董小波+王穎+于秀艷+張仲慧+湯建中

[摘要] 目的 評價動態(tài)心電圖（DCG）和CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的價值。 方法 選取2014年2月～2015年1月在開灤總醫(yī)院疑診冠心病患者55例，所有患者行DCG、冠狀動脈CT成像（CCTA）、核素心肌灌注顯像（MPI）檢查。以MPI為參考標準，比較DCG、CT首過心肌灌注成像診斷心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性及其與MPI診斷結(jié)果的一致性。 結(jié)果 55例患者完成檢查。DCG診斷心肌缺血的敏感性69.70%（23/33），特異性72.73%（16/22），陽性預測值79.31%（23/29），陰性預測值61.54%（16/26），準確性70.91%（39/55），DCG與MPI結(jié)果的一致性Kappa = 0.412（P < 0.05）；CT首過心肌灌注成像診斷心肌缺血的敏感性90.91%（30/33），特異性77.27%（17/22），陽性預測值85.71%（30/35），陰性預測值85.00%（17/20），準確性85.46%（47/55），CT首過心肌灌注成像與MPI結(jié)果的一致性Kappa = 0.692（P < 0.05）。 結(jié)論 CT首過心肌灌注成像在診斷冠心病心肌缺血方面比DCG更有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 心肌缺血；動態(tài)心電圖；體層攝影術(shù)；X線計算機；心肌灌注顯像

[中圖分類號] R542.2；R540.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0110-04

Comparison study between dynamic electrocardiogram and CT First-pass myocardial perfusion imaging in diagnosing myocardial ischemia

DONG Xiaobo1 WANG Ying2 YU Xiuyan3 ZHANG Zhonghui1 TANG Jianzhong1

1.Department of Nuclear Medicine， Kailuan General Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 2.Department of Endoscopy， Kailuan General Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 3.Department of Radiology， Tangshan Caofeidian District Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To evaluate dynamic electrocardiogram （DCG） and CT firs-pass myocardial perfusion imaging for diagnosis of myocardial ischemia in coronary artery disease. Methods From February 2014 to January 2015， in Kailuan General Hospital， 55 patients with suspected or diagnosed coronary artery disease were selected， DCG， coronary computed tomography angiography （CCTA） and myocardial perfusion imaging （MPI） were performed in all patients. MPI was as the reference standard， the sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of DCG and CT first-pass myocardial perfusion imaging in the diagnosis of myocardial ischemia were evaluated， and the consistency with the diagnosis of MPI were analyzed. Results All patients had successfully completed the examination. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of DCG in diagnosis myocardial ischemia were 69.70%（23/33）， 72.73%（16/22）， 79.31%（23/29） and 61.54%（16/26） respectively， the accuracy was 70.91%（39/55）， the consistency between DCG and MPI Kappa = 0.412 （P < 0.05）. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of CT first-pass myocardial perfusion imaging in diagnosis myocardial ischemia were 90.91%（30/33）， 77.27%（17/22）， 85.71%（30/35） and 85.00%（17/20） respectively， the accuracy was 85.46%（47/55）. The consistency between CT first-pass myocardial perfusion imaging and MPI Kappa = 0.692 （P < 0.05）. Conclusion CT first-pass myocardial perfusion imaging has more advantages than DCG in the diagnosis of coronary heart disease myocardial ischemia.

[Key words] Myocardial ischemia； Dynamic electrocardiogram； Tomography； X-ray computed； Myocardial perfusion imaging

隨著現(xiàn)代人們生活水平的不斷提高，我國冠心病的患病率逐年攀升，并且越來越年輕化[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，冠狀動脈狹窄是否會導致心肌缺血對臨床治療更具有指導意義。臨床上常用的診斷冠心病心肌缺血的方法有動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）、核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）等等[3]。CT首過心肌灌注成像作為一種新的診斷冠心病心肌缺血的方法具有很好的臨床應用前景，它是應用冠狀動脈CT成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）原始圖像評價心臟在收縮末期及舒張末期時心肌灌注情況的變化來檢測心肌缺血[4]。本研究探討應用DCG和CT首過心肌灌注成像診斷冠心病心肌缺血的效果及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年1月在開灤總醫(yī)院疑診冠心病的患者55例作為研究對象，其中男38例，女17例，年齡44～63歲，平均（54.2±8.5）歲。其中有高血壓病史的患者21例，18例患者有高脂血癥，26例患者有吸煙史，有糖尿病病史的患者9例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，且所有患者均簽署知情同意書。所有患者在2周內(nèi)行DCG、CCTA及MPI檢查。排除患有先天性心臟疾病的患者，有肝、腎、肺等其他功能疾病的患者，入院前患有嚴重心臟病經(jīng)過治療的患者，碘對比劑過敏的患者。

