肖陽寶 羅莉 席釗

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·病例報告·

子彈頭型覆膜支架治療結(jié)核性毀損肺并咯血一例

肖陽寶 羅莉 席釗

結(jié)核性毀損肺繼發(fā)于肺結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)為病變肺多發(fā)空洞、支氣管擴(kuò)張，空洞中多伴有曲菌球生長?？┭墙Y(jié)核性毀損肺的常見臨床表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)致命性大咯血。治療咯血有多種方法，包括藥物保守治療、血管栓塞、支氣管內(nèi)填塞、外科手術(shù)等。支氣管支架封堵術(shù)在肺癌等惡性病變的咯血救治中，應(yīng)用較為成熟，但在結(jié)核性毀損肺并發(fā)咯血中應(yīng)用少見。筆者采用子彈頭型覆膜支架封堵術(shù)成功治療結(jié)核性毀損肺并咯血1例，現(xiàn)報道如下。

患者資料

患者，男，63歲。2015年3月1日因“反復(fù)咳嗽，咯血伴胸悶氣促7年，再發(fā)1個月”第14次入院。既往于2015年1月 31日在外院行支氣管動脈栓塞術(shù)治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，慢性病容，貧血貌；脊柱后凸畸形，肋間隙增寬；雙肺呼吸音低，左側(cè)明顯，右下肺可聞及少量濕性啰音。入院后完善相關(guān)檢查：血紅蛋白66.20 g/L，白蛋白33 g/L，腎功能基本正常；結(jié)核抗體IgM(-)，結(jié)核抗體IgG(+)，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)96 mm/1 h；血?dú)夥治觯簆H值7.4，PaCO259 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaO2143 mm Hg(吸氧3 L/min)；痰抗酸桿菌(-)，痰結(jié)核分枝桿菌DNA(-)，痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)(-)，痰結(jié)核分枝桿菌慢速培養(yǎng)(-)，痰及支氣管鏡抽吸物真菌培養(yǎng)(-)，痰及支氣管鏡抽吸物普通細(xì)菌培養(yǎng)(-)；胸部CT掃描示胸椎后凸畸形，兩肺繼發(fā)性肺結(jié)核，左肺毀損，多發(fā)空洞并支氣管擴(kuò)張，左上并發(fā)多發(fā)曲菌球，右側(cè)代償性肺氣腫(圖1～5)；因患者反復(fù)咯血及一般情況差未行肺功能檢查。入院診斷：(1)左肺毀損并咯血；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(3)肺曲霉菌病；(4)繼發(fā)性肺結(jié)核停藥觀察期，活動性待定。

予頭孢哌酮他唑巴坦鈉、伊曲康唑、垂體后葉素等進(jìn)行抗感染、止血、止咳、化痰等治療，治療后患者咯血反復(fù)，多次咯血量達(dá)50～100 ml。胸外科會診考慮患者不能耐受手術(shù)治療，建議保守治療。鑒于患者已行血管介入治療，效果欠佳，于2015年5月8日接受局麻下左主支氣管子彈頭型覆膜支架封堵術(shù)治療，于左主支氣管置入子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架(18 mm×30 mm，近端5 mm不覆膜，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn))，術(shù)后咯血停止(圖6～9)。2015年5月12日復(fù)查，胸部CT掃描示左主支氣管封堵填塞術(shù)后，左肺完全不張(圖10,11)；同日支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm，擴(kuò)張良好，支架內(nèi)可見黏稠分泌物(圖12,13)。患者隨訪4個月，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咯少量白色黏痰，無咯血，無發(fā)熱。2015年8月24日胸部CT掃描示右肺結(jié)核，右上小空洞填塞閉合；左主支氣管封堵填塞術(shù)后，左肺完全不張，左上兩處小液平面，提示可能并發(fā)感染(圖14,15)。2015年8月25日復(fù)查，支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm，擴(kuò)張良好，支架內(nèi)見黏稠分泌物，支架近端見肉芽組織生長(圖16,17)。2015年11月18日復(fù)查，胸部CT掃描示右肺結(jié)核，右上小空洞排空；左主支氣管封堵填塞術(shù)后，左肺大部分不張，左肺液平面減小，可見支氣管充氣影(圖18,19)；因患者拒絕，未能行支氣管鏡檢查。2016年3月23日患者因再次咯血入院治療，胸部CT掃描示右肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，左肺大部分不張，左肺液平面減小，左肺可見支氣管充氣影，支架結(jié)構(gòu)完好(圖20)。2016年4月5日復(fù)查，支氣管鏡檢查見支架僵硬，貼壁不良，膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出(圖21,22)，建議患者將支架取出，必要時更換支架，患者拒絕。

