牟勁松 明輝 姜晶 譚愛春 趙淑英

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·論著·

長沙市醫(yī)學(xué)院校本科臨床專業(yè)大學(xué)生結(jié)核病防治知識、實踐和態(tài)度調(diào)查

牟勁松 明輝 姜晶 譚愛春 趙淑英

目的 調(diào)查臨床專業(yè)大學(xué)生的結(jié)核病防治知識、實踐及態(tài)度情況，為指導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校結(jié)核病教學(xué)及培養(yǎng)結(jié)核病防治專業(yè)人才提供依據(jù)。方法 采用橫斷面流行病學(xué)調(diào)查方法，于2016年3—6月對長沙醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)五年級1100名學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病防治知識、經(jīng)驗和態(tài)度情況的問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷1100份，回收987份，回收率89.7%，其中有效問卷943份，有效率95.5%。數(shù)據(jù)結(jié)果采用描述性統(tǒng)計方法，使用非條件logistic回歸模型分析結(jié)核病防治知識知曉情況的影響因素。結(jié)果 僅25.3%(239/943)的調(diào)查對象認(rèn)為自身存在結(jié)核病患病風(fēng)險，16.0%(151/943)接受過結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD)檢測。本研究大學(xué)生結(jié)核病防治總體知識知曉率為44.1%(13 297/30 176)，流行病與預(yù)防知識知曉率為53.4%(6551/12 259)，診斷知識知曉率為33.7%(4447/13 202)，治療知識知曉率為48.8%(2299/4715)。多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示：至少觀察過1例結(jié)核病患者[β=-0.72，Waldχ2=10.22，P=0.001，OR(95%CI)=0.49(0.31～0.76)]、觀閱過結(jié)核病患者胸片[β=-0.66，Waldχ2=5.54，P=0.019，OR(95%CI)=0.52(0.30～0.90)]的醫(yī)學(xué)生結(jié)核病防治知識水平相對較高。結(jié)論 醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生結(jié)核病防治知識、經(jīng)驗和態(tài)度亟待提高，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病課程教學(xué)改革，強(qiáng)化結(jié)核病實踐技能的規(guī)范化實習(xí)。

學(xué)生, 醫(yī)科； 結(jié)核； 健康知識, 態(tài)度, 實踐； 問卷調(diào)查； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

結(jié)核病是一個重要的全球健康問題，每年造成數(shù)百萬例患者死亡，已成為世界上死亡患者例數(shù)超過艾滋病的重大傳染性疾病[1]。在我國2015年甲、乙類傳染病疫情報告中，結(jié)核病是死亡率僅次于艾滋病的第二大傳染病[2]。雖然現(xiàn)有的結(jié)核病防控及管理策略已較為成熟，但是受到多種因素的影響，結(jié)核病不能有效診斷及規(guī)范治療的現(xiàn)象還較為普遍，其中臨床醫(yī)生相關(guān)知識和信息的不足是一個非常重要的原因[3]。如何提高臨床醫(yī)生結(jié)核病防治專業(yè)水平，已成為有效落實及推進(jìn)現(xiàn)代結(jié)核病防控管理策略的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)生是未來結(jié)核病的防治者和管理者，他們?nèi)嬲莆战Y(jié)核病防治知識的水平，與未來進(jìn)入臨床工作后對結(jié)核病的防治有非常重要的意義。因此，有必要開展醫(yī)學(xué)生結(jié)核病防治知識、實踐水平和認(rèn)知態(tài)度的調(diào)查，為醫(yī)學(xué)院校結(jié)核病教學(xué)及專業(yè)培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：于2016年3—6月調(diào)查湖南省長沙市醫(yī)學(xué)院本科臨床專業(yè)五年級學(xué)習(xí)過傳染病學(xué)課程，并已完成臨床見習(xí)且開始臨床實習(xí)的1100名在校大學(xué)生。共發(fā)放調(diào)查問卷1100份，回收987份，回收率89.7%，其中有效問卷943份，有效率95.5%。

