胡 斌

(江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科，九江市 332000)

微創(chuàng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用

胡 斌

(江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科，九江市 332000)

目的 分析微創(chuàng)椎旁肌間隙入路應(yīng)用于胸腰椎骨折手術(shù)治療中的臨床療效。方法 胸腰椎骨折患者40例，20例采用后正中入路方式為對照組，20例采用微創(chuàng)椎旁肌間隙入路為試驗組，對比兩種入路方式的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、引流量、術(shù)后椎體前緣高度以及術(shù)后Co腰椎手術(shù)角糾正率和VAS評分，分析微創(chuàng)椎旁肌間隙入路的應(yīng)用效果。結(jié)果 兩組患者術(shù)后Co腰椎手術(shù)角糾正率、術(shù)前術(shù)后椎前緣高度、術(shù)后1周VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后3月、6月VAS評分，手術(shù)切口長度，術(shù)后引流量和出血量均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 采用微創(chuàng)椎旁肌間隙入路治療腰椎骨折有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕等特點，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念，有推廣應(yīng)用價值。

微創(chuàng)椎旁肌間隙入路；后正中入路；腰椎手術(shù)

胸腰椎損傷是常見的脊柱損傷之一，而后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是應(yīng)用最廣泛也是最有效的治療方式。由于傳統(tǒng)的后正中入路需要剝離并顯露出脊旁肌，容易致切口愈合不良、失神經(jīng)支配導(dǎo)致平背畸形、頑固性腰背疼痛、椎旁肌缺血壞死等嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響了預(yù)后[1]。而微創(chuàng)椎旁肌間隙入路相比于傳統(tǒng)的后正中入路有著多方面的優(yōu)勢，為此我們對兩者治療胸腰椎骨折進行了對比研究，報告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2015年12月收治的40例胸腰椎骨折患者，入選標準：①臨床資料齊全；②均為單節(jié)段脊柱損傷；③無胸腰椎疾病史；④臨床診斷無脊髓神經(jīng)損傷。男18例，女22例，年齡19～59(39.8±2.9)歲；致傷原因：車禍22例，高處跌落12例，重物砸傷4例，行走摔傷2例；摔傷節(jié)段：T14例，T1216例，L118例，L22例。均采用短節(jié)段椎弓根釘系統(tǒng)完成骨折部位的復(fù)位和內(nèi)固定，并未進行椎管減壓。按照手術(shù)入路方式不同分為對照組和試驗組各20例，試驗組男10例，女10例，年齡(40.2±3.1)歲，10例車禍傷，7例跌傷，2例砸傷，1例摔傷；對照組男8例，女12例，年齡(39.4±2.8)歲，12例車禍傷，5例跌傷，2例砸傷，1例摔傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受全身麻醉，試驗組患者術(shù)中取仰臥位，在C臂機的輔助下確定骨折位置，并在患者體表標出雙側(cè)椎弓根與患側(cè)傷椎相鄰的上下椎以及傷椎位置，并將其在體表位置連接成一條橫線，將中線標記為手術(shù)的切口，做常規(guī)消毒后在傷椎附近做一個5～6 cm的切口。將皮膚、皮下組織依次切開直到其胸腰筋膜，并將豎脊肌群露出，并找到最長肌和多裂肌的位置，在兩個肌肉之間深入食指縱向進行鈍性分離，到達關(guān)節(jié)突和橫突處，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并用電凝刀將椎板與橫突上緣連接處或“人”字脊處暴露，將弓根螺釘系統(tǒng)植入到傷椎及上下相鄰椎中固定好后撐開復(fù)位，至此完成釘棒系統(tǒng)的固定。術(shù)后進行徹底止血，撤掉牽開器，使被分離的椎旁肌肉自然恢復(fù)到解剖位置，結(jié)合患者病情在兩側(cè)肌間隙中置入負壓引流管，按順序關(guān)閉切口，縫合，術(shù)畢[2]。對照組選擇后正中入路，切口為10～20 cm，入路中需要將附著在棘突上的多裂肌切斷，并對骨膜下將椎旁肌剝離到橫突和關(guān)節(jié)突水平，其他的手術(shù)操作和試驗組保持一致[3]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予適量有效的抗生素3～5 d，并在術(shù)后3 d開始鍛煉腰背肌，術(shù)后約3周即可以開始佩戴腰圍進行下床鍛煉，一般腰圍固定保持時間為6～8周[4]。

