蔣鈺輝 劉小玉 盛健 戴希勇

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·短篇論著·

原發(fā)與繼發(fā)結(jié)核性膿胸手術(shù)治療的早期臨床觀察

蔣鈺輝 劉小玉 盛健 戴希勇

為比較原發(fā)結(jié)核性膿胸與繼發(fā)結(jié)核性膿胸的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后早期治療效果，本研究選取武漢市肺科醫(yī)院外科2014年11月至2016年10月收治的慢性結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)的患者60例，按其病因分為原發(fā)組和繼發(fā)組，原發(fā)組32例，繼發(fā)組28例，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月肺完全復(fù)張率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，原發(fā)組的手術(shù)時(shí)間為(190.63±67.06) min，術(shù)中失血量為(255.34±61.72) ml，術(shù)后帶管時(shí)間為(7.03±2.34) d，均少于繼發(fā)組[分別為(301.07±81.29) min、(504.39±115.56) ml、(14.37±4.03) d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.77、4.33、3.85，P值均<0.01)；原發(fā)組術(shù)后1個(gè)月肺完全復(fù)張率為90.6%(29/32)，明顯高于繼發(fā)組(17.9%，5/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.20，P<0.01)。作者認(rèn)為，相對(duì)于原發(fā)結(jié)核性膿胸，繼發(fā)結(jié)核性膿胸手術(shù)治療的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、早期恢復(fù)差；術(shù)前可以通過(guò)結(jié)核性膿胸分型對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。

膿胸，結(jié)核性； 外科手術(shù)； 治療，臨床研究性

慢性結(jié)核性膿胸是臨床上較為常見(jiàn)的難治性結(jié)核病，多繼發(fā)于結(jié)核分枝桿菌侵入胸膜腔后引起的滲出性胸膜炎患者，也可為結(jié)核病灶直接侵犯胸膜腔所致，在未得到有效的治療或治療措施不當(dāng)?shù)幕颊咧卸嘁?jiàn)[1]。胸膜纖維板剝脫術(shù)是慢性膿胸外科治療的首選方法和最佳術(shù)式，也可作為所有慢性膿胸手術(shù)的先行術(shù)式[2]。根據(jù)結(jié)核性膿胸的病因和膿腔的解剖形態(tài)不同，筆者將慢性結(jié)核性膿胸分為“原發(fā)”和“繼發(fā)”兩種類型。根據(jù)臨床觀察，兩種類型結(jié)核性膿胸的膿腔解剖形態(tài)具有明顯的差異，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、手術(shù)效果也不同。本研究回顧性分析武漢市肺科醫(yī)院外科收治的兩種類型的結(jié)核性膿胸患者手術(shù)治療的早期臨床觀察指標(biāo)，比較兩種類型的結(jié)核性膿胸的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行總結(jié)分析。

資料和方法

一、一般資料

選取武漢市肺科醫(yī)院外科2014年11月至2016年10月慢性結(jié)核性膿胸患者107例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終60例患者納入本次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者術(shù)前均進(jìn)行規(guī)范性抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月，藥物耐受性良好；術(shù)前均行胸腔穿刺或閉式引流取膿液進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，以及TB-DNA、Xpert MTB/RIF等結(jié)核病原學(xué)檢測(cè)，診斷明確且有確切病原學(xué)檢查依據(jù)；并發(fā)糖尿病的患者血糖控制正常、穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除并發(fā)有影響肺復(fù)張的嚴(yán)重肺部病變(如支氣管胸膜瘺、毀損肺、空洞、團(tuán)塊樣病灶、干酪樣肺炎、支氣管閉塞等)、診斷不明、丟失、藥物耐受性差及耐藥患者。

根據(jù)術(shù)中探查所見(jiàn)，將患者分為原發(fā)組和繼發(fā)組。原發(fā)組32例，男24例，女8例；年齡14～58歲，平均年齡(29.97±12.90)歲。繼發(fā)組28例，男23例，女5例；年齡17～66歲，平均年齡(36.32±15.04)歲。對(duì)兩組患者性別(χ2=0.13，P=0.722)、年齡(t=1.76，P=0.083)、病程(t=1.02，P=0.313)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、分組方法

