霍軍偉　查善輝　高雄杰　劉婉　馬歡　何紅娥　李龍　韓曉兵　李愛(ài)軍　苑中甫

[摘要]目的：探討分析宮保散聯(lián)合高頻電波刀（LEEP）對(duì)宮頸癌前病變合并人乳頭瘤病毒（HPV）感染的臨床效果。方法：將我院2013年2月至2015年6月收治的宮頸癌前病變合并HPV感染患者74例按照病床單雙號(hào)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各37例。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予LEEP治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予宮保散局部涂抹治療，比較兩組療效，分析宮保散聯(lián)合LEEP治療宮頸癌前病變合并HPV感染價(jià)值。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)顯著差異（P>0.05），而試驗(yàn)組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）；兩組治療前HPV病毒載量無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后均顯著降低（P<0.05），且試驗(yàn)組遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組HPV轉(zhuǎn)陰率和總有效率（86.49%和91.89%）均明顯高于對(duì)照組（51.35%和64.86%）（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮保散聯(lián)合LEEP治療宮頸癌前病變合并HPV感染效果確切，可以顯著減少HPV病毒載量，提高HPV轉(zhuǎn)陰率和總有效率，且安全可靠。

[關(guān)鍵詞]宮保散；高頻電波刀；宮頸癌前病變；人乳頭瘤病毒；感染

宮頸癌前病變是臨床常見(jiàn)的一種嚴(yán)重危害女性身心健康的疾病。若該病患者未得到及時(shí)徹底治療，發(fā)生宮頸癌變的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)明顯升高，而宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，預(yù)后較差，給患者生命健康和生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，隨著宮頸癌病理過(guò)程研究不斷深入，宮頸上皮瘤變-原位癌-浸潤(rùn)癌這一漸進(jìn)質(zhì)變過(guò)程對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行明確概括，而合并人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染已被證實(shí)屬于在宮頸癌前病變患者向惡性腫瘤進(jìn)展的重要促進(jìn)因素，在疾病進(jìn)展過(guò)程中起著重要作用。由此可知，對(duì)于宮頸癌前病變合并HPV感染患者來(lái)說(shuō)，積極采取科學(xué)合理措施阻斷疾病進(jìn)展，殺滅HPV病毒，削弱其不良作用，對(duì)降低宮頸癌變風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)生存期、改善預(yù)后均具有顯著作用。高頻電波刀（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）手術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、出血少、微創(chuàng)、不損害生育能力等優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，已成為治療宮頸癌前病變的主要手段。我院自2013年2月至2015年6月對(duì)宮頸癌前病變合并HPV感染患者給予宮保散聯(lián)合LEEP治療，發(fā)現(xiàn)此種方案療效顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，研究情況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取我院2013年2月至2015年6月收治的74例宮頸癌前病變合并HPV感染患者，并按照病床單雙號(hào)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各37例。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)小組成員一致通過(guò)。其中試驗(yàn)組年齡28～56歲，平均（43.78±6.92）歲，CIN Ⅰ級(jí)5例，CINⅡ級(jí)7例，CINⅢ級(jí)25例；對(duì)照組年齡29～57歲，平均（44.17±6.89）歲，CIN I級(jí)6例，CINⅡ級(jí)9例，CINIII級(jí)22例，所有患者HPV感染檢查陽(yáng)性，且以陰道分泌物異常增多、白帶多而黃，部分患者血性白帶，且性交后出血。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸癌前病變?cè)\斷和分級(jí)參照2000年譚道彩《婦科腫瘤學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：使用毛刷或刮板采集宮頸口和宮頸管內(nèi)上皮細(xì)胞，盛入含有Thin Prep保存液的培養(yǎng)基中，制成薄層細(xì)胞涂片，直徑為2cm，使用濃度為95%的酒精溶液固定，巴氏染色后采用TBS分類法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變記為CIN I級(jí)，鱗狀上皮中度非典型增生記為CINⅡ級(jí)，鱗狀上皮重度非典型增生記為CINⅢ級(jí)。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且HPV感染檢查陽(yáng)性；（2）年齡20～60歲；（3）近1個(gè)月內(nèi)未行其它抗腫瘤治療；（4）簽署本研究知情協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它部位原發(fā)惡性腫瘤者；（2）合并嚴(yán)重感染，或存在LEEP手術(shù)禁忌癥者；（3）對(duì)宮保散已知成分存在過(guò)敏反應(yīng)者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）拒絕簽署知情協(xié)議，或已參與其他研究試驗(yàn)者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予LEEP治療：（1）在月經(jīng)后2-3d給予濃度為5%的聚維酮碘溶液（規(guī)格：5%；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024086；生產(chǎn)單位：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司）對(duì)陰道進(jìn)行清潔，然后使用無(wú)菌棉簽擦拭，囑患者月經(jīng)干凈后4-7d內(nèi)行1～EEP手術(shù)，手術(shù)前禁止性生活；（2）囑患者取截石膀胱位，將外陰和宮頸充分暴露，常規(guī)消毒，并給予濃度為1%的利多卡因（規(guī)格：25g：1.75g；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10920107；上海信宜藥廠有限公司）局部麻醉；（3）在陰道鏡下觀察并確定病變范圍，采用LEEP治療儀（型號(hào)：A1250型，購(gòu)自美國(guó)BOVIE公司）將轉(zhuǎn)化區(qū)域周?chē)拖路讲糠謱m頸組織切除，環(huán)形電極直徑需要依據(jù)病變組織范圍和厚度進(jìn)行選擇，且切除范圍應(yīng)包括轉(zhuǎn)化區(qū)域和病變部位周?chē)?～3mm的正常組織，椎高為5～10mm，可采用電凝方法對(duì)切除創(chuàng)面進(jìn)行止血；（4）術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素，囑患者臥床休息，保持外陰清潔，2周內(nèi)禁止盆浴和性生活。