1.4 觀察指標 觀察手術(shù)切口長度、手術(shù)引流量、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后椎體前緣高度以及術(shù)后Co腰椎手術(shù)(后凸角)角糾正率和VAS(視覺模擬評分法)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件做統(tǒng)計學(xué)分析，用(x±s)形式來表示計量資料，用(%)表示計數(shù)資料，分別做t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后未發(fā)生切口感染等較為嚴重的并發(fā)癥。均隨訪調(diào)查9～12個月，平均11個月，調(diào)查術(shù)后的VAS評分以及X線片骨折部位復(fù)位和恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Co腰椎手術(shù)角糾正率、術(shù)前術(shù)后椎前緣高度比值、術(shù)前術(shù)后1周VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后3個月、6個月VAS評分，手術(shù)切口長度，術(shù)后引流量和出血量均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等比較

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分、椎體前緣高度對比

3 討 論

3.1 后正中入路的缺點 胸腰椎骨折最常見的治療方法就是后路切開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)完成骨折部位的內(nèi)固定，但是傳統(tǒng)的入路方式一般需要將雙側(cè)的多裂肌和棘肌進行廣泛的剝離，也必然會增加術(shù)中出血量和創(chuàng)傷面積。而從椎板上將椎旁肌剝離也影響了其正常的生理特性。后正中入路的手術(shù)方式對于肌肉的損傷程度與手術(shù)時間和牽引壓力有直接關(guān)系。且在剝離肌肉的過程中也容易對肌肉深面走行的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)旁的細小分支造成損傷，同時也使得椎旁肌損傷加重，部分患者會留下頑固性腰背部疼痛[5]。

3.2 微創(chuàng)椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢 ①手術(shù)中不用從起止點開始剝離多裂肌和棘肌，術(shù)后不會形成瘢痕組織；②從最長肌和多裂肌的間隙進入，是按照其解剖生理結(jié)構(gòu)進入的，所以也有效地避開了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突位置的穿支血管，減少了術(shù)中出血量和術(shù)后的引流量；③由于采用了經(jīng)椎旁肌入路，很大程度上使得多裂肌完整性得以保存，有效降低了牽拉壓力對肌肉的損傷，能顯著降低術(shù)后的疼痛感，讓患者更早地投入到康復(fù)訓(xùn)練中；④減少了對多裂肌深面神經(jīng)的損傷，有效防止多裂肌的失神經(jīng)改變，從而避免術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛；⑤微創(chuàng)椎旁肌間隙入路能夠直接將椎弓根螺釘進針點暴露出來，防止對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的損傷，加強了脊柱的穩(wěn)定性，減少了內(nèi)固定疲勞斷裂的概率。本次研究也證明，患者術(shù)后3月、6月VAS評分，手術(shù)切口長度，術(shù)后引流量和出血量均顯著低于對照組，充分顯示出微創(chuàng)椎旁肌間隙入路相比于后正中入路的優(yōu)勢和價值[6]。

3.3 微創(chuàng)椎旁肌間隙入路適應(yīng)證 因為微創(chuàng)椎旁肌間隙入路位置選擇了多裂肌的外側(cè)，在減壓時只能夠?qū)⒉糠肿蛋迩谐覍χ醒胱倒艿娘@露不夠充分，當出現(xiàn)全椎板切除減壓和中央椎管減壓等問題時并不適合這種入路方式。又因為椎旁肌間隙入路對棘突、棘間韌帶、多裂肌等組織的侵入，所以在安裝椎弓根釘棒的橫連桿相對來說操作難度較高，不使用橫連桿又會影響內(nèi)固定的穩(wěn)定效果，但本次研究中并沒有發(fā)現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥如復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等，分析原因可能有兩個：一是采用了短節(jié)段固定，二是隨訪時間相對較短。在長節(jié)段固定中，一般主張盡量多采用橫連桿來改善內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定效果。但是，如果脊柱后結(jié)構(gòu)復(fù)合體保存完好，那么其對脊柱的穩(wěn)定作用也能起到積極的效果，所以在椎旁肌間隙入路中，進行長節(jié)段后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定時也可以選擇不使用橫連桿。

