竇連峰　范國(guó)愛(ài)　尹志勇

[摘要]目的 探討徒手心肺復(fù)蘇及機(jī)械心肺復(fù)蘇過(guò)程中頸動(dòng)脈血流超聲的特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)作用。方法 選取2015年11月～2016年11月我院急診科心跳驟停的患者28例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為徒手復(fù)蘇組和機(jī)械復(fù)蘇組，各14例。徒手復(fù)蘇組給予患者徒手胸外按壓30 min，機(jī)械復(fù)蘇組應(yīng)用心肺復(fù)蘇機(jī)按壓30 min。通過(guò)超聲多普勒技術(shù)測(cè)量胸外按壓過(guò)程中初始5 min和終末5 min頸動(dòng)脈收縮期血流速度峰值均值（PSV）及每分鐘按壓頻率。結(jié)果 徒手復(fù)蘇組初始5 min頸動(dòng)脈PSV平均值高于終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），按壓頻率達(dá)標(biāo)率高于終末5 min（P<0.05）。機(jī)械復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min PSV平均值及按壓頻率達(dá)標(biāo)率分別高于徒手復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），機(jī)械復(fù)蘇組按壓達(dá)標(biāo)率為100%。結(jié)論 機(jī)械復(fù)蘇較徒手心肺復(fù)蘇可獲得較好的頸動(dòng)脈血流灌注，超聲技術(shù)對(duì)按壓頻率及頸動(dòng)脈的血流量可實(shí)時(shí)反饋，可作為一種無(wú)創(chuàng)CPR質(zhì)量控制的方法。

[關(guān)鍵詞]心肺復(fù)蘇；超聲多普勒技術(shù)；頸動(dòng)脈血流；質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R541.7+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（b）-0043-04

[Abstract]Objective To explore the characteristics and monitoring effect of blood flow ultrasonography in carotid artery during unarmed and mechanical cardiopulmonary resuscitation.Methods A total of 28 patients with cardiac arrest admitted into our department of emergency from November 2015 to November 2016 were selected as research objects.They were evenly divided into unarmed cardiopulmonary resuscitation（CPR） group （n=14） and mechanical CPR group （n=14） in random.In the unarmed CPR group，unarmed chest compression for 30 minutes was used，while in the mechanical CPR group，30-minute mechanical chest compression was adopted.The average of peak systolic velocity（PSV） in carotid artery and frequency of compression in each minute during the initial 5 minutes and the terminal 5 minutes were measured by Ultrasound Doppler technique.Results In the unarmed CPR group，the average PSV value in carotid artery during the initial 5 minutes was higher than that of the terminal 5 minutes with a statistical difference（P<0.01）.The achieved rate of compression frequency was also higher than that in the terminal 5 minutes （P<0.05）.In the mechanical CPR group，the average PSV values in the initial 5 minutes，terminal 5 minutes，and achieved rate of compression frequency were all higher than those in the unarmed CPR group with statistical differences（P<0.01）.The achieved rate of compression in the mechanical CPR was 100%.Conclusion Compared with unarmed CPR，the mechanical CPR can obtain a better carotid artery perfusion.Ultrasonography can realize the real-time feedback of compression frequency and blood flow in carotid artery，and is used as a non-invasive CPR quality control.

[Key words]Cardiopulmonary resuscitation （CPR）；Ultrasound Doppler technique；Carotid artery flow；Quality control

