王 飛，黃海濤，沈 亮，仲崇俊，陸晨希

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科，南通 226001

右美托咪定在不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥中的應(yīng)用

王 飛，黃海濤，沈 亮，仲崇俊，陸晨希

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科，南通 226001

目的 研究右美托咪定在不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后低氧血癥中的臨床應(yīng)用。方法 43例不停跳CABG后出現(xiàn)低氧血癥的患者隨機分成對照組（22例）和實驗組（21例），對照組采用常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上右美托咪定治療。分別記錄治療前，治療后30 min、6 h的患者氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）；觀察ICU滯留時間及再次氣管插管率。采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 治療前兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后30 min、6 h，實驗組的血氧飽和度（SaO2）和PaO2高于對照組，兩組的SaO2、HR、PaO2、差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），實驗組再次插管數(shù)低于對照組（P＜0.05），ICU滯留時間低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定可改善患者術(shù)后低氧血癥，減少再次插管的概率，并可縮短ICU滯留時間。

右美托咪定；冠脈動脈旁路移植術(shù)；低氧血癥

低氧血癥是不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，影響手術(shù)后患者的存活及預(yù)后，是影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[1]。CABG術(shù)后低氧血癥通常采取無創(chuàng)呼吸機輔助，甚至二次氣管插管，并予控制肺水腫、改善心功能、擴張支氣管、肺部體療等治療方案[2]。低氧血癥患者常常合并煩躁、不能耐受無創(chuàng)正壓通氣的不適，甚至人機對抗，導(dǎo)致氧耗增加，加重缺氧。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜抑制交感神經(jīng)興奮作用，可以緩解患者焦慮煩躁[3]。本研究通過隨機對照試驗，研究其是否能改善CABG術(shù)后低氧血癥的氧合，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2014年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行不停跳CABG手術(shù)后拔除氣管插管后出現(xiàn)低氧血癥的患者43例（術(shù)前超聲心動圖排除大面積心肌梗死及室壁瘤者，既往無胸部手術(shù)史及肺部慢性疾病史，術(shù)前均行胸部CT排除肺部疾病，心功能2級以上），男性29例，女性14例，年齡42～78歲，平均（66.3±5.9）歲。既往有原發(fā)性高血壓史者31例，有糖尿病病史者18例，吸煙者24例。手術(shù)均采用全麻下行不停跳CABG手術(shù)；術(shù)后1 h內(nèi)拍攝胸片排除氣胸及胸腔積液；術(shù)后無心肌梗死，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定、神志清醒后拔除氣管插管；術(shù)后給予舒適體位吸氧，擴冠脈及抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防性抗感染，化痰補液支持治療。

1.2 治療方法

患者術(shù)后6～24 h停鎮(zhèn)靜后清醒、自主呼吸良好、血流動力學(xué)穩(wěn)定、PaO2/FiO2≥150，無CO2蓄積、PEEP＜4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、潮氣量（TV）＞8 mL/kg、無二次開胸指征，可予拔除氣管。拔管后出現(xiàn)胸悶憋氣、氣促、心率加快、煩躁不安等臨床表現(xiàn)，伴低氧血癥（PaO2/FiO2≤150），一經(jīng)診斷給予無創(chuàng)呼吸機（bipap）輔助，選擇S/T模式，吸氧濃度4～10 L/min，吸氣壓（IPAP）12～16 cm H2O，呼氣壓（EPAP）3～6 cm H2O，并予半臥位、化痰、預(yù)防性抗感染、擴冠脈、抗血小板聚集、降低心肌代謝、穩(wěn)定斑塊、維持循環(huán)控穩(wěn)定、控制水分等治療，適當(dāng)拍背、咳嗽、咳痰。呼吸機輔助過程中允許患者暫停呼吸機進(jìn)行咳嗽、咳痰、霧化、進(jìn)食、進(jìn)水及溝通等。實驗組在上述治療的基礎(chǔ)上，予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg，10 min后以0.4 μg·kg-1·h-1維持，根治患者根據(jù)血氣分析結(jié)果及末梢血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度及輔助條件，保證氧分壓大于60 mmHg。

1.3 臨床與檢測指標(biāo)

觀察治療前、后患者的臨床表現(xiàn)，并記錄心率、呼吸頻率、血壓等指標(biāo)，檢測治療前、后患者血氣分析中的氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓，并觀察使用過程中患者對呼吸機的耐受性，記錄ICU停留時間及再次氣管插管人次等其他不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組和治療組在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 臨床指標(biāo)

與對照組相比，治療組接受右美托咪定治療前，臨床指標(biāo)（HR、RR、SBP、SpO2、PaCO2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組接受右美托咪定治療30 min、6 h時的HR、RR、SpO2、PaO2均顯著改善（P＜0.05），但PaCO2無顯著變化（表2）。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data in two groups

2.3 不良反應(yīng)

實驗組ICU停留時間為（26.7±8.5）h，顯著低于對照組的（45.2±9.2）h（P＜0.05）。對照組中3例持續(xù)低氧血癥伴咳痰無力及精神癥狀給予再次氣管插管，實驗組中無再次氣管插管（表3）。治療組中，7例患者在使用右美托咪定負(fù)荷量時出現(xiàn)一過性低血壓（SBP＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），予糾正低血容量并予多巴胺或去甲腎小劑量升壓治療后，血壓上升。1例患者負(fù)荷量使用后出現(xiàn)心率明顯減慢，較前心率明顯下降達(dá)20%以上，予減慢右美托咪定的輸注速度后，心率有所上升。無其他惡性心律失常或嚴(yán)重低血壓等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的對比Tab.2 Comparison of clinical data in two groups

