臧全金+梁輝+楊平林+李浩鵬+賀西京

[摘要] 目的 探討經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療多節(jié)段黃韌帶骨化型（MSOLF型）胸椎管狹窄癥的效果。 方法 回顧性分析2008年1月～2014年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療的MSOLF型胸椎管狹窄癥患者26例。采用改良的JOA評分評估術(shù)后效果，記錄術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)的Frankel分級，測量手術(shù)節(jié)段后凸Cobb角，觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 手術(shù)均在誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)下完成，手術(shù)時(shí)間2.7～5.2 h，平均（4.1±1.2）h；出血量650～2900 mL，平均（1940±824）mL。2例患者術(shù)中誘發(fā)電位波形異常，4例發(fā)生腦脊液漏，1例發(fā)生氣胸。隨訪24～96個(gè)月，平均（4.0±4.8）個(gè)月。末次隨訪Frankel分級C級6例，D級8例，E級12例。JOA評分末次隨訪較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），改善率為70.3%；植骨融合率100%，無內(nèi)固定失敗病例；Cobb角末次隨訪與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)后路關(guān)節(jié)突減壓椎弓根螺釘固定治療MSOLF型胸椎管狹窄癥減壓充分，并發(fā)癥少，臨床效果良好。術(shù)中脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)靈敏度高，能夠提高術(shù)中操作安全性。采用引流1周縫合管口的方法可有效控制腦脊液漏。

[關(guān)鍵詞] 胸椎；椎管狹窄；黃韌帶骨化；經(jīng)關(guān)節(jié)突入路；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0086-04

Effect of transfacet approach decompression and internal fixation for thoracic spinal stenosis caused by multi-segmental ossification of ligamentumflavum

ZANG Quanjin LIANG Hui YANG Pinglin LI Haopeng HE Xijing

Department of Orthopaedics， Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710004， China.

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of transarticular approach in treating thoracic spinal stenosis caused by multi-segmental ossification of ligamentumflavum （MSOLF）. Methods From January 2008 to December 2014， in Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， the clinical data of 26 MSOLF patients with thoracic spinal stenosis were retrospective analyzed. Postoperative neurological status was evaluated by the modified JOA score system. The Frankel grade and Cobb angle of kyphosis were measured at postoperative 1 week and final followed up respectively， the complications during and after operation were recorded. Results All operations were performed under theuse of spinal cord evoked potential （SEP） monitoring. The operation time was 2.7-5.2 h， mean was （4.1±1.2） h and bleeding volume was 650-2900 mL， mean was （1940±824） mL. 2 patients had abnormalitiesin intraoperative monitoring in SEP， 4 cases suffered cerebrospinal fluid leakage， 1 case suffered pneumothorax. The follow-up time was 24-96 months， mean was （40.0±4.8） months. At final follow-up： 6 cases were grade C， 8 cases were grade D， 12 cases were grade E. JOA at final follow-up improved than before operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）， improvement rate was 70.3%； the bone graft fusion rate was 100%， there was no internal fixation failure； the Cobb angle at postoperative 1 week compared with final follow-up， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Treating MSOLF thoracic spinal stenosis through transarticular approach with pedicle screws can decompress the spinal cord completely， the complications are few， the clinical outcomes are favorite. Intraoperative SEP monitoringis of high sensitivity， it can improve the safety of intraoperative manipulatation. The method of persistent drainage for 1 week followed by the close the sinus of drainage tubeis can effectively treat cerebrospinal fluid leakage.

[Key words] Thoracic vertebrae； Spinal stenosis； Ossification of ligamentumflavum； Transarticular approach； Clinical effects

胸椎管狹窄癥指椎間盤突出或骨化、后縱/黃韌帶肥厚或骨化、椎體后緣骨贅或骨軟骨分離、椎管發(fā)育性狹窄等引起的椎管容積減小，脊髓或神經(jīng)根受壓而發(fā)生的臨床綜合征，手術(shù)是唯一治療手段[1-3]。黃韌帶骨化好發(fā)于胸椎，常見于下胸椎[2]，是胸椎管狹窄癥的主要原因[4]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多節(jié)段骨化難度更大。作者經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療多節(jié)段黃韌帶骨化型（MSOLF型）胸椎管狹窄癥26例，臨床療效良好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療MSOLF型胸椎管狹窄癥26例，其中男17例，女9例；年齡47～65歲，平均（55.4±3.5）歲；病程5個(gè)月～8年，平均（48.2±6.6）個(gè)月。11例有明顯誘因，包括外傷，勞累及受涼。上胸椎4例，中胸椎3例，下胸椎19例；2節(jié)段2例，3節(jié)段5例，4節(jié)段8例，5節(jié)段6例，6節(jié)段5例；連續(xù)型19例，跳躍型7例；合并胸椎間盤突出或后縱韌帶骨化7例。臨床表現(xiàn)以下肢麻木無力、行走不穩(wěn)為主為21例；其余癥狀為胸背部疼痛12例、腹部束帶感13例、小便障礙5例、下肢肌肉萎縮9例。上單位癱表現(xiàn)15例，下單位癱表現(xiàn)4例，7例為混合性表現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

