● 戴鳳潔 宋衛(wèi)國 祝小波 賀支支

益腎祛瘀化濕湯治療腎氣虧虛、濕瘀內阻型狼瘡性腎炎臨床觀察

● 戴鳳潔1宋衛(wèi)國2▲祝小波1賀支支2

目的：觀察益腎祛瘀化濕湯對腎氣虧虛、濕瘀內阻型狼瘡性腎炎ACA水平的影響及臨床觀察。方法：收集符合標準的狼瘡性腎炎(LN)病例，隨機將收集的60例患者分成治療組、對照組，對照組30例用西醫(yī)常規(guī)治療，而治療組30例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用益腎化瘀祛濕湯治療，療程3個月，比較兩組療效、SLEDAI評分、ACA水平、24h尿蛋白含量、補體C3等實驗室指標。結果：治療后，治療組總有效率為86.67%，對照組為70.00%，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，實驗室指標(24h尿蛋白含量、補體C3、血漿白蛋白、IgA-ACA、IgG-ACA、IgM-ACA)、SLEDAI評分、不良事件及復發(fā)率等兩組比較差異均有顯著性意義(P<0.05)。結論：益腎祛瘀化濕湯治療狼瘡性腎炎療效顯著，通過降低患者血清ACA水平、改善狼瘡活動指標、減少蛋白尿達到減輕對腎臟損害的作用，對控制或延緩狼瘡性腎炎的病情有一定的療效。

狼瘡性腎炎 益腎祛瘀化濕 ACA

狼瘡性腎炎(LN)是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并腎臟不同病理類型的免疫性損害，同時常伴有明顯腎臟損害的一種疾病[1]。近年來有報道稱抗心磷脂抗體(ACA)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者狼瘡性腎炎、腎功能損傷密切相關[2-4]。自1983年Harris等建立了檢測ACA的方法以來，關于ACA的研究在世界范圍內迅速發(fā)展，檢測該抗體有助于疾病早期診斷和病情監(jiān)測，可用于指導臨床治療。既往中醫(yī)藥在治療LN方面做了大量的工作，具有了一定的特色和優(yōu)勢，故把中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)對狼瘡性腎炎發(fā)病機制的研究相結合，更好地指導臨床治療，體現出中醫(yī)藥治療的特色。筆者運用益腎祛瘀化濕湯配合西藥治療腎氣虧虛、濕瘀內阻型LN患者30例取得較滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗病例主要收集于2015年5月～2016年4月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診及住院部的患者共60例，采用隨機平行對照，自身前后對照觀察的設計方案，按隨機數字表法，將所有患者按就診順序編號，分為治療組及對照組各30例。兩組患者全部為女性，其中治療組平均年齡(48.83±4.98)歲，平均病程(5.33±1.61)年，對照組平均年齡(50.61±3.76)歲，平均病程(6.51±1.48)年。經統(tǒng)計學分析，兩組患者在年齡、病程的分布情況上，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照1997年美國風濕病協(xié)會SLE分類診斷標準中的4條即可診斷為SLE[5]，具有腎臟損害表現即可診斷LN[1]。SLE活動指數參照1992年制定的SLEDAI評分系統(tǒng)[6]。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中蝶瘡流注和水腫(慢性腎炎)相關內容擬定，辨證為腎氣虧虛、濕瘀內阻型。主癥：倦怠乏力，腰酸，脫發(fā)，面部紅斑，浮腫。次癥：關節(jié)疼痛，耳鳴，夜尿多，食少納呆，肢體麻木或疼痛，舌淡胖，或舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈沉遲無力，或細澀。具備主癥中的三項，以及次要癥狀中的任意一項者，結合其舌、脈即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡在18歲以上、65歲以下；③經SLEDAI評分(即系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動評分)記分統(tǒng)計≥5分；④觀察期間保證隨診，期間不再服用其它中藥湯劑及成藥；⑤已簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準；②有嚴重的心腦血管疾病、感染、既往有乙型病毒性肝炎、腫瘤、艾滋病、精神病及其他結締組織疾??；③出現狼瘡性腦病、腎功能不全衰竭期或尿毒癥期等嚴重內臟損害的LN患者；④參加其他臨床試驗者或研究者認為不宜參加本試驗者及中途退出者；⑤正在服用激素及環(huán)磷酰胺、雷公藤及其他免疫抑制劑的患者。

