陳芒華+周慶翀

【摘要】目的：觀察壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療黃體功能不全排卵障礙性不孕癥的臨床療效。方法：采用隨機(jī)盲法分組方法，將160例患者分為氯米芬組80例、壯醫(yī)組80例。氯米芬組予氯米芬治療，壯醫(yī)組予壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療，兩組療程均為3個(gè)月。療程結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪進(jìn)行療效觀察。結(jié)果：治療后壯醫(yī)組BBT、卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度、LH、FSH、中醫(yī)癥候療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療黃體功能不全排卵障礙性不孕癥的臨床療效較好，與其改善BBT、卵泡發(fā)育質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜厚度及提高激素水平有關(guān)，其遠(yuǎn)期療效更佳。

【關(guān)鍵詞】壯醫(yī)針?biāo)?；氯米芬；黃體功能不全；排卵障礙性不孕癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R29【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）08-0117-04

黃體功能不全是臨床常見(jiàn)的造成排卵障礙的婦科疾病之一，而排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的常見(jiàn)原因之一，該疾病可由黃體功能不全而致，表現(xiàn)為排卵異常、無(wú)排卵等，終致不孕的發(fā)生[1]。目前西藥以促進(jìn)排卵治療，但并發(fā)癥及副作用較多[1]。隨著近年來(lái)國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)民族醫(yī)藥的扶持與發(fā)展，研究壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療該病具有積極社會(huì)意義及臨床意義。筆者選擇160例黃體功能不全排卵障礙性不孕患者，分別以西醫(yī)常規(guī)方法與壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合方法進(jìn)行治療，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂門(mén)診2016年1月至2016年5月治療的160例黃體功能不全排卵障礙性不孕患者作為研究對(duì)象。運(yùn)用隨機(jī)盲法分為氯米芬組與壯醫(yī)組各80例。氯米芬組年齡20～40歲，平均年齡（3034±264）歲，病程1～10年，平均病程（360±147）年。壯醫(yī)組年齡20～40歲，平均年齡（3023±308）歲，病程1～10年，平均病程（381±143）年；兩組年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合西醫(yī)黃體功能不全排卵障礙性不孕臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①生育期婦女出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，經(jīng)前期出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)后淋漓出血、不孕、重復(fù)流產(chǎn)等病史；②排卵后第4、6、8天動(dòng)態(tài)觀察血清孕酮濃度≤15ng/mL，催乳素>25ng/mL；③觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體形成情況，排除黃體化未破裂卵泡綜合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome， LUFS）；④觀察子宮內(nèi)膜有無(wú)：不規(guī)則分泌型子宮內(nèi)膜；不規(guī)則脫落型子宮內(nèi)膜；期外子宮內(nèi)膜組織，包括：A延緩型子宮內(nèi)膜，即子宮內(nèi)膜間質(zhì)期組織時(shí)相晚于預(yù)期理論組織相2d以上。B超前型子宮內(nèi)膜，即子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織時(shí)相預(yù)期理論組織相提前2d以上。C分離型子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的組織相不一致，多表現(xiàn)為腺體分泌化不良，D特異型子宮內(nèi)膜，即呈現(xiàn)A-S（Arias-Stell reaction）和子宮內(nèi)膜不規(guī)則性剝落；⑤子宮頸黏液檢查（包括數(shù)量、黏稠度、拉絲度和結(jié)晶型）評(píng)估排卵功能。

13中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]所有患者均符合中醫(yī)不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。①可有月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)少或過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為月經(jīng)后期，或周期、經(jīng)期正常；②基礎(chǔ)體溫，高溫相持續(xù)時(shí)間<12日，或體溫上升幅度<03℃，或在高溫相體溫波動(dòng)。黃體中期孕酮<318mmol/L；③黃體中期血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平偏低；④黃體中期子宮內(nèi)膜呈分泌期腺體分泌不足，或較正常落后2日以上。

辨證標(biāo)準(zhǔn)。①腎虛證：經(jīng)行紊亂或先后不定，量少色淡、或月經(jīng)稀發(fā)、或閉經(jīng)，腰背酸痛，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，耳鳴，眼眶黯黑，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟；②痰濕內(nèi)阻證：月經(jīng)不調(diào)，稀發(fā)或稀少，甚則閉經(jīng)，體型漸胖，肢體多毛，面色白光白，胸悶納減，喉中多痰，嗜睡乏力，頭暈?zāi)垦?，白帶增多，大便不?shí)，脈濡滑，舌淡略胖，苔白膩；③肝經(jīng)郁火（或濕熱）證：月經(jīng)稀發(fā)或稀少，或閉經(jīng)，或經(jīng)行頻發(fā)，經(jīng)來(lái)難凈，毛發(fā)濃密，面赤唇紅，面部痤瘡，性急易煩易怒，口干喜飲，大便干結(jié)，小便黃，舌尖邊紅，苔黃，脈弦數(shù)；④肝郁證：月經(jīng)不調(diào)，先后不定期，經(jīng)量不多，或經(jīng)行不暢，經(jīng)前乳房脹痛，胸肋脹痛，或有溢乳，少腹脹痛，情志抑郁，多思善太息，舌暗紅，苔薄白或微黃，脈弦。