X線正位見椎間隙模糊，密度增高，側(cè)位見關(guān)節(jié)突腹側(cè)及椎間孔、椎板處密度增高，突入椎管，后縱韌帶骨化者可見椎體后緣高密度影。MRI T1、T2加權(quán)像可見骨化呈低信號，骨化黃韌帶突入椎管壓迫脊髓，嚴(yán)重者T2加權(quán)像脊髓信號增高。CT見椎板增厚，黃韌帶骨化呈“U”或“V”形突入椎管，與椎板融合或存在間隙；部分與關(guān)節(jié)突相連。

1.3 手術(shù)方法

均為同一組醫(yī)生完成，術(shù)中誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護(hù)。全麻，俯臥位。定位骨化椎體并標(biāo)記。后正中切口，分離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)近橫突處；咬除棘突。高速磨鉆在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處開槽：骨化較輕且靠近棘突時(shí)，在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣開槽；骨化嚴(yán)重，到達(dá)椎板外側(cè)或合并后縱韌帶骨化時(shí)，在關(guān)節(jié)中間開槽，向內(nèi)約45°打磨，至內(nèi)層骨質(zhì)蛋殼樣。從骨化區(qū)域上下各一個(gè)節(jié)段向骨化區(qū)減壓，神經(jīng)剝離子伸到開槽腹側(cè)向背側(cè)提拉剩余骨質(zhì)，巾鉗夾持椎板向背側(cè)用力，薄型椎板咬骨鉗咬除骨槽內(nèi)剩余骨質(zhì)。掀開椎板前快速靜滴1000 mg甲基強(qiáng)的松龍。對黃韌帶與硬脊膜粘連嚴(yán)重者，在巾鉗提起椎板后用椎板咬骨鉗在粘連周圍環(huán)形減壓，再用神經(jīng)剝離子小心分離；如果硬脊膜破裂，用無損傷線縫合。合并后縱韌帶骨化者，將同節(jié)段椎弓根用刮匙蠶食，去除內(nèi)側(cè)約2/3，通過此通道用刮匙將椎體后方松質(zhì)骨刮除，雙側(cè)相通形成“涵洞”，反向刮匙將鈣化后縱韌帶及椎體后壁向前推壓，使致壓物遠(yuǎn)離硬膜囊。減壓完成后，用8#導(dǎo)尿管探查椎管，確保減壓充分。椎弓根螺釘固定減壓節(jié)段及上下各1或2個(gè)椎體；根據(jù)胸椎曲度，調(diào)整鈦棒弧度并固定。刮除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，將取下的骨質(zhì)植于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間及橫突周圍。

1.4 脊髓及神經(jīng)功能評價(jià)

脊髓功能按照Frankel分級[5]；采用改良的JOA評分[6]評估患者神經(jīng)功能。采用Nurick分級[7]對神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，JOA改善率評估公式：改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（11-術(shù)前JOA評分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～<75%為良，25%～<50%為可，<25%為差。

1.5 影像學(xué)評價(jià)

在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胸椎X線、CT及MRI，以后每年復(fù)查一次；隨訪X線檢查有無內(nèi)固定失敗及植骨融合情況；側(cè)位X線上測量后凸Cobb角：固定節(jié)段上端椎上終板垂線與下端椎下終板垂線的夾角。比較末次隨訪及術(shù)后1周內(nèi)Cobb角變化情況。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間2.7～5.2 h，平均（4.1±1.2）h；出血量650～2900 mL，平均（1940±824）mL；術(shù)中輸血0～2000 mL，平均（1200±120）mL；減壓骨化黃韌帶111個(gè)節(jié)段。