2.研究方法：采用橫斷面流行病學(xué)調(diào)查方法，以現(xiàn)場匿名問卷調(diào)查的方式進(jìn)行，每位研究對象知情同意且獨(dú)立完成。調(diào)查問卷翻譯自Laurenti 等[4]的結(jié)核病認(rèn)知調(diào)查問卷，是目前公認(rèn)的、成熟的國際化結(jié)核病防治措施、防治知識的問卷。本研究通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整及完善，主要內(nèi)容包括:(1)一般情況：包括調(diào)查對象性別和年齡；(2)結(jié)核病實踐經(jīng)驗與態(tài)度(7題)：包括結(jié)核病課程學(xué)習(xí)及實踐經(jīng)驗，自身結(jié)核病相關(guān)檢測及患病風(fēng)險評估等；(3)結(jié)核病防治基礎(chǔ)知識(32題)：共3個維度，分別為流行病學(xué)與預(yù)防、臨床診斷和臨床治療。

3. 結(jié)核病防治基礎(chǔ)知識判分標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病防治基礎(chǔ)知識部分共32題，均為單選題，設(shè)置了5個備選答案，回答正確計1分，回答錯誤或未回答計0分。其中流行病學(xué)與預(yù)防知識共13題，滿分13分，臨床診斷知識共14題，滿分14分，臨床治療知識共5題，滿分5分。每個條目的知曉率為該條目給出正確答案的人數(shù)占該題做答的總?cè)藬?shù)的百分比；防治基礎(chǔ)知識及3個維度總的知曉率，為實際答對人次數(shù)占參與答題的全部人次數(shù)的百分比。

4.質(zhì)量控制：由專家組(主要有6名成員，1名流行病學(xué)教授，1名結(jié)核病防治主任醫(yī)師，1名結(jié)核病防治醫(yī)師，2名預(yù)防醫(yī)學(xué)碩士研究生學(xué)歷的講師，1名實驗師組成)制定具體的調(diào)查方案和對問卷問題(翻譯自Laurenti 等)的選項，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查；調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)一的培訓(xùn)；以匿名的方式采用自愿原則進(jìn)行調(diào)查；現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，對問卷進(jìn)行復(fù)審，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行邏輯審查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行修訂。

5.統(tǒng)計學(xué)分析：采用EpiData 3.1和SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)建庫、錄入及統(tǒng)計分析。對醫(yī)學(xué)生結(jié)核病經(jīng)驗、態(tài)度和防治基礎(chǔ)知識知曉情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。使用非條件logistic回歸分析的逐步向前法，據(jù)似然比檢驗的結(jié)果剔除變量(Method=Forward:LR,α入=0.05，α出=0.10)，進(jìn)行結(jié)核病知識知曉情況影響因素的分析。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05；如無特殊說明，P值均取雙側(cè)概率。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象基本情況：943份有效問卷中，男、女生分別為420(44.5%)名和523(55.5%)名，年齡21～25歲，平均年齡為(22.3±1.1)歲。

2.結(jié)核病教學(xué)實踐及認(rèn)知態(tài)度情況： 91.2%的醫(yī)學(xué)生觀閱過結(jié)核病患者胸片，86.6%的醫(yī)學(xué)生觀察過1例以上的結(jié)核病患者，但是僅7.5%的醫(yī)學(xué)生操作過結(jié)核菌素皮膚試驗；僅25.3%認(rèn)為自身存在結(jié)核病患病風(fēng)險，16.0%接受過結(jié)核菌素皮膚試驗的檢測(表1)。

表1 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生結(jié)核病教學(xué)實踐及認(rèn)知態(tài)度情況

