雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)期效果

魏海亮+李翠君+劉吉祥+李建華+裴獻(xiàn)光+史艷梅+牛麗杰

[摘要] 目的 分析雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)期效果。 方法 選取河北省邯鄲市第一醫(yī)院2012年8月～2014年2月收治的80例顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療，對(duì)照組采用支架輔助技術(shù)治療，比較兩組患者近遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果 所有患者均順利實(shí)施介入手術(shù)，術(shù)后即刻造影顯示，兩組患者填塞密度和栓塞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組血栓形成、血管痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組手術(shù)前后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)照組手術(shù)前后APTT、PT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪期間，未出現(xiàn)再出血和神經(jīng)功能缺損癥狀，無死亡病例，觀察組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者近遠(yuǎn)期療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，治療更為安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 雙微導(dǎo)管技術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；療效；血管痙攣；凝血功能；血栓

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0084-05

Short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms

WEI Hailiang1 LI Cuijun2 LIU Jixiang1 LI Jianhua1 PEI Xianguang1 SHI Yanmei1 NIU Lijie1

1.The First Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056002， China； 2.Coal Company Lingbei Worker Lingbei Hospital， Hebei Province， Handan 056002， China

[Abstract] Objective To analyze short and long term efficacy of double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms. Methods 80 patients with intracranial large aneurysms in the First Hospital of Handan City， Hebei Province from August 2012 to February 2014 were selected and divided into two groups according to the random number table method. Double microcatheter technology was used in observation group， stent assistive technology was applied in control group. Short and long term efficacy between two groups were compared. Results All patients were involved in the successful implementation of the surgery. Immediate postoperative angiography showed， packing density and embolism between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The incidence rate of thrombosis and vasospasm in observation group were lower than those in control group （P < 0.05）. Activated partial thromboplastin time （APTT）， prothrombin time （PT） in observation group before and after operation were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. APTT， PT in control group before and after operation were compared， with statistical difference （P < 0.05）. Follow-up period， there were no rebleeding and neurological deficits， no death case. Glasgow prognostic score in observation group was significantly higher than that in control group （P < 0.05）. The recurrence rate of observation group was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Double microcatheter technology in the treatment of intracranial large aneurysms has a certain short and long term efficacy， with less invasive， fewer complication， lower recurrence rate， which is safer and more effective.

[Key words] Double microcatheter technology； Intracranial aneurysm； Efficacy； Vasospasm； Coagulation function； Thrombosis

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由局部血管異常引起腦血管瘤樣突起的一類腦血管疾病，發(fā)病率為3.6%～6.0%，破裂率為1.0%～2.0%，總體死亡率為45.0%左右，是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要病因[1]。目前，臨床多采用開顱手術(shù)[2]和介入治療[3]兩種方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但前者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起腦組織供血不足而引發(fā)腦梗死，應(yīng)用受限，后者采用微創(chuàng)的方法，治療更為安全和有效。盡管介入治療大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效確切，但其采用的球囊[4]、支架[5]等容易引起血栓，且患者治療的致密度低，復(fù)發(fā)率高，不利于患者預(yù)后，而采用雙微導(dǎo)管技術(shù)則可保護(hù)載瘤動(dòng)脈輔助彈簧圈栓塞和重塑瘤頸，具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究觀察雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者的近遠(yuǎn)期療效，探討雙微導(dǎo)管技術(shù)在顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床患者治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省邯鄲市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2012年8月～2014年2月收治的80例顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，所有臨床表現(xiàn)為頭痛，2例伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，8例伴有下肢功能障礙，均具有明顯腦疝征象。其中男54例，女26例，年齡30～69歲，平均（46.3±9.8）歲。出血情況：?jiǎn)渭僑AH者61例，合并腦室出血者6例，合并顱內(nèi)出血者13例。術(shù)前Hunt Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)6例。動(dòng)脈瘤位置：大腦前A1～A2段16例，大腦中動(dòng)脈的分叉部18例，前交通部43例，基底尖動(dòng)脈處3例。瘤體大?。褐睆?0～15 mm 29例，16～20 mm 22例，21～25 mm 20例，26～42 mm 9例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各40例，觀察組采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療，對(duì)照組采用支架輔助技術(shù)治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究患者及其家屬簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行DSA檢查并確診；②動(dòng)脈瘤直徑≥10 mm；③同意并接受介入治療；④無造影劑過敏或凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤確診后行手術(shù)夾閉者；②合并其他腦血管疾病如腦血管畸形、煙霧病等；③發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)死亡者；④合并其他系統(tǒng)疾病，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤3個(gè)月者；⑤合并腦內(nèi)血腫者。