1.5 治療方法 兩組均予以低鹽低脂飲食。治療組予以醋酸潑尼松片(1mg/kg/d，最大量≤60mg/d，每日晨頓服，至8～12周后開始減量，每周減5mg，至中等劑量(隔日晨服1mg/kg)時，療效較理想后繼續(xù)減量，直至維持量(隔日晨0.4mg/kg)，兩組患者使用激素的總量無顯著差異(P>0.05)；同時予以環(huán)磷酰胺治療(0.4g/d，每半個月連續(xù)沖擊治療2天，半個月為1療程，共沖擊治療10個療程)；并予以護胃、預防骨質疏松、抗凝(伴高血壓患者予以降壓治療、不伴高血壓患者常規(guī)治療)等對癥治療。治療組在對照組基礎上加用自擬益腎祛瘀化濕湯：山藥30g，黨參10g，黃芪25g，茯苓15g，澤蘭10g，疳積草10g，陳皮9g，杜仲10g，鹿銜草10g，川芎10g，楓香脂3g，紅花10g，桃仁10g，丹參10g，益母草10g，紅景天6g，上述中藥采用我院中藥制劑室統(tǒng)一自動煎藥機(北京東華原醫(yī)療設備有限公司生產，型號YZN-50)煎藥，并用真空袋包裝，每袋150mL，每次1袋，每日分早、晚兩次溫服。兩組均從治療開始起觀察3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀改善指標 觀察患者前后主要臨床癥狀及體征的變化，按照證候分級量化計分，于治療前后各記1次，主癥分別以無、輕、中、重記0、2、4、6分；次癥分別以無、輕、中、重記0、1、2、3分，舌脈象不計分。

1.6.2 實驗室指標 ACA水平(用酶聯免疫吸附法，即ELISA法測定)、24h尿蛋白含量、補體C3、血漿白蛋白。

1.6.3 安全指標 血、尿、便常規(guī)，心電圖，腎、肝功能等。

1.7 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]有關內容制定。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%；24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：臨床癥狀及體征均有好轉，證候積分減少≥30%；24h尿蛋白定量下降<40%；無效：臨床癥狀及體征均無明顯改善或加重，證候積分減少不足30%；24h尿蛋白定量下降無變化或增高。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率86.67%，對照組總有效率70.00%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較 兩組治療前后比較，差異均有非常顯著性意義(P<0.01)；兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組的中醫(yī)證候總積分低于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較±s，分)

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05。

2.3 兩組實驗室指標比較 兩組24h尿蛋白含量、補體C3、血漿白蛋白、SLEDAI等各項指標治療后與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各項指標的改善情況均優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組實驗室指標比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.4 兩組抗心磷脂抗體(ACA)比較 兩組在治療前ACA陽性例數治療組76.67%，對照組73.33%，治療后比較，ACA陽性例數治療組43.33%，對照組56.67%，兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后結合指數組間比較，P<0.05，治療組優(yōu)于對照組。兩組ACA結合指數(IgA-ACA、IgG-ACA、IgM-ACA)治療后與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各項ACA結合指數均較對照組降低更明顯。見表4、5。

表4 兩組ACA陽性率比較(%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，△P<0.01。

表5 兩組ACA結合指數比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，△P<0.05，◆P>0.05。

2.5 兩組不良事件及復發(fā)率比較 治療組出現股骨頭壞死1例、感染3例，對照組出現胃腸道反應4例、感染2例，治療組不良事件發(fā)生率13.3%，對照組不良事件發(fā)生率20%；治療組2例復發(fā)，對照組4例復發(fā)，對照組明顯高于治療組(P<0.05)；兩組使用CTX治療后觀察，治療組出現粒細胞減少7例、明顯掉發(fā)5例、胃腸道反應0例、月經紊亂6例，對照組出現粒細胞減少8例、明顯掉發(fā)4例、胃腸道反應4例、月經紊亂4例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

狼瘡性腎炎(LN)的發(fā)病與免疫復合物形成、免疫細胞、細胞因子等免疫異常有關[1]。在腎臟疾病中，ACA與狼瘡性腎炎(LN)的血栓形成、高凝狀態(tài)有關[2-4]?，F代藥理研究發(fā)現[8-12]，桃仁、紅花、川芎、丹參、楓香脂具有抗動脈粥樣硬化、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用。葉任高[13]等認為LN的發(fā)病，以腎虛為本，熱毒內蘊，瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機。根據這一病因病機特點，運用益腎祛瘀化濕湯緊扣病機，重在補腎，扶正固本，同時兼祛瘀、化濕。方中重用山藥補益腎氣，以黨參、黃芪益氣健脾，補后天以充養(yǎng)先天，共為君藥。其中茯苓、澤蘭、疳積草、陳皮為臣藥，茯苓健脾利水，脾氣健運，則水液得以運化，澤蘭利水消腫，兼活血祛瘀，疳積草、陳皮消積導滯，四藥合用助君益腎，補而不滯?！赌I虛血瘀論》：“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！惫试谘a益腎氣的基礎上佐以杜仲、鹿銜草、川芎、楓香脂、紅花、桃仁、丹參、益母草，紅景天等以助補腎、強筋骨，活血，祛瘀之功。本法重在益腎健脾以扶其正氣，活血化瘀祛濕以治標，從而調和臟腑功能。

本研究結果表明益腎祛瘀化濕湯治療腎氣虧虛、濕瘀內阻型LN可降低患者血清ACA水平，改善狼瘡活動指標，減少蛋白尿達到減輕對腎臟損害的作用，對控制或延緩狼瘡性腎炎的病情有一定的療效。

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國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家賀支支工作室(No.國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號 )

1.江西中醫(yī)藥大學(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(330004)

▲通訊作者 宋衛(wèi)國，男，主任中醫(yī)師，副教授。主要從事腎內科疾病的教學和中醫(yī)臨床工作。E-mail：SONGWEIGUO197108@163.com