1.2 檢查方法及圖像處理

1.2.1 DCG檢查 囑患者檢查前48 h內(nèi)禁用β-R阻滯劑、洋地黃等影響檢查結(jié)果的藥物。采用美國美林同步12導聯(lián)DCG分析系統(tǒng)記錄患者24 h心電圖信號。囑患者檢查期間不能做劇烈運動，避免出汗，減少身體周圍電子產(chǎn)品對儀器的干擾，當出現(xiàn)胸悶、心絞痛等不適癥狀時及時記錄。DCG診斷心肌缺血標準[5]：與等電位線基線相比較ST段下移≥0.1 mV，下移時間持續(xù)≥1 min，兩次發(fā)作時間相隔≥1 min。

1.2.2 CCTA檢查及圖像處理 采用美國GE Light speed 64層螺旋CT，回顧性心電門控螺旋掃描。如患者心率>70次/min，檢查前30 min口服倍他樂克50～100 mg，控制心率至70次/min以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流800 mAs，螺距0.5，重組層厚0.625 mm，機架轉(zhuǎn)速0.5 s/圈。掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面。以5 mL/s經(jīng)肘前靜脈注入優(yōu)維顯（370 mgI/100 mL）60～80 mL，然后再同速注入30 mL生理鹽水，同時啟動智能觸發(fā)掃描。吸氣后屏氣完成掃描，屏氣時間約10～15 s。利用原始數(shù)據(jù)分別對左心室短軸、水平長軸及垂直長軸在舒張末期和收縮末期進行圖像重建，當收縮期感興趣區(qū)的心肌增強密度（CT值）較周圍正常心肌增強密度明顯減低，而舒張期感興趣區(qū)心肌增強密度與周圍正常心肌增強密度無明顯差別時，定義為心肌缺血[6]。

1.2.3 運動負荷/靜息MPI檢查及圖像處理 囑患者檢查前夜禁食，前12 h停用心血管藥物。第1天行踏車運動負荷試驗，達到目標心率或出現(xiàn)典型心絞痛癥狀時即刻靜脈注射740 MBq 99Tcm-MIBI，30 min進食脂餐（促進肝膽管排出顯像劑），1 h后用美國GE Discovery VG雙探頭系統(tǒng)采集SPECT圖像，配低能通用型準直器，矩陣64×64，能窗15%，旋轉(zhuǎn)180°。第2天行靜息MPI。使用配套工作站，重建左心室短軸、水平長軸及垂直長軸3個方位心臟斷層圖像。采用美國心臟病協(xié)會推薦的17節(jié)段法劃分。將同一心肌節(jié)段在兩個不同層面的斷層圖像上連續(xù)2個以上斷面出現(xiàn)放射性分布稀疏或缺損定義為心肌灌注陽性。MPI診斷心肌缺血標準：當負荷MPI和靜息MPI心肌均無節(jié)段性放射性分布稀疏或缺損，診斷為心肌灌注正常；當負荷MPI心肌出現(xiàn)節(jié)段性放射性分布稀疏或缺損，而靜息MPI心肌相應節(jié)段出現(xiàn)放射性填充，診斷為可逆性心肌缺血；當負荷MPI心肌出現(xiàn)節(jié)段性放射性分布稀疏或缺損，而靜息MPI心肌相應節(jié)段無放射性填充，診斷為不可逆性心肌缺血（心肌梗死）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以MPI結(jié)果為診斷標準，得出DCG及CT首過心肌灌注成像診斷心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。判斷兩種檢查方法的一致性用Kappa值，Kappa值< 0.40認為一致性較差，在0.40～0.75認為有中度至高度一致性，> 0.75認為有極高的一致性。

2 結(jié)果

2.1 DCG診斷結(jié)果

55例患者中29例檢出心肌缺血，其中ST段呈水平型壓低21例，ST段呈下斜型壓低6例，2例ST段呈上斜型壓低；其余26例無明顯心肌缺血。

2.2 CT首過心肌灌注成像診斷結(jié)果

檢出心肌缺血患者35例，無明顯心肌缺血患者20例。在心肌缺血患者中，共有41個收縮期心肌灌注異常區(qū)，其中有24個在舒張期表現(xiàn)為可逆性灌注填充，有12個表現(xiàn)為部分可逆性灌注填充，而固定性灌注缺損有5個。

2.3 MPI診斷結(jié)果

33例患者存在心肌缺血，有36個心肌灌注異常區(qū)。在36個心肌灌注異常區(qū)中，可逆性灌注減低區(qū)有31個，固定性灌注缺損區(qū)有5個；屬于左冠狀動脈前降支供血范圍的有20個，屬于左冠狀動脈回旋支供血范圍的有4個，屬于右冠狀動脈供血范圍的有12個。