14納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡20～40周歲，有生育要求者；④簽署知情同意書(shū)；⑤對(duì)研究人員的觀察、處理、評(píng)價(jià)有良好的依從性；⑥神志正常，能較好描述病情和表達(dá)療效；⑦在子宮與輸卵管造影下顯示子宮、卵巢完整，無(wú)畸形者，雙側(cè)輸卵管至少一側(cè)保持通暢，無(wú)積水者。

15排除標(biāo)準(zhǔn)①近期無(wú)備孕計(jì)劃或分居兩地者；②合并有心、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③已知或懷疑對(duì)本實(shí)驗(yàn)中的藥物過(guò)敏者；④在本研究前3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他新藥或臨床實(shí)驗(yàn)者；⑤不能配合實(shí)驗(yàn)中的抽血、B超等檢查者；⑥下丘腦、垂體等器質(zhì)性病變?cè)斐膳怕颜系K者；⑦不良生活作息與不良環(huán)境（如抽煙、吸毒、酗酒、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、暴飲暴食、長(zhǎng)期接觸染發(fā)劑、粉塵、射線、毒藥等）；⑧男方存在精子問(wèn)題。

16治療方法氯米芬組在月經(jīng)第5天開(kāi)始連續(xù)服用5d的枸緣酸氯米芬片 50mg，1次/d（CODAL SYNTO LTD Cyprus高特制藥有限公司·塞浦路斯，規(guī)格：50mg×10片）。壯醫(yī)組予壯醫(yī)針?biāo)幘C合治療，即常規(guī)消毒皮膚，將針垂直刺入穴位，約20mm，提插捻轉(zhuǎn)至得氣后，把灸盒置于神闕穴上。熱度以患者覺(jué)得溫暖舒適或有傳導(dǎo)感為宜，直至皮膚微微潮紅。每次30min，隔天針灸1次。主穴：下臍行、臍內(nèi)環(huán)、三陰交、腎俞、復(fù)溜、水泉；配穴：腎虛證配太溪穴、命門(mén)穴；痰濕內(nèi)阻證配豐隆穴、地機(jī)穴；肝經(jīng)郁火（或濕熱）證配魚(yú)際穴、膈俞穴；肝郁證配太沖穴、期門(mén)穴）；壯藥的選取為了保證患者取藥方便及藥物的質(zhì)量，因此取中藥配方顆粒（江陰天江藥業(yè)有限公司），當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎、路路通、穿破石、雞血藤、香附、黃芪各一袋，取200mL熱水將以上中藥顆粒攪勻、沖化，月經(jīng)第10天開(kāi)始服用，連服10d，2次/d，飯后1h服用。

兩組療程均為3個(gè)月，1個(gè)療程結(jié)束后，3個(gè)月、6個(gè)月后隨訪，最后進(jìn)行療效觀察，在此期間妊娠者停止治療。

17觀察指標(biāo)觀察治療后基礎(chǔ)體溫測(cè)試（BBT）及治療前后中醫(yī)癥候積分的變化；治療前后采經(jīng)陰道 B 超探查患者卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度；治療前后促黃體素（Luteinizing Hormone， LH） 、促卵泡生成素（Follicle-stimulating Hormone， FSH）的變化。

18療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行[4]標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)= （治療前積分-治療后積分） /治療前積分×100%。痊愈：治療后癥狀消失或療效指數(shù)>95%；顯效：治療后癥狀明顯改善，療效指數(shù) 70%～95%；有效：療效指數(shù) 30%～70%；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改善或療效指數(shù)<30% 。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 190軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<005表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組治療前后BBT變化比較治療3個(gè)月后，氯米芬組復(fù)常率為325%，壯醫(yī)組復(fù)常率為4125%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療6個(gè)月后，氯米芬組復(fù)常率為5125%，壯醫(yī)組復(fù)常率為7375%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表1。