心肺復(fù)蘇（CPR）是臨床工作中的一項(xiàng)基本操作技術(shù)，醫(yī)院內(nèi)外應(yīng)用廣泛。其目的是通過(guò)建立人工循環(huán)、輔助通氣、早期除顫等方法幫助恢復(fù)患者自主呼吸及心跳，雖然醫(yī)療技術(shù)取得了前所未有的發(fā)展進(jìn)步，CPR的水平和成功率在一定程度上得到了提高，但院外、院內(nèi)復(fù)蘇質(zhì)量及救護(hù)能力參差不齊，較大的區(qū)域性差異仍然存在，非專業(yè)人員對(duì)胸外按壓的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，甚至院內(nèi)醫(yī)護(hù)急救素質(zhì)也良莠不齊。特別是復(fù)蘇質(zhì)量控制問(wèn)題仍然未有效解決，并有很多問(wèn)題亟待研究。目前，徒手CPR、復(fù)蘇機(jī)輔助CPR是臨床工作中較常用的方式。徒手CPR已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)外，復(fù)蘇機(jī)主要在一些特定科室才有應(yīng)用，兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，其復(fù)蘇效果和質(zhì)量仍有爭(zhēng)議。本研究應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)兩種復(fù)蘇方式的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行初步研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院急診科2015年11月～2016年11月進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者28例進(jìn)行研究。本研究已取得相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者家屬知情同意。所有患者符合：①自主呼吸消失、意識(shí)喪失、無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)；②早發(fā)現(xiàn)，早CPR，即心臟驟停30 min以內(nèi)CPR，或超過(guò)30 min有非專業(yè)人員在醫(yī)生指導(dǎo)下復(fù)蘇。排除孕婦、吸毒、自殺、頸動(dòng)脈阻塞、失血性休克、慢性消耗性疾病及疾病終末期患者。將所有患者隨機(jī)分為徒手復(fù)蘇組（n=14）和機(jī)械復(fù)蘇組（n=14），徒手復(fù)蘇。組男10例，女4例；年齡（52.50±10.16）歲；心源性心臟驟停10例，非心源性4例。機(jī)械復(fù)蘇組男8例，女6例；年齡（50.50±11.80）歲；心源性心臟驟停9例，非心源性5例。兩組性別、年齡、心臟驟停原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均進(jìn)行早期電除顫、氣管插管、持續(xù)胸外按壓，同時(shí)給予血管活性藥物、液體復(fù)蘇等高級(jí)生命支持措施。

1.2.1徒手復(fù)蘇組 由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)心肺復(fù)蘇規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行徒手胸外按壓。參照2015 年AHA CPR復(fù)蘇與心血管急救指南：胸外按壓由兩人交替實(shí)行，每2 分鐘交替，按壓中斷控制在10 s內(nèi)完成，按壓深度為5～6 cm，頻率為100～120次/min。

1.2.2機(jī)械復(fù)蘇組 采用美國(guó)薩勃公司生產(chǎn)薩勃1007型CPR機(jī)進(jìn)行胸外按壓。在建立機(jī)器輔助按壓前，所有患者均進(jìn)行徒手按壓。

1.2.3指標(biāo)測(cè)定 胸外按壓人員及復(fù)蘇機(jī)到位后，記錄復(fù)蘇時(shí)間30 min。超聲多普勒醫(yī)師與復(fù)蘇按壓醫(yī)師以簾子隔開(kāi)，以排除對(duì)按壓者心理暗示作用。應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ e彩色多普勒超聲診斷儀分別測(cè)定左側(cè)頸動(dòng)脈距CCA膨大處1.0 cm處每分鐘頸動(dòng)脈收縮期血流速度峰值平均值（PSV）及按壓頻率[6]。

1.3觀察指標(biāo)

從胸外按壓計(jì)時(shí)開(kāi)始第1個(gè)5 min為初始5 min，第6個(gè)5 min為終末5 min。超聲醫(yī)師分別記錄兩組初始5 min和終末5 min的每分鐘PSV平均值及每分鐘按壓頻率。對(duì)徒手組復(fù)蘇初始與終末5 min PSV平均值、徒手復(fù)蘇組與機(jī)械復(fù)蘇組初始5 min及終末5 min PSV平均值分別進(jìn)行比較，按壓頻率以100～120次/min為達(dá)標(biāo)。分別比較徒手復(fù)蘇組初始及終末5 min達(dá)標(biāo)率、徒手復(fù)蘇組與機(jī)械復(fù)蘇組初始5 min及終末5 min達(dá)標(biāo)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組PSV均值的比較