3.4 應(yīng)用范圍 事實上，作為一種手術(shù)入路方式，椎旁肌間隙入路的應(yīng)用范圍還應(yīng)包含以下幾方面內(nèi)容[7]：①無須接受椎管減壓的脊柱不穩(wěn)；沒有合并神經(jīng)壓迫或椎管狹窄的脊柱不穩(wěn)，僅需要接受融合固定就可以解決的，這類手術(shù)均能夠采用該入路方式；②非中央型的椎間盤突出癥，例如僅需要對患側(cè)部分椎板開窗，進行髓核摘除的側(cè)方型椎間盤突出癥，也可選擇輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或者附加椎間融合；極外側(cè)型椎間盤突出癥，且需要切除患側(cè)部分的外側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)，將側(cè)隱窩或椎間孔暴露并接受髓核手術(shù)；③側(cè)隱窩狹窄患者，且無合并中央管狹窄；④需要接受椎間融合內(nèi)固定術(shù)的椎間盤源性腰痛患者；⑤其他類型的脊柱疾病，例如需手術(shù)治療的小關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根處的腫瘤及腫瘤樣病損等?？傊?，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路應(yīng)用廣泛，并不僅限于某種疾病或者某種手術(shù)方式的選擇，而是適合所有采用該種入路方式的病證，相較于其他方式能夠減少創(chuàng)傷、降低操作難度，便于患者的康復(fù)治療。

3.5 微創(chuàng)椎旁肌間隙入路手術(shù)注意事項 ①患者在術(shù)前做詳細的影像學(xué)檢查，通過X線、CT、MRI等檢查確認骨折類型，并準確的評估椎管內(nèi)骨塊占位以及周圍縱韌帶的完整性。如果患者后方結(jié)構(gòu)有較為嚴重的損傷，且需要進行椎管減壓的，沒有手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前借助C臂機的輔助下進行定位并在體表做好標記，方便選擇切口位置；③在中線旁做一個5～6 cm的切口，并沿著最長肌和多裂肌間隙做鈍性分離，可減少肌肉損傷；④由于微創(chuàng)椎旁肌間隙入路需要進行皮下分離，所以在手術(shù)中也要盡可能地對皮下組織進行保護，防止皮膚缺血造成壞死；最后關(guān)閉切口時為消除死腔必須將皮瓣縫到筋膜層內(nèi)，從而有效減少術(shù)后積液感染的發(fā)生。

總之，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路相比于傳統(tǒng)的后正中入路有著多方面的優(yōu)勢，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，對于治療胸腰椎骨折有良好的臨床推廣價值。

[1] 黃大立,熊 波,劉曉嵐,等.椎旁肌間隙入路與后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(2):3-5.

[2] 譚繼勇,熊 波,房佐忠,等.探討椎旁肌間隙入路在胸腰椎手術(shù)中的優(yōu)越性和臨床應(yīng)用價值[J]. 現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(11):2420-2422.

[3] 王靜雅.胸腰椎椎旁肌間隙入路的解剖及臨床應(yīng)用研究[D]. 安微:安徽醫(yī)科大學(xué),2015.

[4] 李洪權(quán),岳云亮,趙不仁,等.微創(chuàng)椎旁肌間隙入路在手術(shù)治療腰椎疾患的應(yīng)用體會[J]. 中國民族民間醫(yī)藥雜志,2014,23(11):108,113.

[5] 黃 衛(wèi),李新志,盧國強,等.椎旁肌間隙入路(Wiltse入路)并結(jié)合傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)固定在無神經(jīng)癥胸腰椎骨折后路手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[C]// 全國創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議,2014.

[6] Xu XY,Yan ZJ,Ma Q,et al. Clinical application of the paraspinal erector approach for spinal canal decompression in upper lumber burst fractures[J]. J Orthop Surg Res,2014,(9):105.

[7] 顧廣飛,張海龍,賀石生,等.Mini-Spine牽開器在椎旁肌間隙入路腰椎融合術(shù)中應(yīng)用的初步研究[J].頸腰痛雜志,2011,32(4):250-253.

R 683.1；R 683.2

B

1673-6575(2017)02-0260-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.32

2016-12-27

2017-02-24)