劉婷婷+鄭明康+袁艷艷

[摘要] 目的 研究不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術(shù)后的妊娠情況，探討手術(shù)對患者受孕率和妊娠情況改善是否有幫助。 方法 選擇廣東省珠海市婦幼保健院2014年7月～2015年6月因不孕癥行子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者114例，根據(jù)子宮腺肌病或子宮腺肌瘤分布部位和病灶大小分為A、B、C組，A組（46例）：病灶主要在前壁；B組（58例）：病灶主要在后壁；C組（10例）：病灶彌漫全子宮。分析術(shù)后患者痛經(jīng)變化情況及妊娠情況。 結(jié)果 術(shù)后6個月隨訪，患者痛經(jīng)改善明顯，A組痛經(jīng)緩解率86.5%，B組痛經(jīng)緩解率85.4%，C組痛經(jīng)緩解率80.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.152，P > 0.05）。術(shù)后隨訪0.5～2年，68例患者受孕，總的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%，第2年受孕率35.1%；病灶大小不同受孕率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.802，P < 0.05）。受孕后足月產(chǎn)率75.0%，流產(chǎn)率14.7%，早產(chǎn)率10.3%，先兆子宮破裂率4.4%。 結(jié)論 不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術(shù)后能有效緩解患者的痛經(jīng)情況，并能明顯提高患者受孕率，病灶范圍越小術(shù)后受孕率越高。

[關(guān)鍵詞] 不孕癥；子宮腺肌??；痛經(jīng)；妊娠

[中圖分類號] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0092-04

Study on pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis

LIU Tingting ZHENG Mingkang YUAN Yanyan

One Department of Gynecology， Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To investigate pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis， and to study whether lesionectomy is effective in improving pregnancy rate. Methods 114 patients with adenomyosis infertility undergoing lesionectomy in Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province from July 2014 to June 2015 were selected and divided into group A， B， C according to the location of uterine adenomyosis or uterine fibroids and lesion size. Group A （n = 46）： the lesions were mainly in the anterior wall； group B （n = 58）： the lesions were mainly in the posterior wall； group C （n = 10）： the lesions were diffuse throughout the uterus. Changes of dysmenorrhea and pregnancy in patients after operation were analyzed. Results Follow up 6 months after operation， dysmenorrhea of patient was improved significantly， dysmenorrhea remission rate in group A was 86.5%， dysmenorrhea remission rate in group B was 85.4%， dysmenorrhea remission rate in group C was 80.0%， with no statistical differences （χ2=0.152， P > 0.05）. All patients were followed up for 0.5 to 2 years， 68 patients were conceived， total pregnancy rate was 59.6%. First year pregnancy rate was 24.5%， the second year pregnancy rate was 35.1%. Pregnancy rate with different lesion size was compared， with statistical difference （χ2=11.802， P < 0.05）. The term yield was 75.0%， abortion rate was 14.7%， premature delivery rate was 10.3%， threatened uterine rupture rate was 4.4%. Conclusion Infertility patients with adenomyosis after resection of the lesion can effectively relieve dysmenorrheal， significantly improve the pregnancy rate. The smaller the range of lesions， the higher the pregnancy rate.

[Key words] Infertility； Adenomyosis； Dysmenorrhea； Pregnancy

子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)侵入子宮肌層，深度在高倍鏡下達(dá)一個高倍視野以上時，稱子宮腺肌病。在子宮肌層中可見異位的內(nèi)膜及腺體，并伴隨周圍的肌層細(xì)胞肥大及纖維結(jié)締組織增生。有研究表明，該病可能是一種表觀遺傳性疾病[1]。根據(jù)子宮切除術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為8%～27%[2]。近年來，子宮腺肌病發(fā)病有年輕化的趨勢，是育齡期婦女的常見病，已受到廣泛重視，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，甚至可以導(dǎo)致患者不孕。近年來，隨著女性生育年齡延后，子宮腺肌病不孕的患者逐漸增多[3]。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來了軀體和精神的雙重傷害，引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。然而，對于不孕癥患者子宮腺肌病的治療并沒有統(tǒng)一的方案，對不孕癥患者行子宮腺肌病病灶切除后對妊娠的影響研究較少?，F(xiàn)將收治的114例不孕癥患者行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2015年6月在廣東省珠海市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）因子宮腺肌病或子宮腺肌瘤的入院患者114例，年齡22～35歲，平均（28±5）歲。同時滿足以下5個入選條件的患者例為研究對象：①符合子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③排除卵巢功能障礙、輸卵管因素、除子宮腺肌病或子宮腺肌瘤以外的子宮因素、內(nèi)分泌異常、宮頸因素、免疫問題、男性問題引起的不孕；④排除卵巢腫瘤、子宮腫瘤、宮頸腫瘤、盆腔粘連、感染性疾??；⑤患者年齡≤35歲。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] ①臨床癥狀：痛經(jīng)，月經(jīng)量增多，子宮增大。②檢查：B超的診斷標(biāo)準(zhǔn)為子宮呈球形增大，以前后徑增加為主，三徑之和常大于15 cm，肌層回聲普遍增高，呈分布不均粗顆粒狀，有時見散在分布小的無或低回聲區(qū)；病變可局限分布于整個前壁或后壁肌層，內(nèi)膜和宮腔線移位，肌層回聲不均，多呈柵欄狀衰減，使整個子宮回聲減低，也有呈粗顆粒狀不均增強(qiáng)回聲；MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌層結(jié)合帶異常增寬是診斷子宮腺肌病的關(guān)鍵；T2WI上增寬的結(jié)合帶中斑點狀高信號。③符合子宮腺肌病病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏡下子宮肌層有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。