2.2 臨床評價(jià)指標(biāo)結(jié)果

隨訪24～96個(gè)月，平均（40.0±4.8）個(gè)月。末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能均不同程度恢復(fù)，脊髓功能Frankel分級情況詳見表1，其中6例術(shù)前B級均恢復(fù)至C級；13例術(shù)前C級中8例恢復(fù)至D級，5例恢復(fù)至E級，7例術(shù)前D級均恢復(fù)至E級，末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。JOA評分末次隨訪較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），改善率為70.3%。根據(jù)Nurick分級評價(jià)治療效果，優(yōu)5例，良14例，可5例，差2例，優(yōu)良率為73.0%。胸椎后凸Cobb角末次隨訪時(shí)為（7.21±3.21）°，與術(shù)后1周（7.34±3.08）°比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。所有患者均骨性融合，融合率為100%，平均融合時(shí)間（3.8±0.1）個(gè)月；無內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)前與末次隨訪脊髓功能Frankel分級及JOA評分

2.3 并發(fā)癥情況

1例術(shù)中掀椎板時(shí)出現(xiàn)SEP波形消失，停止操作約3 min后恢復(fù)，但潛伏期延長、波幅降低，手術(shù)結(jié)束時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)良好；1例術(shù)中波幅稍降低，麻醉蘇醒后下肢肌力減弱；經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水及激素治療1周后逐漸恢復(fù)，術(shù)后8個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后2年Frankel分級E級。2例硬脊膜破裂，術(shù)中無損傷線縫合；4例出現(xiàn)腦脊液漏，采取臥床，頭低腳高位，靜脈補(bǔ)液，術(shù)后1周拔除引流管，管孔處縫合后治愈。1例在椎弓根減壓時(shí)失手，刮匙損傷胸膜出現(xiàn)氣胸，放置胸腔閉式引流，1周后拔除治愈。

2.4 典型病例

女，65歲，以“雙下肢麻木無力，行走及小便困難2年”主訴于2013年12月入院。術(shù)前Frankel分級D級，CT及MRI顯示T9～L1節(jié)段黃韌帶骨化，壓迫脊髓（圖1）。采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除骨化黃韌帶減壓，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后第2天患者雙下肢癥狀逐漸緩解；術(shù)后8個(gè)月，行走及大小便正常，F(xiàn)rankel分級E級。

a：術(shù)前MRI T2加權(quán)像矢狀位示T10～L1三節(jié)段胸椎管狹窄，黃韌帶骨化壓迫脊髓；b：術(shù)前MRI T2加權(quán)像軸位示T11/12節(jié)段黃韌帶骨化，呈低信號“V”形突入椎管；c：術(shù)前CT矢狀位軸位示T11/12節(jié)段黃韌帶骨化，呈“V”形突入椎管；d：術(shù)前CT矢狀位軸位示T12/L1節(jié)段黃韌帶骨化，以右側(cè)為主，與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相連；e：術(shù)中行經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)減壓，椎弓跟螺釘固定；f：術(shù)中黃韌帶骨化標(biāo)本，黑色箭頭示椎板，紅色箭頭示骨化黃韌帶；g：術(shù)后1周CT矢狀位軸位示T11/12節(jié)段椎板及骨化黃韌帶已徹底減壓

圖1 T10～L1黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者影像資料

3 討論

胸椎管狹窄癥發(fā)病率低，但癥狀重，保守治療無效，手術(shù)是唯一手段[1-3]，減壓后神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)[4]。胸椎管容積小，脊髓相對固定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多節(jié)段狹窄的治療更加棘手。文獻(xiàn)報(bào)道[8]黃韌帶肥厚及骨化是胸椎管狹窄的主要原因，臨床相對多見。探索安全有效的手術(shù)方案對于減少并發(fā)癥、提高療效具有一定的臨床意義。

手術(shù)入路取決于脊髓受壓方向、程度及壓迫物來源[9-10]，可以選擇前路、后路或前后路聯(lián)合。但壓迫廣泛時(shí)，建議采用后路手術(shù)加環(huán)形減壓。黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥，脊髓壓迫來自后方，只能選擇后入路。目前后路手術(shù)方案有：微創(chuàng)單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)，椎管擴(kuò)大成形術(shù)，椎管后壁切除減壓術(shù)（椎板薄法揭蓋法[11-13]，涵洞塌陷法[14]）等。Kim等[15]報(bào)道微創(chuàng)治療胸椎管狹窄癥，從單側(cè)切除雙側(cè)骨化黃韌帶效果良好；但減壓需在椎板下操作，而黃韌帶骨化后椎管矢狀徑減小，嚴(yán)重狹窄者骨化黃韌帶與硬膜囊粘連，椎板下操作難度及風(fēng)險(xiǎn)大，引發(fā)脊髓損傷的可能性大。MSOLF所致胸椎管狹窄癥，病變范圍廣，單純行椎管擴(kuò)大成形[16]存在再關(guān)門可能，合并后縱韌帶骨化時(shí)難以徹底減壓；且椎板破壞后脊柱穩(wěn)定性降低，可能引起繼發(fā)性后凸脊髓受壓。因此以上兩種方案治療MSOLF型病例風(fēng)險(xiǎn)相對較大。而傳統(tǒng)椎管后壁切除采用骨鑿，對脊髓的震動較大，椎板咬骨鉗反復(fù)進(jìn)入狹窄的椎管內(nèi)刺激脊髓，損傷可能性增大；黃韌帶骨化時(shí)椎板厚度增加，椎板咬骨鉗無法完全咬持椎板，減壓時(shí)出現(xiàn)滑動失手可能，安全隱患大；合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生時(shí)，減壓范圍不足，效果欠佳。