原發(fā)組：指由于結(jié)核性胸膜炎治療不及時(shí)或治療效果不佳而進(jìn)展形成的結(jié)核性膿胸。其特點(diǎn)為胸膜纖維板為纖維蛋白沉積、機(jī)化而成，纖維板、胸膜與肺之間無(wú)明顯結(jié)核病灶。

繼發(fā)組：指由胸膜緣的肺結(jié)核病灶累及或破潰至胸腔，導(dǎo)致胸腔繼發(fā)性感染而形成的結(jié)核性膿胸。其特點(diǎn)為纖維板、胸膜與肺之間可見(jiàn)結(jié)核病灶貫通、融合。

三、治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前均進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療超過(guò)3個(gè)月(2H-R-Z-E/4H-R-E)；行胸腔穿刺術(shù)或閉式引流術(shù)引流膿液，減輕結(jié)核中毒癥狀、縮小膿腔；對(duì)癥支持治療，如控制感染，糾正貧血、低蛋白血癥等。

2.手術(shù)方式：兩組均行開(kāi)胸胸膜纖維板剝脫術(shù)[3]。術(shù)中徹底將肺游離，盡量完全剝除臟、壁層胸膜纖維板，膈肌纖維板完全剝離，部分臟層纖維板剝離困難者行“井”字型切開(kāi)。

3.術(shù)后處理：(1)繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療至少6個(gè)月(2H-R-Z-E/4H-R-E)；(2)抗感染、支持等對(duì)癥治療；(3)持續(xù)胸腔閉式引流，待肺無(wú)漏氣(根據(jù)呼吸及咳嗽時(shí)閉式引流瓶有無(wú)氣泡溢出判斷)、引流液24 h<100 ml即拔管；(4)呼吸功能鍛煉如咳嗽、深呼吸、吹氣球等，促進(jìn)肺復(fù)張。所有患者隨訪1年，每月定期門診復(fù)診；本研究觀察患者術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月的情況。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后帶管時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月肺有無(wú)完全復(fù)張(胸腔無(wú)殘腔)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組數(shù)據(jù)中計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)兩組患者療效進(jìn)行觀察，原發(fā)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后帶管時(shí)間均明顯低于繼發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表1)。

原發(fā)組患者術(shù)后1個(gè)月肺完全復(fù)張率為90.6%(29/32)，明顯高于繼發(fā)組的17.9%(5/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.20，P<0.01)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后帶管時(shí)間的比較