1.4.2試驗(yàn)組 常規(guī)治療和LEEP治療方法均參照對(duì)照組，宮保散治療方法如下：于月經(jīng)結(jié)束后LEEP手術(shù)前局部涂放宮保散（我院自制中醫(yī)方劑，藥材組方為：硼砂、苦參、雄黃、蛇床子以及冰片等），首先使用濃度為5%的聚維酮碘溶液對(duì)陰道進(jìn)行清潔，無(wú)菌棉簽擦拭，然后采用窺陰器擴(kuò)張陰道，將宮頸和陰道充分暴露，對(duì)宮頸部位黏液等分泌物徹底清除后，將宮保散均勻涂于宮頸表面，退出窺陰器，CINJ級(jí)患者1次/d，持續(xù)治療2周；CINll級(jí)患者1次/d，持續(xù)治療3周；CINⅢ級(jí)患者2次/d，持續(xù)治療3周。

1.5觀察指標(biāo)

觀察出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、治療前后HPV病毒載量、HPV轉(zhuǎn)陰率、臨床療效、CIN分級(jí)和不良反應(yīng)。HPV病毒載量采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法進(jìn)行定量檢測(cè)，HPV轉(zhuǎn)陰率為HPV感染陰性構(gòu)成比。臨床療效參照《婦科常見(jiàn)腫瘤診療指南》進(jìn)行評(píng)定，分為治愈、顯效、有效和無(wú)效，其中治愈：宮頸活體和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)非典型增生癥狀完全消失，且陰道分泌物恢復(fù)正常；顯效：非典型增生癥狀降為I級(jí)，且陰道分泌物明顯好轉(zhuǎn)；有效：非典型增生癥狀和陰道分泌物均存在好轉(zhuǎn)跡象；無(wú)效：宮頸上皮組織細(xì)胞檢查無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，且分泌物無(wú)變化甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)專用數(shù)據(jù)處理軟件包SPSS15.0對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，HPV轉(zhuǎn)陰率、臨床療效、CIN分級(jí)和不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料均采用構(gòu)成比（%）表示，并以秩和檢驗(yàn)等級(jí)資料，以卡方檢驗(yàn)兩樣本資料；出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、HPV病毒載量等計(jì)量資料均采用（x±s）形式表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩樣本組間比較，以配對(duì)t檢驗(yàn)單一樣本治療前后比較，所有比較結(jié)果均以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而前者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均較后者顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2治療前后HPV病毒載量、HPV轉(zhuǎn)陰率和臨床療效比較

兩組治療前HPV病毒載量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低（P<0.05），且試驗(yàn)組遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組HPV轉(zhuǎn)陰率和總有效率分別為86.49%和91.89%，均明顯高于對(duì)照組的51.35%和64.86%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組臨床療效和對(duì)照組等級(jí)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)輕微陰道瘙癢，可耐受，自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.00%vs.5.41%，x2=0.514，P=0.474）。