1.2.2 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] 有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法為腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)兩種 ①腹腔鏡手術(shù)：在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾下，放置導(dǎo)尿管；于臍上緣切開皮膚1 cm，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于下腹左、右兩側(cè)穿刺1、0.5 cm的Trocar；先在子宮體注射6 U的垂體后葉素；用雙極電刀盡可能切除所有病灶，盡量不切開子宮內(nèi)膜以保證子宮內(nèi)膜的完整并盡量保留子宮漿肌層；用0/1薇喬線行平行褥式縫合或垂直褥式縫合創(chuàng)面，修復(fù)子宮形態(tài)。②剖腹手術(shù)：在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾下，放置導(dǎo)尿管；逐層進(jìn)腹，將子宮提出腹腔切口外，充分暴露病灶后，先于子宮體注射6 U的垂體后葉素，用手術(shù)刀采用“片皮式”逐層切除病灶，盡量不切開子宮內(nèi)膜以保證子宮內(nèi)膜的完整并盡量保留子宮漿肌層；用0/1薇喬線行平行褥式縫合或垂直褥式縫合創(chuàng)面，修復(fù)子宮形態(tài)。

1.3.2 分組方法 根據(jù)子宮腺肌病或子宮腺肌瘤分布部位和病灶大小將114例患者進(jìn)行分組。A組（46例）：病灶主要在前壁[A1組：病灶≤5 cm，35例（30.7%）；A2組：病灶>5 cm，11例（9.6%）]。B組（58例）：病灶主要在后壁[B1組：病灶≤5 cm，46例（40.4%）；B2組：病灶>5 cm，12例（10.5%）]。C組：病灶彌漫全子宮，10例（8.8%）。

1.4 痛經(jīng)變化情況

收集患者術(shù)前痛經(jīng)情況的自我評價與患者術(shù)后6個月痛經(jīng)情況的自我評價。采用國際通用的語言評價量表（VRS）[5]，VRS是根據(jù)患者的主訴將疼痛分為如下四級，0級：無痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾并有自主神經(jīng)紊亂和被動體位等現(xiàn)象。

1.5 妊娠情況

根據(jù)分組收集各組患者手術(shù)后妊娠情況，主要內(nèi)容包括距手術(shù)后多長時間妊娠（1年以內(nèi)、1～2年）；妊娠是否有流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂癥狀出現(xiàn)；妊娠結(jié)局（足月產(chǎn)、胎兒是否存活、胎兒是否有其他疾?。?。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后痛經(jīng)改善情況比較

術(shù)后隨訪6個月，各組患者痛經(jīng)改善明顯，但各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組術(shù)后受孕率比較

術(shù)后隨訪0.5～2年，114例患者中有68例患者受孕，總的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%、第2年受孕率35.1%。各組間受孕情況比較，病灶大小不同受孕率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），余各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后妊娠結(jié)局情況比較

有68例患者術(shù)后受孕，其妊娠結(jié)局見表3；術(shù)后各組異常妊娠結(jié)局情況見表4。

3 討論

進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)改變是子宮腺肌病的主要癥狀。痛經(jīng)程度與病灶侵入子宮肌層的深度及范圍、前列腺素的分泌增多呈正相關(guān)[6-8]，與縮宮素有密切關(guān)系[9]。本研究通過對不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術(shù)后的隨訪資料進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月內(nèi)，患者痛經(jīng)改善情況A、B和C組比較，病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者比較，Ⅰ級痛經(jīng)患者、Ⅱ級痛經(jīng)患者和Ⅲ級痛經(jīng)患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。即不論患者病灶的位置、大小和范圍、術(shù)前患者的痛經(jīng)程度均不影響患者術(shù)后痛經(jīng)的緩解率，總體上患者術(shù)后痛經(jīng)均有大幅度緩解。說明手術(shù)治療對子宮腺肌病患者術(shù)后痛經(jīng)的緩解是有效的，且緩解率較高，可取得較好的療效。