本研究經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路，根據(jù)黃韌帶骨化的寬度，用高速磨鉆在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相應(yīng)部位減壓，位于脊髓兩側(cè)，減少了對脊髓的震動，風(fēng)險(xiǎn)降低；通過涵洞塌陷法或環(huán)形減壓法對脊髓腹側(cè)減壓，一個(gè)切口完成前后減壓，降低了牽拉損傷脊髓的可能。減壓后用細(xì)導(dǎo)尿管探查，有效判斷減壓程度，不對脊髓造成壓迫。本組病例黃韌帶骨化2～6節(jié)段，均在直視下徹底減壓，安全性高。手術(shù)保留了部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，結(jié)合椎弓根螺釘固定，有效地維持了脊柱的穩(wěn)定性。萬勇等[17]報(bào)道后路減壓未固定導(dǎo)致后凸加重，二次出現(xiàn)胸椎管狹窄脊髓壓迫。張超等[13]在減壓后椎弓根螺釘固定有效地防止了胸椎后凸，臨床效果良好。因此減壓后固定很有必要；本研究通過椎弓根螺釘固定結(jié)合橫突間植骨，均達(dá)到骨性融合，未出現(xiàn)后凸加重。

本組病例均在SEP監(jiān)護(hù)下手術(shù)。1例在掀椎板時(shí)波形消失，停止操作約3 min后波形恢復(fù)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，F(xiàn)rankel分級由D級升至E級。另有1例術(shù)中波幅降低，術(shù)后雙下肢肌力減弱，甲強(qiáng)龍治療1周后恢復(fù)正常。此2例基礎(chǔ)壓迫均較重，考慮與術(shù)中刺激脊髓或脊髓缺血再灌注有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道韌帶鈣化、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中血壓、操作等多因素均可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[18]，甲基強(qiáng)的松龍能有效地控制脊髓炎癥，減輕水腫，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)[19]。本組2例患者經(jīng)甲強(qiáng)龍治療后效果良好。其余病例SEP監(jiān)護(hù)未見明顯異常，術(shù)后臨床癥狀逐漸恢復(fù)，提示SEP監(jiān)護(hù)能夠?qū)πg(shù)中操作提供有效的提示，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)操作，提高安全性；馬薇薇等[20]報(bào)道SEP監(jiān)護(hù)安全性及準(zhǔn)確性高，但存在假陽性和假陰性率；故不能完全依賴于SEP監(jiān)護(hù)，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和仔細(xì)準(zhǔn)確的操作是保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)。

本組共4例出現(xiàn)腦脊液漏：2例因硬脊膜粘連，分離時(shí)破裂，一期縫合；2例術(shù)中未見破裂，術(shù)后引流發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，留置引流管，頭低腳高位，補(bǔ)充電解質(zhì)；術(shù)后1周拔除引流管，管孔處縫合后治愈。關(guān)于腦脊液漏的治療有不同的經(jīng)驗(yàn)，曹俊明等[9]用明膠海綿填塞、生物蛋白膠噴灑等措施治療腦脊液漏，取得了良好的效果；但傷口內(nèi)填塞存在形成血腫或感染的可能。本研究保留引流管一周，充分引流，術(shù)后一周軟組織已基本愈合時(shí)拔除引流管，縫合引流管孔，取得了良好的效果。

綜上所述，通過經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓椎弓根螺釘固定治療MSOLF型胸椎管狹窄癥操作安全，對骨化黃韌帶及其他脊髓致壓物能夠直接減壓，脊柱穩(wěn)定性好，臨床療效確切。術(shù)中脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)能夠提高手術(shù)操作安全性；采用引流1周縫合管口的方法可有效控制腦脊液漏。

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（收稿日期：2016-12-25 本文編輯：蘇 暢）