3.討論

宮頸癌前病變合并HPV感染是宮頸癌的高危狀態(tài)，具有較高的惡化風(fēng)險(xiǎn)，也是癌前病變逐漸向癌癥轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)病理狀態(tài)。大量醫(yī)學(xué)研究顯示，合并HPV感染且持續(xù)存在、多種HPV類型混合感染以及高危型HPV感染等均是宮頸癌病發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中合并HPV感染且持續(xù)存在也是導(dǎo)致宮頸糜爛，引發(fā)各類婦科疾病的高危因素。宮頸癌前病變，即宮頸內(nèi)上皮瘤變發(fā)展為宮頸癌通常需要8～10年時(shí)間，一旦出現(xiàn)浸潤(rùn)癌病理陛改變，多數(shù)患者將會(huì)于5年內(nèi)死亡，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響預(yù)后和生存質(zhì)量。因此，對(duì)于宮頸癌前病變合并HPV感染患者，應(yīng)當(dāng)積極采取有效治療手段，將癌變控制在萌芽狀態(tài)，提高HPV轉(zhuǎn)陰率，對(duì)病毒感染進(jìn)行有效預(yù)防和控制，對(duì)降低此類患者宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減輕家庭和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后成效和生存質(zhì)量均具有至關(guān)重要的臨床意義。

LEEP是婦產(chǎn)科臨床常用的微創(chuàng)化治療技術(shù)，LEEP治療儀是利用超聲波能特異性對(duì)深部病變細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，從而可以將HPV病毒和病變細(xì)胞徹底殺滅，故而在宮頸癌前病變患者中得到廣泛應(yīng)用。此外，LEEP治療儀電極尖端產(chǎn)生的超高頻電波可以在和機(jī)體組織接觸瞬間使細(xì)胞內(nèi)水分迅速形成蒸汽波，既可順利完成切割，還可達(dá)到止血目的，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)對(duì)切口邊緣組織病理學(xué)檢查結(jié)果無(wú)任何不良影響。和傳統(tǒng)治療儀相比較，LEEP治療儀具有疼痛小、療效顯著、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、適應(yīng)癥更為廣泛、醫(yī)療費(fèi)用低等明顯優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可。相關(guān)研究指出，LEEP治療儀在宮頸癌前病變合并HPV感染患者中不僅可以有效徹底切除病變組織，還可迅速殺滅HPV感染病毒，減少HPV病毒載量，改善轉(zhuǎn)陰率，可顯著增強(qiáng)臨床療效，從而降低宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時(shí)間均比較短，且術(shù)中出血量較少，對(duì)LEEP治療儀微創(chuàng)化優(yōu)勢(shì)做出進(jìn)一步肯定。

宮保散由硼砂、苦參、雄黃、蛇床子以及冰片等材料精制而成，其中硼砂具有顯著殺菌作用，可消毒防腐，在婦科炎癥、癌前病變、外陰道濕疹中均具有良好抗菌功效；苦參為清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿之要藥，在婦科感染中抗菌、殺毒療效俱佳；雄黃對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)具有抵抗作用，還可抑制細(xì)胞腐蝕，在宮頸癌前病變合并HPV感染患者宮頸涂抹應(yīng)用，抗菌、殺毒、滅蟲(chóng)效果良好；蛇床子可燥濕祛風(fēng)、殺蟲(chóng)滅菌，在女性外陰瘙癢、陰道炎癥、病毒感染病患中具有較高應(yīng)用價(jià)值；冰片清熱解毒、清香宣散、止痛殺蟲(chóng)，可用于潰后不斂、瘡瘍腫痛病癥，故而宮保散在宮頸癌前病變合并HPV感染患者中可清熱解毒、祛濕殺菌，還可促進(jìn)創(chuàng)傷組織快速修復(fù)，對(duì)HPV病毒起到顯著抑制和殺滅作用。有學(xué)者研究表明，對(duì)CIN合并HOV感染患者采用宮保散聯(lián)合LEEP治療，不僅能夠顯著提高轉(zhuǎn)陰率，改善臨床療效，還可大幅度減少病毒載量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，提示宮保散聯(lián)合LEEP治療安全高效，應(yīng)用價(jià)值較高。本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組治療后HPV病毒載量治療前和對(duì)照組顯著改善，治療總有效率前者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者，且前者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用方面均較后者更具優(yōu)勢(shì)，和上述報(bào)道相符，表明宮保散聯(lián)合LEEP治療宮頸癌前病變合并HPV感染患者效果確切，安全高效。

綜上所述，對(duì)宮頸癌前病變合并HPV感染患者采用宮保散聯(lián)合LEEP治療，不僅可以改善HPV病毒載量和轉(zhuǎn)陰率，還可增強(qiáng)治療效果，減少不良反應(yīng)，有效阻止宮頸癌前病變向惡性腫瘤進(jìn)展，降低宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。