2.4 兩種檢查結(jié)果比較

以患者為觀察對象，DCG診斷心肌缺血的敏感性69.70%（23/33），特異性72.73%（16/22），陽性預測值79.31%（23/29），陰性預測值61.54%（16/26），準確性70.91%（39/55），DCG與MPI結(jié)果的一致性Kappa = 0.412（P < 0.05）；CT首過心肌灌注成像診斷心肌缺血的敏感性90.91%（30/33），特異性77.27%（17/22），陽性預測值85.71%（30/35），陰性預測值85.00%（17/20），準確性85.46%（47/55），CT首過心肌灌注成像與MPI結(jié)果的一致性Kappa = 0.692（P < 0.05）。見表1、2。

3 討論

心血管疾病是目前致人死亡的第一大疾病[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，與冠心病的發(fā)病率成正相關的不是冠狀動脈狹窄程度，而是有無心肌缺血，心肌缺血是發(fā)生急性心血管疾病的罪魁禍首。MPI作為診斷冠心病心肌缺血的“金標準”已被臨床所認可[10]，其不足之處是病人需承受一定量輻射且費用較高[11]。DCG作為一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法已廣泛應用于臨床[12-13]，它能撲捉到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的短暫心肌缺血，并能夠有效的記錄心肌缺血的發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時間、發(fā)作頻度等問題，對發(fā)現(xiàn)早期無癥狀心肌缺血有明顯優(yōu)勢[14-17]。CCTA能夠提供心臟及冠狀動脈血管的解剖學信息，還能對冠狀動脈狹窄的部位、程度及范圍作出準確評估，該檢查已成為國際上公認的臨床首選無創(chuàng)性影像學檢查手段[18-19]，其缺點是CCTA診斷冠狀動脈狹窄時并不能確定其供血心肌一定出現(xiàn)心肌缺血，因為研究發(fā)現(xiàn)[20]冠狀動脈狹窄與心肌缺血之間并非完全一一對應的關系。臨床上為了能夠更加全面、準確的診斷冠心病，常用CCTA結(jié)合MPI的檢查方法，這樣不僅能夠得到冠狀動脈血管的解剖學信息，還能了解狹窄的冠狀動脈血管所供血的心肌是否出現(xiàn)缺血。但這種方法需要進行3次掃描檢查，患者累計承受的放射量較大，且過程繁瑣，患者需承受較大的經(jīng)濟負擔。因此尋找一種“一站式”檢查診斷冠心病，既能提供冠狀動脈解剖學信息又能顯示心肌灌注功能等方面信息的檢查方式是臨床迫切需要解決的問題。

20世紀90年代，生理學研究[21]發(fā)現(xiàn)心臟在收縮期的收縮運動會影響冠狀動脈血流及心肌灌注情況。當心肌缺血時心肌微血管阻力會發(fā)生改變，并且影響最大的是心臟收縮期時心內(nèi)膜下的心肌和舒張期時心外膜下的心肌[22]。因此，心臟收縮期時心內(nèi)膜下毛細血管的阻力隨著冠狀動脈的狹窄而增加，進而降低了微血管的血容量，最終導致其供血的心肌發(fā)生缺血壞死。CT首過心肌灌注成像就是利用心臟在收縮期和舒張期心肌血流灌注呈規(guī)律性變化的原理，通過處理CCTA的原始數(shù)據(jù)來評價心臟在收縮末期及舒張末期時心肌灌注情況是否出現(xiàn)變化，從而診斷有無心肌缺血。它作為一種新型診斷心肌缺血的方法，無需病人額外檢查，并且在CCTA診斷冠狀動脈狹窄的同時能夠反映其血流動力學的變化，達到“一站式”診斷冠心病的目的[23]。

本研究結(jié)果顯示DCG診斷心肌缺血的準確性為70.91%，并且隨著血管病變支數(shù)的增加而提高，對于多只血管病變的診斷準確性可高達85%以上。CT首過心肌灌注成像診斷心肌缺血的敏感性90.91%、特異性77.27%、準確性85.46%，略低于汪奇等[4，6]文獻報道，高于國外的研究[24]，說明CT首過心肌灌注成像在診斷心肌缺血方面與MPI有很好的一致性。與DCG比較，其敏感性、特異性、準確性等指標均有明顯提高，作為輔助診斷冠心病的一種檢查方法有較高的應用前景。

本研究為小樣本單中心研究，其結(jié)果還需多中心大樣本研究來驗證。其次，圖像后處理工作費時費力，有時很難找到能夠清晰診斷的圖像，這需要配套軟件的改進及診斷方法的完善。

CT首過心肌灌注成像在診斷冠心病心肌缺血方面比DCG更有優(yōu)勢，且CCTA結(jié)合CT首過心肌灌注成像檢查可同時提供解剖學及功能學的信息，為臨床診斷冠心病提供“一站式”服務。

[參考文獻]

[1] 胡盛壽，孔靈芝.中國心血管病報告2008～2009編委會.中國心血管病報告[M].北京：中國大百科全書出版社，2009：2.

