOTE X7軟件除重后得593篇，包含期刊文獻(xiàn)465篇，會議論文106篇，學(xué)位論文19篇，專利著作3篇。其中5篇為英文文獻(xiàn)，其余均為中文文獻(xiàn)。依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入6篇文獻(xiàn)，共781例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究特征 ⑴研究類型：有1項試驗[12]為多中心隨機對照試驗，其余5項[10，11，13-15]均為單中心隨機對照試驗。⑵研究對象：診斷標(biāo)準(zhǔn)5項試驗[11-15]采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，1項試驗[10]采用《Applied Small of the Back and Cervix Pain Theory》及《Pathogeny Therapeutics About Spinal Column Diseases》診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效標(biāo)準(zhǔn)有2項試驗[11，14]采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，2項試驗[12，13]采用日本骨科協(xié)會下腰痛功能評分標(biāo)準(zhǔn)，1項試驗[10]采用日本整形外科學(xué)會制定的《腰椎疾患治療成績評分標(biāo)準(zhǔn)》，1項試驗[15]采用《中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰腿痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)》和Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)。2項試驗[12，13]交代了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2項試驗[10，11]交代了排除標(biāo)準(zhǔn)。1項試驗[13]交代了脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)。⑶干預(yù)措施：試驗組均為單一針刀療法，對照組3項試驗為單一針刺療法，1項試驗為針刺結(jié)合TDP神燈、拔罐法，1項為電針結(jié)合電療法。⑷結(jié)局指標(biāo)：所有納入試驗均觀察了近期總有效率和治愈率；2項試驗[12，14]觀察了遠(yuǎn)期(隨訪)總有效率和治愈率；2項試驗[11，13]觀察了近期(治療結(jié)束后)癥狀改善視覺模擬積分(VAS)情況。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 納入的6項試驗中，2項試驗[10，12]采用區(qū)組隨機法，2項試驗[11，13]采用隨機數(shù)字表法，其余2項試驗僅提及隨機。3項試驗[11-13]描述了分配隱藏方法。1項試驗[13]提及盲法，其余5項試驗[10-12]均未提及盲法使用。1項試驗[13]報道了病例脫落和剔除情況，1項試驗[12]報道了失訪情況。所有試驗均交代了基線可比性。Jadad量表評分顯示2項為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余4項為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入研究特征及質(zhì)量評價見表1，各個試驗的偏倚分析見圖2、3。

表1 納入研究情況

圖2 納入試驗的偏移風(fēng)險分析

圖3 納入試驗的偏移風(fēng)險總結(jié)

2.4 安全性評價 6項試驗均未報道不良現(xiàn)象的發(fā)生情況。

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 近期總有效率比較 針刀組和針刺組近期總有效率比較，異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性好(χ2=8.02，P>0.05 )，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。Meta分析顯示針刀組總有效率高于針刺組[OR=5.65，95%CI(3.32，9.60)，Z=6.40，P<0.01]。見圖4。

圖4 針刀與針刺治療第三腰椎橫突綜合征總有效率比較

2.5.2 近期治愈率比較 針刀組和針刺組近期治愈率比較，異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性好(χ2=8.10，P>0.05 )，采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。Meta分析顯示針刀組總有效率高于針刺組[OR=4.25，95%CI(3.12，5.78)，Z=9.21，P<0.01]。見圖5。

圖5 針刀與針灸治療第三腰椎橫突綜合征治愈率比較

3 討論

第三腰椎橫突綜合征屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病，是指在各種致病因素的作用下人體筋肉系統(tǒng)發(fā)生病變而引起的各種急慢性損傷癥狀及體征[16]。目前研究認(rèn)為，在腰腹部活動時，腰三橫突周圍軟組織承受的拉應(yīng)力最大[17]，易發(fā)生撕裂損傷，引起無菌性炎癥反應(yīng)，繼而刺激或壓迫神經(jīng)血管產(chǎn)生疼痛[18-19]，出現(xiàn)反射性肌緊張痙攣，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙、代謝產(chǎn)物堆積，加重疼痛[20]。如此循環(huán)，腰三橫突局部形成粘連、攣縮、纖維化，使局部軟組織張力和筋膜間室的壓力增高，生物力學(xué)失衡[21]。針刀既繼承了中醫(yī)“經(jīng)筋療法”，同時又吸收了西醫(yī)“手術(shù)刀”的原理，可剝離腰三橫突周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，降低局部軟組織的張力和筋膜間室的壓力[22]，減輕神經(jīng)血管的刺激或壓迫[23]，減輕疼痛，加之人體不斷地自我修復(fù)，從而使第三腰椎橫突局部逐漸恢復(fù)力學(xué)平衡。

本研究結(jié)果顯示針刀治療第三腰椎橫突綜合征近期總有效率和治愈率均優(yōu)于針刺。結(jié)果提示第三腰椎橫突綜合征是針刀療法的適應(yīng)癥和優(yōu)勢病種，與已有的文獻(xiàn)計量學(xué)研究結(jié)論一致[24]。本研究納入的研究數(shù)量少且質(zhì)量不高，因此需進行更嚴(yán)格的臨床隨機對照試驗來進一步驗證上述結(jié)論，為臨床推廣針刀療法提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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國家自然科學(xué)基金項目(No.81560792)；江西省教育廳科技計劃項目(No.GJJ150834)；江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研項目(No.2016Z03)

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000)

▲通訊作者 劉福水，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授。研究方向：針灸針刀的臨床和基礎(chǔ)研究。E-mail: lfstcm@163.com