子宮腺肌病的發(fā)病率近幾年有上升趨勢，有報道通過子宮切除術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計其發(fā)生率為8%～27%[2]。目前子宮腺肌病的發(fā)病有年輕化趨勢，現(xiàn)代社會女性生育年齡增高，使越來越多的患者被不孕癥困擾。有研究表明，子宮腺肌病在不孕癥中起關(guān)鍵作用[10]，子宮腺肌病與不孕癥有相關(guān)性[11]。有數(shù)個研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病可能影響基因表達(dá)、精子、受精卵及胚胎的運輸，子宮蠕動功能；導(dǎo)致內(nèi)膜蛻膜化不全；子宮內(nèi)膜腺體表面積和基質(zhì)中有大量巨噬細(xì)胞的聚集，可降低子宮內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床，從而降低患者的生育能力，導(dǎo)致不孕[12-15]。臨床上主要的治療方法是藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療并不能根治，只能緩解癥狀，手術(shù)是主要治療手段[4]。目前有較多研究證實，單純的藥物治療是不能改善子宮腺肌病相關(guān)性不孕癥[16]。歐洲胚胎委員會（ESHRE）子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性指南指出抑制卵巢功能的激素類藥物不能改善任何程度的子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥的妊娠率，不應(yīng)單獨用于相關(guān)性不孕的治療[17]，藥物治療子宮腺肌病的副作用較大，療效并不是很確切，目前并不作為有生育要求的子宮腺肌病患者的首選[18]，而保留子宮的手術(shù)治療即子宮腺肌病灶切除術(shù)對于提高子宮腺肌病相關(guān)性不孕癥的妊娠率更有效，但保守性手術(shù)后患者孕期和分娩期時發(fā)生先兆子宮破裂和子宮破裂的風(fēng)險增加[19]。有報道保守性手術(shù)對患者生育功能改善有效率約為50%[20]，通過本研究的隨訪數(shù)據(jù)，術(shù)后2年內(nèi)114例患者總的受孕率為59.6%，與其他研究數(shù)據(jù)相近，手術(shù)明顯提高不孕癥患者受孕率。A、B、C組比較，都是第2年受孕率比第1年高。A、B組總的受孕率和第1、2年的受孕率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前病灶的位置并不影響患者術(shù)后的受孕率。而C組的差別較大，不除外與C組樣本量偏少導(dǎo)致結(jié)果偏倚可能。A1和A2組、B1和B2組的比較，病灶≤5 cm的A1、B1組比病灶>5 cm A2、B2組總的受孕率高，術(shù)后第1、2年的受孕率無明顯區(qū)別。這幾組比較均說明術(shù)前病灶大小決定患者術(shù)后受孕率。術(shù)前病灶小患者術(shù)后受孕率高，病灶范圍越大術(shù)后患者受孕率越低。通過病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者三組比較可明顯看出病灶≤5 cm患者總的受孕率，術(shù)后第1、2年的受孕率均明顯高于病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。說明術(shù)后患者受孕率與術(shù)前患者病灶關(guān)系密切，不孕癥患者子宮腺肌病病灶越小術(shù)后受孕率越高，病灶越大術(shù)后受孕率越低，第2年的受孕率均比第1年高，可能與術(shù)后大多數(shù)患者根據(jù)術(shù)中切除病灶大小被要求避孕一段時間相關(guān)。而患者術(shù)前病灶大小似乎不影響患者術(shù)后第1、2年的受孕率，而只影響術(shù)后總受孕率，考慮可能與收集病例數(shù)較少，特別是病灶>5 cm患者和彌漫性病灶患者病例數(shù)較少，不能完全反映真實情況。

研究中妊娠結(jié)局的情況看，受孕的68例患者足月產(chǎn)率為75.0%，術(shù)后患者受孕后還是有較高的足月產(chǎn)率。而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及先兆子宮破裂的概率較高，目前由于收集的病例數(shù)有限不能比較出A、B、C各組和不同大小病灶患者術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及先兆子宮破裂的情況是否不同，足月產(chǎn)率是否有差別。

綜上所述，不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術(shù)后能有效緩解患者的痛經(jīng)情況，不論患者病灶的位置、大小和范圍、術(shù)前患者的痛經(jīng)程度均不影響患者術(shù)后痛經(jīng)的緩解。對提高不孕癥患者的受孕率有明顯幫助，而術(shù)前病灶的大小明顯影響患者術(shù)后受孕率，病灶范圍越小術(shù)后受孕率越高，術(shù)前病灶位置對術(shù)后受孕率無明顯影響。術(shù)后第2年受孕率高于第1年受孕率。術(shù)后患者受孕后還是有較高的足月產(chǎn)率，而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及先兆子宮破裂的概率較高。不孕癥患者子宮腺肌病病灶切除術(shù)后能有效緩解患者的痛經(jīng)情況，并能明顯提高患者受孕率，病灶范圍越小術(shù)后受孕率越高。

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