3.結(jié)核病防治知識知曉情況(表2)：本次調(diào)查對象總體結(jié)核病知識知曉率為44.1%(13 297/30 176)。流行病與預(yù)防知識知曉率為53.4%(6551/12 259)，其中“卡介苗為結(jié)核病疫苗”的知曉率最高(92.8%)，“結(jié)核病傳播途徑為空氣傳播”的知曉率排第二位(89.5%)，“印度與中國結(jié)核病患病率最高”和“患病率高的國家居民患結(jié)核病風(fēng)險較高”的知曉率均超過60%；但是其余結(jié)核病知識知曉率均不足60%，尤其是“傳染性肺結(jié)核患者應(yīng)使用負(fù)壓隔離室進(jìn)行隔離”為35.8%、 “免疫抑制結(jié)核病患者最常見病原菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群”為 31.5%，而“中國結(jié)核病患病率為(60～70)/10萬”的知曉率最低(5.9%)。

診斷知識知曉率為33.7%(4447/13 202)，其中“疑似結(jié)核病患者應(yīng)做痰檢”的知曉率最高(68.9%)，“結(jié)核菌素皮膚試驗陽性者應(yīng)再去做胸部X線攝影檢查”的知曉率排第二位(67.1%)；其余診斷知識知曉率均不足60%，尤其是“蒂內(nèi)測試為多種穿刺實驗”為11.0%，“檢測結(jié)核分枝桿菌最常使用的試驗方法是萋-尼染色法”和“結(jié)核菌素皮膚試驗陽性表明對結(jié)核分枝桿菌的敏感性增加”的知曉率分別為9.5%和4.2%。

治療知識知曉率為48.8%(2299/4715)。其中“青霉素對肺結(jié)核的治療無效”的知曉率最高(79.3%)，“從事結(jié)核病防治的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核菌素皮膚試驗陽性，應(yīng)進(jìn)一步接受觀察，并使用異煙肼進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療”的知曉率排在第二位(63.8%)，“接受抗結(jié)核藥物治療的活動性肺結(jié)核女性患者發(fā)現(xiàn)懷孕后，應(yīng)告知不會增加流產(chǎn)風(fēng)險和建議改變治療方案”的知曉率(34.1%)和“建議結(jié)核病患者應(yīng)每7～10 d去醫(yī)院接受1次復(fù)查”的知曉率(18.9%)相對較低。

4.結(jié)核病教學(xué)實踐及認(rèn)知態(tài)度與知曉率分析：將每一名醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識總得分按照樣本聚類方法分為兩組(>13分為高分組，≤13分為低分組)，然后對不同性別、年齡、是否接受過結(jié)核菌素皮膚試驗的檢測、是否操作過結(jié)核菌素皮膚試驗和是否認(rèn)為自己存在患結(jié)核病風(fēng)險的醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；是否觀察過1例結(jié)核病患者和是否觀閱過結(jié)核病患者的胸片的醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，見表3。

表2 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生結(jié)核病防治知識的知曉情況

續(xù)表2

注 單一項目知曉率=實際答對人數(shù)/參與答題的全部人數(shù)×100%；各個知識條目中的合計百分?jǐn)?shù)為該條目的總知曉率，總知曉率=實際答對人次數(shù)/參與答題的全部人次數(shù)×100%

表3 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識水平的情況

注 表中括號外數(shù)值為被調(diào)查者人數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表4 醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識水平的多因素logistic回歸分析

注 常數(shù)項表示其他自變量為零時應(yīng)變量的取值

5. 醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識水平的多因素logistic回歸分析：以“高分組”和“低分組”為應(yīng)變量，以大學(xué)生性別(男=1；女=0)、年齡(“低分組”=1；“高分組”=0)、以及結(jié)核病教學(xué)實踐及認(rèn)知態(tài)度的調(diào)查項目[是否接受過結(jié)核菌素皮膚試驗的檢測(是=1；否=0)、是否操作過結(jié)核菌素皮膚試驗(是=1；否=0)、是否認(rèn)為自己存在患結(jié)核病風(fēng)險(是=1；否=0)、至少觀察過1例結(jié)核病患者(是=1；否=0)、觀閱過結(jié)核病患者胸片(是=1；否=0)]為自變量進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示：至少觀察過1例結(jié)核病患者、觀閱過結(jié)核病患者胸片的醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識知曉率相對較高(表4)。

