王瑜 黃靜 陸才德 吳勝東 盧長江

●診治分析

間斷全層腹壁縫合技術用于多次腹部外科手術切口的效果觀察

王瑜 黃靜 陸才德 吳勝東 盧長江

目的 比較間斷全層腹壁縫合技術與連續(xù)分層腹壁縫合技術用于多次腹部外科手術切口的效果。方法 回顧性分析行二次或二次以上腹部外科手術的98例患者圍術期資料，其中2006年12月至2009年12月收治的52例患者（A組）應用傳統(tǒng)分層連續(xù)腹壁縫合技術處理腹部切口，2010年1月至2015年1月收治的46例患者（B組）應用間斷全層腹壁縫合技術處理腹部切口，比較兩組患者術后切口愈合情況。 結果 A組患者術后切口一期愈合率為61.5%，B組患者術后切口一期愈合率為89.2%，B組患者術后切口一期愈合率高于A組（P＜0.05）。 結論 應用間斷全層腹壁縫合技術處理多次腹部外科手術切口，具有較好的臨床效果，值得推廣應用。

腹部切口 再次手術 縫合技術 效果

多次腹部外科手術后切口由于受瘢痕、血供、異物、炎癥反應及局部張力過高的影響，易發(fā)生感染、裂開、延期愈合等并發(fā)癥，影響手術療效，是外科臨床的難點之一。有研究表明，腹部切口采用簡化的縫合方式可減少術后切口相關并發(fā)癥的發(fā)生，且不會增加手術后風險[1-2]。這種切口縫合觀念的轉變使得腹部外科醫(yī)師面臨新的選擇。近年來，筆者團隊對多次腹部外科手術患者應用間斷全層腹壁縫合技術處理切口，效果滿意。本研究回顧應用間斷全層腹壁縫合技術與傳統(tǒng)分層連續(xù)腹壁縫合技術處理切口的多次腹部外科手術患者的圍術期資料，比較該兩種縫合技術的效果，以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2006年12月至2015年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科收治的行二次或二次以上腹部外科手術的患者98例，其中2006年12月至2009年12月收治的52例患者（A組）應用傳統(tǒng)分層連續(xù)腹壁縫合技術處理腹部切口，2010年1月至2015年1月收治的46例患者（B組）應用間斷全層腹壁縫合技術處理腹部切口。兩組患者性別、年齡、手術切口類型、再次術前白蛋白水平及既往病史（高血壓、糖尿病）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、手術切口類型、再次術前白蛋白水平及既往病史比較

1.2 方法 A組患者采用可吸收薇喬線（愛惜康公司，1-0，VCP359）及絲線（愛惜康公司，2-0，SA845G）分層縫合，按腹膜、前鞘、皮下組織及皮膚逐層縫合；進針處距離切緣0.5cm，針距1cm，先用0號薇喬線連續(xù)縫合關閉腹膜，另一根0號薇喬線連續(xù)縫合前鞘及肌膜，再是皮下組織及皮膚用絲線間斷縫合。B組患者采用可吸收薇喬線（愛惜康公司，1-0，VCP359）行全層間斷垂直褥式縫合，包括皮膚、皮下組織、前鞘、肌肉、后鞘及腹膜；進針處距離切緣2cm，間距1～2cm，從一側全層穿過皮膚、皮下組織、前鞘、肌肉、后鞘及腹膜，同一側腹腔內出針，然后從另一側腹腔內距離切緣約2cm處進針，從皮膚出針，距離皮膚切口約0.2cm處再次進針，自另一側皮膚約0.2cm處出針，完成一針全層間斷垂直褥式縫合，暫不打結，等所有間斷縫合完畢后，拉緊切口雙側縫線，降低切口張力后依次打結，關閉腹壁全層。