表3 兩組患者再次氣管插管人次與ICU滯留時間Tab.3 Comparison of incidence of endotracheal re-intubation and duration of ICU stay

3 討論

不停跳術(shù)后低氧血癥發(fā)生機制目前尚不十分明確，目前主要觀點認(rèn)為與術(shù)后肺不張、肺間質(zhì)水腫以及術(shù)后心功能不全密切相關(guān)[4]。臨床上可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，使心率加快、血壓升高、氧耗增加，甚至誘發(fā)心律失常，心功能進(jìn)一步下降，從而形成惡性循環(huán)[5]。臨床上一旦出現(xiàn)低氧血癥，需積極糾正，通過吸氧、控制水分，輸白蛋白減輕肺水腫，并加強咳嗽、咳痰等治療，并使用bipap呼吸機增加氧分壓和肺泡內(nèi)壓力，促進(jìn)不張的肺泡復(fù)張，減少肺泡內(nèi)滲出，減輕肺間質(zhì)水腫，降低左心負(fù)荷[6]，故bipap呼吸機已常規(guī)用于CABG術(shù)后低氧血癥。但是低氧血癥患者因缺氧以及不能耐受無創(chuàng)呼吸機的不適感，出現(xiàn)焦慮甚至煩躁的概率明顯增高，導(dǎo)致患者代謝增高，氧耗及氧需增加，加重缺氧，若不及時處理易形成惡性循環(huán)。故適度的鎮(zhèn)靜能夠有效減少無創(chuàng)呼吸機的不適，消除緊張焦慮，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠，增加患者對無創(chuàng)呼吸機的耐受性。右美托咪定是一種非阿片類、非苯二氮類的新型、高選擇性α2-受體激動劑，可以通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且對呼吸中樞無抑制作用。同時右美托咪定可通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，降低因圍手術(shù)導(dǎo)致的交感興奮而異常增高的心率血壓，擴張外周動脈，降低心臟后負(fù)荷，改善心功能，減少肺淤血導(dǎo)致的肺水腫，改善肺氧合[7]。通過使用右美托咪定，患者對無創(chuàng)呼吸機耐受性提高，減少躁動，使得患者對bipap呼吸機的依從性提高，無創(chuàng)呼吸機治療時間延長，治療效果明顯改善。右美托咪定通過激動脊髓后角α2受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)（如P物質(zhì)）的釋放，并與膽堿能、嘌呤能及五羥色胺疼痛系統(tǒng)相互作用，從而減輕疼痛引起不愉快的感情成分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好[8]，實驗組NRS疼痛評分低于對照組。這減少了術(shù)后嗎啡、咪達(dá)唑侖等常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用；減少了這些藥物帶來的嗜睡、呼吸抑制、譫妄等不良反應(yīng)，減少患者術(shù)后精神癥狀、肺部感染、術(shù)后再次插管的并發(fā)癥，適合CABG術(shù)后低氧血癥患者使用[9]。

本研究觀察到右美托咪定使用后出現(xiàn)低血壓及心動過緩的不良反應(yīng)，是因為右美托咪定高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，導(dǎo)致外周血管擴張，部分患者在0.4 μg·kg-1·h-1維持時表現(xiàn)為血壓下降，嚴(yán)重者收縮壓可低于90 mmHg，類似患者可逐漸減少維持劑量（0.2～0.3 μg·kg-1·h-1），適當(dāng)增加補液和/或使用小劑量去甲腎上腺素或多巴胺糾正血壓的下降，維持合適的血壓。對于有竇房結(jié)功能不全或嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯等的患者，則建議謹(jǐn)慎使用，若出現(xiàn)竇性心動過緩，可予阿托品或異丙腎上腺素及時糾正。

綜上所述，右美托咪定在不停跳CABG術(shù)后低氧血癥中有改善術(shù)后氧合的作用，尤其是拔管后出現(xiàn)低氧血癥的患者。

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Application of dexmedetomidine in postoperative hypoxemia after off-pump coronary artery bypass graft

WANG Fei，HUANG Haitao，SHEN Liang，ZHONG Chongjun，LU Chenxi
Department of Cardiothoracic Surgery，The Second Affiliated Hospital，Nantong University，Nantong 226001，China

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine in postoperative hypoxemia after off-pump coronary artery bypass graft（CABG）.Methods Forty-three patients with hypoxemia after off-pump CABG surgery were randomly divided into two groups，a control group（n=22）and an experimental group（n=21）.Patients in both groups accepted routine treatment.The experimental group was given dexmedetomidine additionally.Oxygen saturation（SpO2），heart rate（HR），blood pressure（BP），respiratory rate（RR），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），and partial pressure of oxygen（PaO2）were recorded pre-treatment as well as 30 min and 6 h after treatment.Duration of ICU stay and endotracheal re-intubation rate were also observed.The data were analyzed by SPSS 19.0 software.Results There were no significant differences of general data between two groups before operation（P＞0.05）.After treatment for 30 min and 6 h，the values of SaO2and PaO2were improved of the experimental group（P＜0.05），while the HR，SBP and RR decreased compared with each index of control group（P＜0.05）.The incidence of endotracheal re-intubation and the duration of ICU stay of the experimental group were lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine treatment could improve postoperative hypoxemia after off-pump CABG，reduce the incidence of endotracheal re-intubation，and shorten the duration of ICU stay.

Dexmedetomidine；Coronary artery bypass grafting；Hypoxemia

R68

A

2095-378X（2017）01-0033-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.011

2016-09-28）

王 飛（1982—）女，碩士，住院醫(yī)師，從事胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

陸晨希，電子信箱：cn_luchenxi@126.com