討 論

本世紀(jì)初在全球基金、世界銀行貸款等一系列國際項目的援助支持下，我國結(jié)核病防治體系及工作機(jī)制逐步建立和完善。然而，隨著國家對結(jié)核病防治工作的更高要求，以及對診療行為的進(jìn)一步規(guī)范，以縣(市、區(qū))為單位，結(jié)核病的診療工作要求逐步向定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)移，疾病預(yù)防控制中心(CDC)將僅負(fù)責(zé)信息管理及患者隨訪等管理工作。從現(xiàn)階段的轉(zhuǎn)型結(jié)果來看，不少縣級醫(yī)院因缺乏開展結(jié)核病等傳染病診療工作的硬件條件和人員能力不足，轉(zhuǎn)型工作推進(jìn)受到了較大的阻力，部分已轉(zhuǎn)型的縣(市、區(qū))也因定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病診療管理水平達(dá)不到要求等原因工作出現(xiàn)了下滑[5-6]。對于當(dāng)前結(jié)核病防治工作的迫切需求，加強(qiáng)結(jié)核病臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)顯得尤為重要。

本次研究顯示醫(yī)學(xué)生對結(jié)核病缺乏正確的態(tài)度，風(fēng)險意識和預(yù)防意識淡薄，僅25.3%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己存在罹患結(jié)核病的風(fēng)險，僅有16.0%的醫(yī)學(xué)生接受過結(jié)核菌素皮膚試驗的檢測，遠(yuǎn)低于Laurenti 等[4]的研究結(jié)果(84.2%)，可能與醫(yī)學(xué)生對結(jié)核病缺乏臨床實踐及直接感受，大部分學(xué)生還沒有認(rèn)識到結(jié)核病是一種社會疾病及其危害性、嚴(yán)重程度有關(guān)，與其他研究結(jié)果[7-9]基本一致。

于蘭等[10]的研究顯示全民結(jié)核病防治知曉率的整體水平不高，本次研究結(jié)果亦顯示醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識缺乏。本次研究總體結(jié)核病專業(yè)知識知曉率為44.1%，流行病與預(yù)防知識總知曉率為53.4%，雖然超過90%的醫(yī)學(xué)生對結(jié)核病預(yù)防接種疫苗和傳播途徑2個專業(yè)問題掌握較好，但是其余大部分問題的知曉率均未超過60%，其中包含了結(jié)核病個人防護(hù)、疫苗類型、防控策略、患者隔離和我國結(jié)核病患病率等；診斷知識知曉率為33.7%，僅痰涂片和胸部X線攝影檢查2個問題知曉率超過了60%，其余診斷問題知曉率均不到60%，尤其是結(jié)核病實驗室相關(guān)診斷知識知曉率均不足40%；治療知識知曉率為48.8%。對青霉素治療肺結(jié)核無效和結(jié)核菌素皮膚試驗陽性者應(yīng)進(jìn)一步觀察和使用異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療的知曉率相對較高，分別為79.3%和63.8%，但對密切接觸者和結(jié)核病女性患者懷孕后處理等治療知識知曉率均不足50%。以上說明醫(yī)學(xué)生雖對結(jié)核病診療有一定了解，但結(jié)核病專業(yè)預(yù)防診療知識還掌握不足，距離正確治療結(jié)核病仍有較大的差距。所以在醫(yī)學(xué)生結(jié)核病理論學(xué)習(xí)、實踐技能培訓(xùn)和臨床實習(xí)過程中，應(yīng)強(qiáng)化結(jié)核病診療訓(xùn)練，讓學(xué)生有更多機(jī)會訪視患者、參與診療；但出于保護(hù)學(xué)生的目的，這方面在傳染病教學(xué)中還很欠缺，建議可以加大臨床病例探討，通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，并加大考核力度。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，至少觀察過1例結(jié)核病患者(P=0.001)、觀閱過結(jié)核病患者胸片(P=0.019)的醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識掌握水平相對較高。這說明臨床經(jīng)驗越多，結(jié)核病知識水平越高。這可能與本研究中超過90%的醫(yī)學(xué)生在見習(xí)或?qū)嵙?xí)期間觀察閱讀過結(jié)核病患者的胸片，超過86.6%的醫(yī)學(xué)生在教學(xué)查房過程中觀察過結(jié)核病患者有關(guān)。所以，在教學(xué)過程中，重視醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗的培養(yǎng)，對提高其結(jié)核病的知識水平有著重要的意義。