討 論

咯血的治療手段包括藥物治療、支氣管鏡診療、血管栓塞及手術(shù)治療等方式。臨床上通過雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管球囊導(dǎo)管獲得支氣管內(nèi)填塞來阻止出血，保護(hù)對側(cè)肺的氣道。然而，這些措施只能暫時控制出血，有時還需長時間機(jī)械通氣[1]。支氣管支架置入是治療良惡性氣道阻塞的安全方案[2-3]，近年來也用于肺癌等惡性病變的咯血治療。Chung等[4]報道了1例采用鎳鈦合金腹膜支架封堵治療有效控制肺癌引發(fā)的左主支氣管出血的病例。Dalar等[5]在沒有血管栓塞及手術(shù)條件下，采用“Y”型硅支架成功治療支氣管黏膜活檢后大咯血的患者。同樣，Lee等[6]應(yīng)用支氣管覆膜支架治療3例肺癌患者不可控制的咯血。然而支氣管支架封堵術(shù)應(yīng)用于良性病變所致大咯血的病例尚少見。

圖1～5 患者，男，63歲。2015年4月15日行胸部CT掃描，示胸椎后凸畸形，左肺毀損，左上肺曲菌球 圖6，7 2015年5月8日術(shù)前支氣管鏡檢查，可見左肺上下葉支氣管管腔變形狹窄，表現(xiàn)為支氣管結(jié)核(瘢痕狹窄型)，左主支氣管仍可見少量新鮮血跡 圖8，9 2015年5月8日支氣管鏡直視下于左主支氣管置入子彈頭型覆膜支架，支架擴(kuò)張良好 圖10，11 2015年5月12日行胸部CT復(fù)查，示左肺不張，支架位置良好 圖12，13 2015年5月12日行支氣管鏡復(fù)查，示支架擴(kuò)張良好，支架近端距隆凸約0.5 cm 圖14，15 2015年8月24日行胸部CT復(fù)查，示左肺不張，支架位置良好 圖16,17 2015年8月25日行支氣管鏡復(fù)查，示支架擴(kuò)張良好，支架近端距隆凸約0.5 cm，支架近端可見肉芽組織生長 圖18,19 2015年11月18日行胸部CT復(fù)查，示左肺大部分不張，可見支氣管充氣影，支架位置良好 圖20 2016年3月23日行胸部CT復(fù)查，示左肺大部分不張，可見支氣管充氣影，支架位置良好

圖21，22 2016年4月5日行支氣管鏡復(fù)查，示支架僵硬，貼壁不良，可見膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出，支架遠(yuǎn)端覆膜完整

免氣道支架置入后支架氣管近、遠(yuǎn)端肉芽組織增生形成狹窄或痰液阻塞[7]，筆者未選擇固定性更佳的“Y”型子彈頭氣道支架。

此例老年患者胸椎嚴(yán)重后凸畸形，7年肺結(jié)核病史致結(jié)核性肺毀損，支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺曲霉菌病導(dǎo)致反復(fù)大量咯血，因左肺毀損，心肺功能差，不能耐受手術(shù)治療，藥物治療和血管栓塞治療療效不明顯，予球囊擴(kuò)張導(dǎo)管止血不能達(dá)到長期止血效果，故筆者選擇左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術(shù)治療，成功阻止咯血，防止大咯血導(dǎo)致窒息，保證了患者右側(cè)肺的通氣功能，提高了患者的生存質(zhì)量。為避左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術(shù)治療，能即刻阻止左側(cè)肺的出血，達(dá)到良好的近期療效，在防止支架移位方面，筆者采用支架近端0.5 cm未覆膜的方法，增加支架近端與支氣管壁的貼合程度，刺激支架近端肉芽組織生長，進(jìn)而固定支架。本例患者術(shù)后支氣管鏡隨訪過程中，術(shù)后2周支架近端出現(xiàn)肉芽組織，支架固定良好，在以后的支氣管鏡隨訪過程中，支架未出現(xiàn)移位情況。支架置入后，左肺分泌物引流被阻斷，有并發(fā)感染的風(fēng)險。該例患者隨訪6個月余，患者未再出現(xiàn)咯血，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥。2015年11月復(fù)查，胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影，支架結(jié)構(gòu)完好，考慮因左主支氣管封堵術(shù)后，左側(cè)胸腔負(fù)壓增大，患者咳嗽時出現(xiàn)支架貼壁不嚴(yán)密而導(dǎo)致氣體漏入至左側(cè)肺的可能。2016年3月23日復(fù)查，胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影，支架結(jié)構(gòu)完好；支氣管鏡復(fù)查見支架僵硬，貼壁不良，膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙冒出，考慮因為支架材料疲勞，彈性降低，支架貼壁不良，影響封堵效果，導(dǎo)致患者咯血癥狀再次出現(xiàn)。因此，為了保證封堵效果，封堵支架置入后應(yīng)行支氣管鏡隨訪，便于及時更換支架，或采用其他治療方法。

綜上，在不能選擇血管栓塞、手術(shù)治療等方法時，支氣管支架封堵術(shù)也可作為良性病變所致咯血的姑息治療手段之一，支氣管支架的置入可有效及時控制咯血，保證對側(cè)氣道通氣，為后續(xù)治療提供時間。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.025

410013 長沙，湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科

肖陽寶，Email:xybsnow@163.com

2016-09-18)