徒手復(fù)蘇組初始5 min PSV平均值明顯高于徒手復(fù)蘇組終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；機(jī)械復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min PSV平均值分別高于徒手復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組按壓頻率達(dá)標(biāo)率的比較

徒手復(fù)蘇組與機(jī)械復(fù)蘇組按壓樣本量分別為病例數(shù)與觀測(cè)時(shí)間的乘積，即14×5=70。徒手復(fù)蘇組初始5 min按壓達(dá)標(biāo)率高于徒手復(fù)蘇組終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；機(jī)械復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min按壓頻率達(dá)標(biāo)率分別高于徒手復(fù)蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。機(jī)械復(fù)蘇組按壓達(dá)標(biāo)率為100%（表2）。

3討論

CPR質(zhì)量是心臟驟?；颊咄炀壬年P(guān)鍵，但院前、院內(nèi)CPR質(zhì)量差是普遍現(xiàn)象[1]。院外非急救人員大部分未受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，急救意識(shí)不強(qiáng)，不能早識(shí)別和啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)，且不能早期進(jìn)行高質(zhì)量CPR，是急救環(huán)節(jié)中的短板。既便是受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員，也不能進(jìn)行高質(zhì)量徒手CPR[2]。2015年AHA CPR與心血管急救指南對(duì)高質(zhì)量CPR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，即按壓頻率100～120次/min，按壓深度5～6 cm，按壓后胸廓充分回彈，按壓中斷時(shí)間控制在10 s之內(nèi)，避免過(guò)度通氣[3]，這給CPR提出新的要求和挑戰(zhàn)。如何對(duì)復(fù)蘇進(jìn)行質(zhì)量控制仍是一個(gè)難題。冠狀動(dòng)脈灌注壓監(jiān)測(cè)（CPP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）測(cè)定、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）均為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，操作復(fù)雜，明顯影響CPR。有研究表明應(yīng)用測(cè)定反饋裝置指導(dǎo)CPR訓(xùn)練，可以改善胸外按壓的頻率、深度、胸廓回彈、通氣頻率、及血流指標(biāo)[3]，但并非所有醫(yī)護(hù)人員都能得到規(guī)范訓(xùn)練。此外，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）是一項(xiàng)有效指標(biāo)[4]，其與冠狀動(dòng)脈灌注壓和腦灌注壓成正相關(guān)，PETCO2突然升高，表明復(fù)蘇時(shí)心腦血流灌注有效[5]，但不能實(shí)時(shí)對(duì)按壓頻率及深度進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋指導(dǎo)，不能直觀反映顱腦組織血流灌注情況。超聲多普勒技術(shù)操作簡(jiǎn)便、實(shí)用、易于掌握，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。本研究應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)對(duì)徒手CPR和機(jī)械輔助CPR時(shí)頸動(dòng)脈血流信號(hào)進(jìn)行初步研究。

頸動(dòng)脈是腦部血供的主要血管，體表標(biāo)記易尋找。頸動(dòng)脈的血流量可以間接反映心排量和腦組織血流灌注情況。正常人的頸動(dòng)脈血流速度為28.6～178.4 cm/s，但頸總動(dòng)脈（CCA）有一定的順應(yīng)性，且這種順應(yīng)性隨年齡、血壓、腔徑和每搏量的大小而變化[6]，有學(xué)者認(rèn)為可在CCA膨大處1.0 cm處測(cè)定流速[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈超聲可以實(shí)時(shí)反映心跳驟停的情況，頸動(dòng)脈超聲檢查可有效地區(qū)分低心排量和無(wú)射血的情況[8-9]。也有研究表明，CRP時(shí)測(cè)量CCA血流速度切實(shí)可行[10]，測(cè)量操作過(guò)程中不會(huì)打斷CPR，血流速度與正常人血流速度相同[11]。當(dāng)然其會(huì)受頸動(dòng)脈的硬化、阻塞或狹窄的影響[12]，同時(shí)血容量的大小也會(huì)影響頸動(dòng)脈的血流速度。