[2] Kiriyama T，Toba M，F(xiàn)ukushima Y，et al. Discordance between the morphological and physiological information of 64-slice MSCT coronary angiography and myocardial perfusion imaging in patients with intermediate to high probability of coronary artery disease [J]. Circ J，2011，75（7）：1670-1677.

[3] 劉天壤，任方遠，李武，等.MSCT冠狀動脈成像在無癥狀性心肌缺血診斷中的應用研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2015，25（9）：1584-1586.

[4] 汪奇，秦靜，蓋魯粵，等.靜息狀態(tài)下CT心肌首過灌注成像檢測心肌缺血的初步研究[J].中華心血管病雜志，2013，41（3）：199-204.

[5] 楊法，蘇明蘭，李小珠，等.12導聯(lián)動態(tài)心電圖在老年冠心病患者心肌缺血和心律失常診斷中的價值[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（11）：172-185.

[6] 汪奇，秦靜，蓋魯粵，等.靜息狀態(tài)下CT冠狀動脈造影結(jié)合CT首過心肌灌注成像診斷阻塞性冠脈病變[J].南方醫(yī)科大學學報，2013，33（6）：819-825.

[7] 中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J].中華放射學雜志，2011，45（1）：9-17.

[8] 郭麗君.冠狀動脈功能學評價與女性心肌缺血[J].中國心血管雜志，2015，20（4）：247-249.

[9] Laursen AS，Hansen AL，Wiinberg N，et al. Higher physical activity is associated with lower aortic stiffness but not with central blood pressure：the ADDITION-Pro Study [J]. Medicine（Baltimore），2015，94（5）：e485.

[10] 王潔，陳宏偉，方向明，等.負荷動態(tài)CT心肌灌注成像對心肌缺血的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2015，34（1）：41-45.

[11] 林振宇.核素心肌灌注顯像在冠心病中的應用進展[J].心血管病學進展，2013，34（5）：626-630.

[12] 劉紅梅，孫傳伯.189例冠心病患者動態(tài)心電圖診斷分析[J].中國民康醫(yī)學，2010，22（3）：286-287.

[13] Xu W，Li M，Chen M，et al. Effect of burden and origin sites of premature ventricular contractions on left ventricular function by 7-day Holter monitor [J]. J Biomed Res，2015， 29（6）：465-474.

[14] 張昆.動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷冠心病患者心肌缺血及心律失常的臨床效果比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（28）：134-135.

[15] 汪玉寶，唐世琪，徐廣，等.冠心病心肌缺血患者應用12導聯(lián)動態(tài)心電圖與平板運動試驗診斷的效果及臨床價值研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（13）：127-129.

[16] 楊毅波，何英泉，楊繼超.冠心病心律失常的動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖應用對比評價[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（2）：23-25..

[17] 張彤，李宗寬，王玉平，等.運動負荷超聲心動圖在中老年冠心病臨床診治中的應用[J].中國醫(yī)學裝備，2015，12（3）：61-63.

[18] 秦會敏，孟偉建，程華.CT冠狀動脈造影在冠心病診斷中的應用價值[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：396-397.

[19] 武寶華.64排冠脈CTCA和冠狀動脈造影在冠心病診斷中的對比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（21）：2370-2371.

[20] Madsen C，Andersen KF，Zerahn B. High coronary artery calcium score affects clinical outcome despite normal stress myocardial perfusion imaging and normal left ventricular ejection fraction [J]. Coron Artery Dis，2013，24（2）：142-147.

[21] Iwanaga S，Ewing S G，Husseini W K，et al. Changes in contractility and afterload have only slight effects on subendoeardial flow impediment [J]. Am J Physiol，1995，269（4）：1202-1212.

[22] Vorre MM，Abdulla J. Diagnostic accuracy and radiation dose of CT coronary angiography in atrial fibrillation：systematic review and meta-analysis [J]. Radiology，2013，267（2）：376-386.

[23] 鄧煒，王麗，黃益，等.對比不同類型心肌灌注結(jié)合CTCA判斷冠狀動脈狹窄準確率[J].中國CT和MRI雜志，2015，13（8）：54-93.

[24] Nagao M，Matsuoka H，Kawakami H，et al. Quantification of myocardial perfusion by contrast-enhanced 64-MDCT：characterization of ischemic myocardium [J]. Am J Roen-tgenol，2008，191（1）：19-25.