22兩組中醫(yī)癥候療效比較兩組經(jīng)治療3個(gè)月后，氯米芬組總有效率為65%，壯醫(yī)組總有效率為8125%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療6個(gè)月后，氯米芬組總有效率為775%，壯醫(yī)組總有效率為9125%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表2。

23兩組治療前后卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度比較兩組治療前卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）；治療后3個(gè)月，兩組卵泡發(fā)育情況與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），且壯醫(yī)組優(yōu)于氯米芬組（P<005），壯醫(yī)組子宮內(nèi)膜厚度較治療前顯著增加（P<005）；治療后6個(gè)月，兩組卵泡發(fā)育改善情況較治療后3個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<005），且壯醫(yī)組改善效果更好（P<005），壯醫(yī)組子宮內(nèi)膜厚度與治療后3個(gè)月比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<005）。說(shuō)明氯米芬和壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療均能改善卵泡發(fā)育情況，且壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療優(yōu)于氯米芬，其在增加子宮內(nèi)膜厚度方面比氯米芬更有優(yōu)勢(shì)，治療時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。見(jiàn)表3。

24兩組治療前后激素水平比較兩組治療前激素水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005）；治療后3個(gè)月，兩組激素水平均較治療前明顯提高（P<005），且壯醫(yī)組療效更理想，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療后6個(gè)月，兩組激素水平均較治療后3個(gè)月進(jìn)一步改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），且壯醫(yī)組改善效果更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），說(shuō)明氯米芬和壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療均能提高LH、FSH水平，壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療優(yōu)于氯米芬，且治療時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。見(jiàn)表4。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃體功能不全（Luteal Phase Deficiency， LPD）與垂體分泌的LH、FSH、垂體催乳素分泌異常有關(guān)，在卵泡的生長(zhǎng)過(guò)程中，F(xiàn)SH維持和調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育，通過(guò)影響卵泡中顆粒細(xì)胞的發(fā)育和分化而間接的調(diào)節(jié)黃體功能，LH維持黃體的壽命和功能，黃體期LH降低和脈沖頻率的改變可致LPD[5]。下丘腦-垂體-卵巢性腺軸（HPO軸）、下丘腦分泌釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制、卵巢自身原因及其他內(nèi)分泌腺體等中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)，甚至發(fā)生器質(zhì)性病變均可引起短暫或長(zhǎng)期的排卵障礙，最終導(dǎo)致不孕的發(fā)生[6]。不孕癥在壯醫(yī)稱(chēng)為“不很襠”，壯醫(yī)認(rèn)為該病多為機(jī)體氣血虛弱或毒阻龍路，使龍路阻塞不暢，“咪花腸”（子宮）氣血瘀滯，“咪花腸”功能失調(diào)而發(fā)為本病。治療以調(diào)氣、祛瘀為主，配以補(bǔ)虛、解毒[7]。其中龍路類(lèi)似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的神經(jīng)系統(tǒng)，壯醫(yī)認(rèn)為龍路是三道兩路的核心，感受和傳導(dǎo)外界的各種信息和刺激，經(jīng)中樞“巧塢”（頭腦）的指揮和處理迅速作出反應(yīng)[8]。壯藥用中藥配方顆粒，其中當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎、路路通、穿破石、雞血藤、香附、黃芪各一袋，方中黃芪、白術(shù)、土茯苓健脾益氣，當(dāng)歸、赤芍、川芎、雞血藤、香附養(yǎng)血活血、行氣通絡(luò)，路路通、穿破石加強(qiáng)疏肝活絡(luò)、活血通經(jīng)之效。上方壯藥重在疏肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)。壯醫(yī)針刺主要取下臍行、臍內(nèi)環(huán)、三陰交、腎俞、復(fù)溜、水泉穴。下臍行、臍內(nèi)環(huán)調(diào)理氣血，通調(diào)龍路，龍路通暢而氣血平調(diào)，兼用三陰交、腎俞、復(fù)溜、水泉來(lái)補(bǔ)虛養(yǎng)陰。本研究發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療黃體功能不全排卵障礙性不孕癥有較好的臨床療效，其機(jī)制與其有效改善BBT情況、卵泡發(fā)育質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜厚度及提高LH、FSH值有關(guān)，遠(yuǎn)期療效更顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療黃體功能不全排卵障礙性不孕癥確實(shí)有療效與優(yōu)勢(shì)，但是目前尚缺乏嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究及更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)，故期待多中心、大樣本及嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為壯醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療黃體功能不全排卵障礙性不孕癥的臨床療效及安全性提供更有力、更精確地臨床依據(jù)，以便在臨床推廣運(yùn)用。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-02-22編輯：穆麗華）