本研究存在以下局限性：僅調(diào)查了臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，未調(diào)查其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，無法做橫向比較，橫斷面研究不具有檢驗因果聯(lián)系的能力；影響因素分析主要考慮了在校學(xué)習(xí)經(jīng)驗和態(tài)度對醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識的影響，未涉及其他可能的影響因素，希望在以后的研究中納入更多的可能因素，為教學(xué)提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究調(diào)查與分析了醫(yī)學(xué)生結(jié)核病知識、經(jīng)驗和態(tài)度的狀況與關(guān)系，為評估結(jié)核病課程教學(xué)的設(shè)置提供一定的參考依據(jù)。為提高醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生結(jié)核病基本知識和基本技能，應(yīng)深化傳染病課程改革和優(yōu)化人才培養(yǎng)，重視結(jié)核病實驗室、規(guī)范化治療及現(xiàn)代防控策略知識的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)結(jié)核病防治知識和相關(guān)理論在實踐中的應(yīng)用能力。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Knowledge, practice and attitude of tuberculosis among medical students at a college in Changsha

MOUJin-song*,MINGHui,JIANGJing,TANAi-chun,ZHAOShu-ying.

*DepartmentofAdolescentHealthandGeneralPractice,SchoolofPublicHealth,ChangshaMedicalUniversity，Changsha410219,China

Correspondingauthor:MINGHui,Email:jimmy7346@foxmail.com

Objective To explore the knowledge, practice and attitude of tuberculosis (TB) control and prevention among medical students at a college in Hunan in order to provide the basis for TB teaching and professional training. Methods A cross-sectional survey was conducted from March to June 2016 on 1100 fifth-year medical students at a medical college in Hunan, using a questionnaire on TB knowledge, practice and attitude， 1100 questionnaires were distributed and 987 were collected, and the collecting rate was 89.7%. Among the questionnaire collected, 943 were valid, and the valid rate was 95.5%. The results were analyzed by descriptive statistics and non-conditional logistic model was used to analyze the influencing factors of the awareness. Results Only 25.3% (239/943) were aware of being at risk of TB and 16.0% (151/943) received Mantoux test. The overall awareness rate of TB control and prevention was 44.1% (13 297/30 176), and that was 53.4% (6551/12 259) for epidemiology and prevention, 33.7% (4447/13 202) for diagnosis, and 48.8% (2299/4715) for treatment. The non-conditional logistic regression confirmed the association between having observed at least 1 TB case (β=-0.72,Waldχ2=10.22,P=0.001,OR=0.49, 95%CI：0.31-0.76), as well as having read at least 1 X-ray of a TB patient (β=-0.66,Waldχ2=5.54,P=0.019,OR=0.52, 95%CI：0.30-0.90). Conclusion The level of knowledge, practice and attitude on TB in medical students should be promoted immediately. The current curriculum programs of infectious diseases refer to TB in medical schools should be reformed, especially in strengthening the capability of TB clinical practice.

Students, medical; Tuberculosis; Health knowledge, attitude, practice; Questionnaire survey; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.018

湖南省教育廳科學(xué)研究項目(15C0143)

410219 長沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)系(牟勁松、姜晶、譚愛春、趙淑英)；湖南省結(jié)核病防治所(明輝)

明輝，Email：jimmy7346@foxmail.com

2016-09-19)