1.3 術后切口愈合情況觀察 觀察兩組患者術后切口一期愈合情況，是否出現(xiàn)切口全層裂開、脂肪液化、感染、竇道形成等并發(fā)癥，患者出院后隨訪1年，觀察是否有切口疝發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后切口愈合情況比較 A組患者術后切口一期愈合率為61.5%（32/52），B組患者術后切口一期愈合率為89.2%（41/46），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表2可見，A組3例患者分別在術后第4、6、7天出現(xiàn)切口全層裂開，發(fā)現(xiàn)后經再次清創(chuàng)縫合后愈合；4例患者出現(xiàn)切口脂肪液化，經換藥后痊愈；8例患者在術后3～7d發(fā)生切口感染，經換藥再次清創(chuàng)縫合后痊愈；3例患者分別于術后第8、9、12天發(fā)生腹壁竇道形成，均為皮下線結所致皮膚竇道形成，經再次手術后痊愈；2例患者分別于術后第6、13個月發(fā)生切口疝，1例患者再次手術治療，另1例患者保守治療后好轉。B組2例患者在術后第4、5天出現(xiàn)切口脂肪液化，1例患者在術后第7天發(fā)生切口感染，均經換藥后痊愈；2例患者均在術后1周發(fā)生腹壁竇道形成（經造影檢查證實為胃腸道瘺），術后再次手術后痊愈；無切口疝發(fā)生。

3 討論

多次腹部外科手術切口的縫合具有切口炎癥反應明顯、組織變脆、抗張力性弱、易切割、皮下脂肪易液化、術后線結反應嚴重，切口張力高等特點，因此切口全層裂開、感染風險較高。以往，分層連續(xù)縫合被認為是關閉腹腔的標準，因為它以解剖層次為基礎，人們認為切口的愈合也是按層愈合，但實際上不論是何種組織傷口的愈合都是瘢痕愈合[3-4]。腹部外科手術切口分層連續(xù)縫合的缺點是縫合時間過長，切口易形成死腔導致切口感染及切口內異物（線結）殘留過多。

本研究結果顯示兩組患者術后切口愈合情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），應用間斷全層腹壁縫合技術的B組患者術后切口一期愈合率高于應用連續(xù)分層腹壁縫合技術的A組。分析可能原因，首先對于多次腹部外科手術患者，皮膚、皮下及腹壁肌肉、腹膜無明顯層次，呈瘢痕愈合，間斷全層關閉腹腔符合生理愈合情況，可明顯縮短手術時間，降低關閉腹腔難度。其次，間斷全層腹壁縫合技術可使皮下層及肌肉層無死腔殘留，切口區(qū)域滲出液可沿間斷縫合間隙進入腹膜腔吸收，降低切口感染發(fā)生風險。再次，在縫合過程中通過合適間距拉緊切口兩側的縫線，可降低切口張力，避免筋膜撕裂，降低切口全層裂開的風險。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上多次腹部外科手術患者切口炎癥反應、水腫明顯，如采用傳統(tǒng)分層腹壁縫合技術，則進針點距切口約0.5cm，易導致質地較脆弱的腹壁組織撕裂，引起切口裂開，所以采用進針點距切緣2.0cm的寬度，可避免筋膜的撕裂；且簡短縫合的方法有利于切口張力的分散，以確?？p線較長時間保持一定張力，降低術后切口并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。最后，間斷全層縫合技術在切口內無線結殘留，可明顯降低切口感染及由于線結反應導致切口竇道形成的發(fā)生風險。

綜上所述，經長時間的臨床實踐，筆者認為應用間斷全層腹壁縫合技術處理多次腹部外科手術切口，具有較好的臨床效果，值得推廣應用。

[1]李丹,莊競,劉永剛,等.可吸收縫線全筋膜與絲線間斷縫合腹部切口:效果及生物相容性的比較[J].中國組織工程研究,2014,43（18）: 6996-7000.

[2]周軍,陳雙,江志鵬,等,結直腸手術下腹正中切口全層與分層縫合技術比較[J].中華疝和腹壁外科雜志,2009,3(3):301-306.

[3]張紅雨,趙春臨,葉延偉,等.圍手術期高濃度吸氧對于腹部手術患者切口感染發(fā)生的薈萃分析[J]中華醫(yī)學雜志,2016,20(96):1607-1612.

[4]Israelsson L A,Millbourn D.Prevention of incisional hernias:how to close a middle incision[J].Surg Clin North Am,2013,93(5): 1027-1040.

[5]RucinskiJ,Margolis M,Panagopoulos G,et al.Closure of the abdominal midline fascia:meta-analysis delineates the optimaltechnique[J].Am Surg,2001,67(5):421-426.

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（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 1995

寧波市科技創(chuàng)新團隊項目（2013B 82010）

315211 寧波大學醫(yī)學院（王瑜），寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院肝膽胰外科（黃靜、陸才德、吳勝東、盧長江）

陸才德，E- m ail：lucaide@ nbu.edu.cn