討 論

在本研究中，原發(fā)組結(jié)核性膿胸的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后帶管時(shí)間及1個(gè)月肺完全復(fù)張率均明顯優(yōu)于繼發(fā)組，提示結(jié)核性膿胸的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果與其類型有關(guān)。而在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)，兩種不同類型的結(jié)核性膿胸，其病灶解剖形態(tài)有明顯的差異，是影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)效果的主要因素。(1)原發(fā)結(jié)核性膿胸，胸膜纖維板主要是由膿腔內(nèi)纖維蛋白沉積后形成，積液為微渾液體或黃白色稀薄膿液，臟層胸膜下為正常或受壓不張的肺組織。在慢性期，纖維板水腫消退，其與胸膜間存在可分離的間隙，兩者間滋養(yǎng)血管少，術(shù)中纖維板易于徹底剝離，可徹底游離膈肌，術(shù)中出血量少，肺損傷程度輕。剝離纖維板后，不張的肺組織可早期充分復(fù)張而填充殘腔，術(shù)后恢復(fù)快。(2)繼發(fā)結(jié)核性膿胸，在纖維板與肺之間存在干酪樣壞死灶，使兩者致密粘連甚至融合。積液為含有大量干酪樣壞死物的黏稠膿液甚至全部為干酪樣壞死物，部分壁層胸膜可受侵形成胸壁結(jié)核，或在壁層胸膜與纖維板間形成干酪樣壞死灶。此型患者，由于手術(shù)中纖維板的剝離極其困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量大；強(qiáng)行剝除臟層胸膜纖維板及切除肺胸膜緣結(jié)核灶導(dǎo)致肺損傷較重，術(shù)后肺漏氣嚴(yán)重；肺結(jié)核病灶及臟層胸膜纖維板殘留致肺復(fù)張不佳；膈肌與纖維板致密粘連不易松解，或因彌漫性結(jié)核灶附著而彈性減弱，術(shù)后可長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)胸腔殘腔，需長(zhǎng)期、反復(fù)置管，甚至可能會(huì)在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)后治愈的根本條件在于剝除纖維板后殘腔的代償性填充[4]，殘腔代償?shù)臋C(jī)制主要包括受壓肺組織復(fù)張及胸腔容積縮小[5]。手術(shù)中臟層胸膜纖維板的剝除及肺的松解是術(shù)后受壓肺組織復(fù)張的有效手段，而術(shù)中切除1～2段肋骨、剝離膈肌纖維板等則是縮小胸腔容積的常用方法[6]。原發(fā)結(jié)核性膿胸在進(jìn)行上述方法處理后，術(shù)后早期肺復(fù)張大多可填充殘腔(術(shù)后1個(gè)月完全復(fù)張率為90.6%)。對(duì)于繼發(fā)結(jié)核性膿胸而言，術(shù)中臟層胸膜纖維板的完全剝除極其困難，強(qiáng)行剝除或“井”字型切開(kāi)纖維板后，肺破損嚴(yán)重而長(zhǎng)期漏氣，術(shù)后肺復(fù)張不全及肺漏氣致使殘腔不易代償填充(術(shù)后1個(gè)月完全復(fù)張率為17.9%)。對(duì)于術(shù)中預(yù)計(jì)殘腔難以代償性填充者，國(guó)內(nèi)報(bào)道有采用胸廓成形術(shù)、肌瓣填塞術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)[7-8]等術(shù)式，其目的是進(jìn)一步縮小胸腔容積或用自體組織填充以達(dá)到消滅殘腔的目的，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，術(shù)前需充分評(píng)估并取得患者的理解和同意。

結(jié)核性膿胸的兩種類型，在術(shù)前可以根據(jù)其病史、影像學(xué)特征及胸腔穿刺或引流液性狀綜合判斷、甄別。原發(fā)結(jié)核性膿胸是由結(jié)核性胸膜炎進(jìn)展而來(lái)，術(shù)前多經(jīng)過(guò)反復(fù)胸腔穿刺、引流治療，胸腔積液清亮、稀薄，影像學(xué)檢查見(jiàn)纖維板呈均勻性增厚，纖維板與肺之間未見(jiàn)明顯病灶影像。繼發(fā)結(jié)核性膿胸早期多有肺結(jié)核與結(jié)核性胸膜炎并存，在疾病進(jìn)展過(guò)程中，肺結(jié)核病灶累及胸膜或破潰后進(jìn)入胸腔；因此治療過(guò)程中穿刺的胸腔積液早期可為清亮液體，后期則逐漸變?yōu)椤暗盎印睖啙嵋夯蝠こ砟撘?，影像學(xué)檢查見(jiàn)纖維板不均勻增厚，肺邊緣可見(jiàn)肺結(jié)核病灶，且與纖維板無(wú)明顯界限。

胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸，基礎(chǔ)疾病(如糖尿病等)與手術(shù)時(shí)機(jī)是影響手術(shù)與預(yù)后的重要因素。筆者在選取患者時(shí)未提及這兩個(gè)因素，其原因是：本研究主要選取手術(shù)及術(shù)后早期的臨床數(shù)據(jù)，對(duì)于胸膜纖維板剝脫術(shù)這一擇期手術(shù)而言，基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定是術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后早期治療的基本前提，且圍手術(shù)期處于醫(yī)師監(jiān)測(cè)之下的基礎(chǔ)疾病治療和評(píng)估是真實(shí)可靠的，控制穩(wěn)定的基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)及術(shù)后早期恢復(fù)是否有影響目前尚無(wú)定論。而關(guān)于結(jié)核性膿胸的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前爭(zhēng)議很多，何鋒等[9]主張?jiān)诓〕?周至3個(gè)月為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，張建東等[10]主張至少在抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后手術(shù)，龔昌帆等[11]建議規(guī)范抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月后手術(shù)；結(jié)核性膿胸的病灶解剖形態(tài)的多樣性及術(shù)者對(duì)疾病的理解不同是導(dǎo)致?tīng)?zhēng)議的主要原因。而筆者是根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、藥物治療效果等因素綜合分析選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，本研究中患者的手術(shù)時(shí)機(jī)以同一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)選取，以期最大程度減少數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的誤差。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于原發(fā)結(jié)核性膿胸而言，繼發(fā)結(jié)核性膿胸手術(shù)治療的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、早期恢復(fù)差。因此，術(shù)前可以通過(guò)膿胸分型對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和與患者溝通的工作。尤其是繼發(fā)結(jié)核性膿胸患者，術(shù)前應(yīng)做好擴(kuò)大手術(shù)(如胸廓成形術(shù)、肌瓣或大網(wǎng)膜移植術(shù)等)、二期手術(shù)及恢復(fù)延遲等各項(xiàng)準(zhǔn)備；同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，充分告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施，獲得理解和同意。督促患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、心肺功能鍛煉及咳嗽訓(xùn)練等，提高手術(shù)耐受能力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)核性膿胸目前尚無(wú)公認(rèn)的分類方法和標(biāo)準(zhǔn)。筆者將結(jié)核性膿胸分為“原發(fā)”和“繼發(fā)”兩種類型，這種分類方法是否科學(xué)、準(zhǔn)確，多位專家均提出疑問(wèn)。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)核性膿胸具有兩種不同的臨床特點(diǎn)，命名的目的只是為了讀者能夠簡(jiǎn)單、直觀的理解。至于是否有更加準(zhǔn)確的分類方法，仍需進(jìn)一步的研究和總結(jié)，也歡迎讀者對(duì)此提出更多的問(wèn)題，以便進(jìn)行更深入地探討和交流。另外，本研究中兩組患者比較的是手術(shù)及術(shù)后早期數(shù)據(jù)，其遠(yuǎn)期效果是否存在差異仍需下一步的隨訪、總結(jié)。

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(本文編輯：郭萌)

Early clinical observation on surgical treatment in primary and secondary tuberculous empyema

JIANGYu-hui,LIUXiao-yu,SHENGJian,DAIXi-yong.

DepartmentofSurgery,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:DAIXi-yong,Email:daixiyong71@126.com

Sixty chronic tuberculous empyema patients undergoing fibreboard stripping surgery from Surgery Department, Wuhan Pulmonary Hospital between November 2014 and October 2016 were divided into primary group (n=32) and secondary group (n=28) according to the causative factors. The operative duration, bleeding volume in surgery, postoperative drainage time and postoperative pulmonary re-expansion rate one month postoperative were detected to compare the risk and effect at early stage of primary and secondary tuberculous empyema. The operation duration, bleeding volume and postoperative drainage time of the primary group were statistically less than those of the secondary group ((190.63±67.06) min vs. (301.07±81.29) min,t=5.77; (255.34±61.72) ml vs. (504.39±115.56) ml,t=4.33; (7.03±2.34) d vs. (14.37±4.03) d,t=3.85; allP<0.01); while the posto-perative pulmonary re-expansion rate of primary group was statistically higher than that of secondary group (90.6% (29/32) vs. 17.9% (5/28),χ2=32.20,P<0.01). Based on the above data, compared to the primary tuberculous empyema, surgical treatment is more difficult, risky and ineffectively for secondary tuberculous empyema. Classify the tuberculosis empyema was beneficial to evaluate the surgical risk and prognosis for effective preparation before operation.

Empyema, tuberculous; Surgical procedures, operative; Therapies, investigational

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.022

430030 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市結(jié)核病防治所外科

戴希勇，Email：daixiyong71@126.com

2016-12-27)