1.3 方法

所有患者均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，并在麻醉下進(jìn)行介入治療。對(duì)照組行支架輔助栓塞術(shù)[6]：動(dòng)脈瘤未破裂患者術(shù)前3 d口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，已破裂患者麻醉前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術(shù)前按70 U/kg劑量進(jìn)行肝素化，按說明書指引導(dǎo)管緩慢推注替羅非班，并采用微量泵持續(xù)泵入。測(cè)定載瘤動(dòng)脈直徑，選擇直徑高于載瘤動(dòng)脈直徑0.5～1 mm的支架，采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架微導(dǎo)管，將其置于載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，標(biāo)記在騎跨和瘤頸處，至少超過瘤頸口5 mm。采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管超選大型動(dòng)脈瘤，將微導(dǎo)管頭部放置在動(dòng)脈瘤中外1/3部位，置入成籃彈簧圈，并采用支架后釋放技術(shù)釋放支架。如圖1所示：患者女性，年齡60歲，因“視力下降”入院，CT（①）和MRI（②、③）表明為鞍旁占位，MIA（④、⑤）顯示為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段大型動(dòng)脈瘤，直徑為14.8 mm，DSA檢查（⑥）測(cè)得直徑為15.1 mm，頸寬為7.2 mm，支架輔助栓塞（⑦、⑧），隨后調(diào)整角度繼續(xù)栓塞（⑨），最后造影（⑩、{11}）。

觀察組患者行雙微導(dǎo)管介入栓塞[7]治療：術(shù)前全身肝素化，在Seldinger技術(shù)下經(jīng)股動(dòng)脈植入6F導(dǎo)管鞘，并將導(dǎo)引管置于載瘤側(cè)頸椎動(dòng)脈或內(nèi)動(dòng)脈，在0.014微導(dǎo)絲指引下，將2根Echelon10（EV3）微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤的不同區(qū)域。依據(jù)動(dòng)脈瘤尺寸，采用第一根微導(dǎo)管送入微彈簧圈，置于動(dòng)脈瘤內(nèi)形成穩(wěn)定的支架，盡量成籃；采用第二根微導(dǎo)管導(dǎo)入微彈簧圈，填塞動(dòng)脈瘤腔，并與先放入的微彈簧圈相互纏繞，并填塞于動(dòng)脈瘤內(nèi)，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意，手術(shù)完成。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔積血較多患者，需實(shí)施腰椎穿刺引流血性腦脊液。如圖2所示：患者男性，年齡54歲，因“上瞼下垂3個(gè)月”入院，DSA檢查顯示為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（①、②），行雙導(dǎo)管栓塞術(shù)（③、④、⑤、⑥、⑦）后栓塞致密（⑧）。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.4.1 近期療效 ①栓塞程度：術(shù)后即刻行DSA造影，依據(jù)Cogard標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷動(dòng)脈瘤栓塞程度，具體如下：瘤腔和瘤頸內(nèi)無造影劑充盈視為完全（100%）閉塞，只見部分瘤頸內(nèi)有造影劑殘留視為近全閉塞（≥95%），瘤腔和瘤頸內(nèi)造影劑充盈，瘤腔內(nèi)填塞疏松則視為不全閉塞（<95%）。②填塞密度：依據(jù)Yamazaki法[9]測(cè)定，即假設(shè)動(dòng)脈瘤為橢圓形，彈簧圈為圓柱形，填塞密度則為彈簧圈體積與動(dòng)脈瘤的體積比，其中，動(dòng)脈瘤體積（V）=4/3π×（動(dòng)脈瘤長度/2）×（動(dòng)脈瘤寬度/2）×（動(dòng)脈瘤高度/2）。③血栓形成和血管痙攣[10]：術(shù)后即刻DSA造影，通過觀察遠(yuǎn)端血管是否顯影、是否有白色斑塊狀物質(zhì)沉積在載瘤動(dòng)脈來判斷血栓生成情況，通過觀察是否有載瘤動(dòng)脈竹節(jié)樣改變、肢體活動(dòng)異常以及使用尼莫地平后肢體活動(dòng)的改善情況來判斷是血管痙攣發(fā)生情況。④凝血功能：手術(shù)前后，空腹取下手背靜脈血，測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.4.2 遠(yuǎn)期療效 術(shù)后隨訪2年，術(shù)后3個(gè)月、1年和2年時(shí)返院行DSA，觀察動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效情況比較