本研究進(jìn)行徒手CPR時(shí)，終末5 min PSV平均值較初始5 min按壓頻率普遍減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇者疲勞不僅導(dǎo)致按壓頻率及深度不夠充分[13]，而且使胸壁不能充分回彈，回心血量減少[14]。研究表明，CPR時(shí)，按壓力度、頻率、體型等多種因素也可能影響泵機(jī)制，按壓力度越大，心排血量就越大，血壓、血氧飽和度就越高[15]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PSV及按壓頻率在終末5 min徒手按壓時(shí)較初始5 min按壓降低，可推測(cè)隨著徒手按壓時(shí)間延長(zhǎng)心排血量會(huì)越來(lái)越少，血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致冠脈灌注、心臟指數(shù)、心肌血流量及大腦灌注不足[16]。頸動(dòng)脈超聲可輕松獲得按壓過(guò)程中按壓頻率及頸動(dòng)脈血流數(shù)據(jù)并可實(shí)時(shí)反饋，操作簡(jiǎn)單有效并不干擾復(fù)蘇者操作，作為臨床工作中的基本技術(shù)在復(fù)蘇過(guò)程中有指導(dǎo)意義。

同時(shí)本實(shí)驗(yàn)對(duì)機(jī)械復(fù)蘇與徒手復(fù)蘇PSV及按壓頻率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)機(jī)械復(fù)蘇初始5 min較徒手復(fù)蘇初始5 min相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而終末5 min與徒手復(fù)蘇組終末5 min PSV及按壓頻率比較，兩者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示機(jī)械胸外按壓更有利于維持較高的心排血量，對(duì)頸動(dòng)脈充盈有益。CPR機(jī)通過(guò)預(yù)先進(jìn)行程序處理，解決了CPR中操作者胸外按壓頻率不均或按壓深度不充分等問(wèn)題， 特別是對(duì)復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)用CPR機(jī)可以節(jié)省搶救人員體能[17]。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間接受CPR的患者可以更好地維持心排量。也有研究顯示應(yīng)用CPR機(jī)進(jìn)行搶救，可以較好地維持患者血氧飽和度和氧分壓，維持氧代謝，獲得更好的代謝療效[18-19]。但機(jī)械胸外按壓裝置并不能提高復(fù)蘇成功率，且安裝時(shí)間增加了按壓中斷時(shí)間，同時(shí)皮膚損傷、肋骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生率也未降低[20]。本實(shí)驗(yàn)在安裝CPR機(jī)之前均進(jìn)行充分徒手胸外按壓，對(duì)按壓時(shí)間間隔嚴(yán)格控制。CPR機(jī)是機(jī)械CPR和徒手CPR臨床中常用復(fù)蘇方式。機(jī)械復(fù)蘇有其自身優(yōu)勢(shì)，可獲得較好的血流灌注，但徒手CPR仍然是心跳驟停患者的首選。CPR時(shí)，應(yīng)用超聲技術(shù)可以輕松測(cè)量按壓頻率及頸動(dòng)脈的血流情況，并可實(shí)時(shí)反饋，有可能作為一種無(wú)創(chuàng)CPR質(zhì)量控制的方法，監(jiān)控提高復(fù)蘇質(zhì)量。不足之處在于無(wú)法反映按壓時(shí)胸廓下壓深度，且頸動(dòng)脈灌注還受多方面條件的影響，血流速度對(duì)腦組織的影響需要深入研究。本實(shí)驗(yàn)樣本較少，需大樣本進(jìn)一步證明。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Abella BS，Alvarado JP，Myklebust H，et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiacarrest[J].JAMA，2005，293（3）：305-310.

[2]Buck-Barrett I，Squire I.The use of basic life support skills by hospital staff：what skill should be taught？[J].Resuseitation，2004，60（1）：39-44.