2.1.1 兩組患者彈簧圈填塞密度和栓塞程度比較 所有患者均順利實(shí)施介入手術(shù)，術(shù)后即刻造影顯示，兩組患者彈簧圈填塞密度和栓塞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.1.2 兩組患者血栓形成和血管痙攣比較 觀察組血栓形成和血管痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.1.3 兩組患者手術(shù)前后凝血情況比較 兩組患者手術(shù)前APTT、PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者手術(shù)前后APTT、PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組手術(shù)后APTT、PT均較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效情況比較

兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)再出血和神經(jīng)功能缺損癥狀，無死亡病例，觀察組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為（4.6±0.6）分，顯著高于對(duì)照組的（3.8±0.5）分（P < 0.05）。隨訪期間，顱腦CTA和DSA復(fù)查顯示，觀察組無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和彈簧圈脫出，對(duì)照組出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)（10.0%），5例彈簧圈脫出，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治愈，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管壁的局部病理性擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按照大小分類，分為微小動(dòng)脈瘤（直徑≤3 mm）、小動(dòng)脈瘤（直徑>3～≤6 mm）、中等動(dòng)脈瘤（直徑>6～ ≤10 mm）、大動(dòng)脈瘤（直徑>10～≤25 mm）和巨大動(dòng)脈瘤（直徑>25 mm），其中大型動(dòng)脈瘤是指直徑>10 mm的動(dòng)脈瘤，瘤頸較寬，治療難度大[11]。顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤以往的治療手段為開顱夾閉[12]，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長，復(fù)發(fā)率高，且預(yù)后差，對(duì)于一些并發(fā)癥患者，更增加了身心負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。自1927年Egas Moinz的第一例腦血管造影術(shù)實(shí)施后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療迅速發(fā)展，并已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的有效手段[13]。隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的發(fā)展完善，先后出現(xiàn)了支架術(shù)、球囊再塑形術(shù)以及雙微導(dǎo)管技術(shù)，拓寬了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞的治療范圍，更是改善了大型動(dòng)脈瘤患者的治療和預(yù)后。

在多種血管栓塞術(shù)中，單純的彈簧圈栓塞[14-15]填塞密度低，所以復(fù)發(fā)率較高；支架輔助彈簧圈技術(shù)[16]因不受瘤頸限制，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用廣泛，但金屬支架容易形成血栓，患者術(shù)后需口服大量抗血小板藥物來預(yù)防血栓形成；球囊輔助技術(shù)[17-18]避免了支架輔助技術(shù)的不足，但并不適用于大型動(dòng)脈瘤，且球囊在栓塞中會(huì)增加腦組織缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)，甚至通過損傷載瘤動(dòng)脈而導(dǎo)致血管痙攣或遲發(fā)性狹窄；新的雙導(dǎo)管技術(shù)[19-20]采用兩根微導(dǎo)管在瘤腔內(nèi)填入兩個(gè)以上的彈簧圈，并通過彈簧圈的相互作用形成穩(wěn)定的籃，提高了彈黃圈的填塞密度及其瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性，在大型動(dòng)脈瘤治療中的前景較好。本研究采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療大型動(dòng)脈瘤患者，兩組患者彈簧圈填塞密度及栓塞程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雙微導(dǎo)管技術(shù)在彈簧圈填塞能力與支架輔助技術(shù)相當(dāng)，效果良好；觀察組血栓形成和血管痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這是由于雙微導(dǎo)管技術(shù)避免了金屬支架的使用；觀察組患者手術(shù)前后APTT、PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），對(duì)照組患者手術(shù)前后APTT、PT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明雙微導(dǎo)管技術(shù)對(duì)患者凝血功能影響較小。在遠(yuǎn)期療效方面，觀察組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分較高，復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），表明雙微導(dǎo)管技術(shù)治療大型動(dòng)脈瘤療效確切，且長期隨訪復(fù)發(fā)率低，證實(shí)了雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤安全有效。

在患者治療操作中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①一根6F的導(dǎo)引管內(nèi)可通過兩根14F或10F的微導(dǎo)管；②使用不同的微導(dǎo)管方便體外鑒別；③應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)和位置等給微導(dǎo)管頭端塑形；④置入的第一枚彈簧圈非常重要，對(duì)載瘤動(dòng)脈和成籃穩(wěn)定性均有顯著影響。

總之，雙微導(dǎo)管技術(shù)治療顱內(nèi)大型動(dòng)脈瘤患者近遠(yuǎn)期療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，為大型動(dòng)脈瘤患者提供了一種微創(chuàng)、安全和有效的治療方案。

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