[3]Kleinman ME，Brennan EE，Goldberger ZD，et al.Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality：2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation， 2015，132 （18 Suppl 2）：S414-S435.

[4]劉景峰，段美麗，蘇偉，等.呼氣末二氧化碳分壓評(píng)估兩種心肺復(fù)蘇方式的臨床效果[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 12（2）：103-104.

[5]Blumenthal SR，Voorhees WD.The relationship between airway carbon dioxide excretion and cardiac output during cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation，1997，34（3）：263-270.

[6]Gamble G，Zorn J，Sanders G，et al.Estimation of arterial stiffness，compliance，and distensibility from M-mode ultrasound measurements of the common carotid artery[J].Stroke，1994，25（1）：11-16.

[7]Bluth EI，Starros AT，Marich KW，et al.Carotid duplex sonography：a multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria[J].Radiographics，1988，8（2）：487-506.

[8]Yu AH，Cohen-Solal E，Raju BI，et al. An automated carotid pulse assessment approach using Doppler ultrasound[J].IEEE Trans Biomed Eng，2008，55（3）：1072-1081.

[9]Larabee TM，Little CM，Raju BI，et al. A novel hands-free carotid ultrasound detects low-flow cardiac output in a swine model of pulseless electrical activity arrest[J].Am J Emerg Med，2011，29（9）：1141-1146.

[10]Adedipe AA，F(xiàn)ly DL，Schwitz SD，et al.Carotid Doppler blood flow measurement during cardiopulmonary resuscitation is feasible：a first in man study[J].Resuscitation，2015， 96：121-125.

[11]Scheei P，Ruge C，Schonig M.Flow velocity and flow volume measurements in the extracranial carotid and vertebral arteries in healthy adults；reference data and the effects of age[J].Ultrasound Med Biol，2000，26（8）：1261-1266.

[12]劉博罕，穆洋，李延廣，等.年齡對(duì)頸動(dòng)脈形態(tài)特征及頸動(dòng)脈斑塊的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：460-463.

[13]Aufderheide TP，Yannopoulos D，Lick CJ，et al.Implementing the 2005 American Heart Association Guidelines Improves Outcomes after Out-of-Hospital Cardiac Arrest[J].Heart Rhythm，2010，7（10）：1357-1362.

[14]Sutton RM，Maltese MR，Niles D，et al.Quantitative analysis of chest compression interruptions during in-hospital resuscitation of older children and adolescents[J].Resuscitation，2009，80（11）：1259-1263.

[15]高燕，傅向陽(yáng)，呂俊豪，等.經(jīng)食道超聲觀察心肺復(fù)蘇時(shí)胸外心臟按壓的血流動(dòng)力學(xué)變化[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（6）：368-370.

[16]Zuercher M，Hilwig RW，Ranger-Moore J，et al.Leaning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood flow in piglet cardiac arrest[J].Crit Care Med，2010，38（4）：1141-1146.

[17]石廷慧，林保冠，汪波，等.心肺復(fù)蘇機(jī)在心搏驟?；颊咴呵凹本戎械膽?yīng)用效果[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（34）：4613-4615.

[18]王濤，秦儉，王長(zhǎng)遠(yuǎn)，等.徒手心肺復(fù)蘇與心肺復(fù)蘇機(jī)在急診科應(yīng)用的療效比較[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（7）：673-675.

[19]Wang CH，Huang CH，Chang WT，et al.Monitoring of serum lactate level during cardiopulmonary resuscitation in adult in-hospital cardiac arrest[J].Critical Care，2015， 19（1）：1-9.

[20]Smekal D，Johansson J，Huzevka T，et al.No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with mamual chest compressions compared with mechanical compression with the LUCAS device-a pilot study[J].Resuscitation，2009，80（8）：1104-1107.

（收稿日期：2017-01-03 本文編輯：顧雪菲）