延續(xù)護理對老年慢性心力衰竭患者病情控制和生活質量的影響

李秀英　石振東　張月

[摘要]目的 探討延續(xù)護理對老年慢性心力衰竭（CHF）患者病情控制和生活質量的影響。方法 2013年2月～2015年2月本院收治的老年CHF患者112例，按照入院先后順序分為觀察組和對照組，各56例。對照組接受循環(huán)內科常規(guī)西藥與護理，觀察組在此基礎上接受出院后12個月的定期電話隨訪及家庭隨訪，比較兩組患者的再住院率、死亡率及生活質量變化情況。結果 觀察組患者再住院率為32.1%，明顯低于對照組的62.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組患者死亡率為3.6%，明顯低于對照組的10.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組生活質量較入組時均明顯改善（P<0.05），且觀察組改善效果更顯著（P<0.05）。結論 延續(xù)護理可以有效地控制老年CHF患者的病情進展，減少再住院率，顯著提高其生活質量。

[關鍵詞]慢性心力衰竭；延續(xù)護理；預后；生活質量

[中圖分類號] R541.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0179-04

[Abstract]Objective To explore the impact of extended care on the disease control and life quality in elderly patients with chronic heart failure （CHF）.Methods 112 elderly patients with CHF from February 2013 to February 2015 in our hospital were divided into observation group and control group，according to their hospital admission sequence，56 cases in each groups.Patients in observation group were added regular telephone follow-up and family follow-up on the basis of that with in 12 months，and patients in control group were received cycle of internal conventional western medicine and nursing.The readmission rate，mortality rate and changes of life quality of patients in two groups were compared.Results The readmission rate in observation group was 32.1%，obvious lower than that of 62.5% in control group，and the difference was significant（P<0.01）.The mortality rate in observation group was 3.6%，obvious lower than that of 10.7% in control group，and the difference was significant（P<0.05）.The life quality of the two groups were improved compared significantly with pre-treatment（P<0.05），but the improvement effects in observation group were more obvious（P<0.05）.Conclusion The extended care can effectively control the progression of CHF in elderly patients，reduce the readmission rate，and obvious improve the life quality.

[Key words]Chronic heart failure；Extended care；Prognosis；Life quality

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心血管疾病的終末期改變和最主要的死因[1]，是21世紀心血管領域的兩大難題之一。隨著現(xiàn)代人飲食生活方式的改變、心血管疾病發(fā)病率的增加、人口老齡化趨勢的加劇等因素的影響，我國CHF發(fā)病率逐年增加，目前70歲以上人群發(fā)病率已升至10%以上，而且CHF患者4年生存率僅50%，病情嚴重者1年生存率甚至低于50%[1]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，許多老年CHF住院患者出院后常出現(xiàn)各種問題，如疾病知識的缺乏、治療藥物使用不規(guī)范、治療依從性差、不注重誘因規(guī)避和就醫(yī)不及時等，導致病情不斷加重，需要反復住院治療，患者不但預后較差，而且生活質量也明顯下降。本研究旨在探討延續(xù)護理在老年CHF患者病情控制方面的作用以及對生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2015年2月本院收治的112例老年CHF患者，按照入院先后順序分為對照組和觀察組，各56例。對照組中男32例，女24例；年齡65～85歲，平均（65.3±8.2）歲；原發(fā)疾?。ò嬗屑膊。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病48例，高血壓性心臟病20例，慢性肺源性心臟病6例，擴張型心肌病3例；合并疾?。ò嬗屑膊。焊哐獕?0例，高脂血癥15例，糖尿病12例，腦卒中后遺癥9例。觀察組中男34例，女22例；年齡66～83歲，平均（66.2±8.5）歲；原發(fā)疾?。ò嬗屑膊。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病50例，高血壓性心臟病21例，慢性肺源性心臟病8例，擴張型心肌病2例；合并疾?。ò嬗屑膊。焊哐獕?1例，高脂血癥18例，糖尿病12例，腦卒中后遺癥10例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病及合并疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①存在原發(fā)心血管疾病，符合CHF診斷標準，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級[1]；②年齡>65歲；③研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①需要轉院治療或出院后不能規(guī)范休養(yǎng)者；②存在聽力障礙、認知障礙、意識障礙或精神疾病等不能配合本研究者；③合并嚴重肝、腎功能不全、內分泌及代謝性疾病者；④依從性差者。

1.3 護理措施

兩組患者均接受循環(huán)內科常規(guī)西藥治療與護理[1-2]，對照組患者出院后囑咐病情變化時門診復診，觀察組在對照組基礎上接受延續(xù)護理[1-6]，即接受出院后12個月的電話隨訪（2次/周）及家庭隨訪（1次/2周），具體護理措施如下。

1.3.1常規(guī)護理 ①對患者及家屬進行相關疾病知識和管理的精準宣教，內容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒調整、適當?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物用法及設定的隨訪計劃。②飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，少食多餐，尤其是晚餐不宜過飽，適當增加蔬菜、水果攝入量，防止便秘。③急性加重期或病情不穩(wěn)定者應臥床休息，呼吸困難時取半臥位或端坐位。告知病情穩(wěn)定的患者運動康復治療的重要意義，鼓勵心功能Ⅰ～Ⅲ級患者主動運動，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始，逐漸增加散步、保健操和太極拳等有氧運動。若患者運動中出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白等情況時應停止運動，并及時告知醫(yī)生。④密切觀察病情變化、生命體征、血氧飽和度、神志、皮膚顏色和溫濕度，記錄24 h出入水量，發(fā)現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)生。對于急性加重期和存在下列情況的運動康復者應進行心電監(jiān)護，后者包括：左心室射血分數(shù)（LVEF）<30%；安靜或運動時出現(xiàn)室性心律失常；運動時收縮壓降低；急性心肌梗死、心源性休克及心臟性猝死的幸存者。對于端坐呼吸者，應高度重視生活護理，注意口腔清潔，防止吸入性肺炎。積極治療頑固性便秘及前列腺增生導致的排尿困難，保持大小便通暢，避免用力排便。嚴密觀察水腫下垂部位、會陰部、肛周以及皮膚受壓狀況，保持床褥清潔、平整、柔軟和干燥，嚴重水腫者宜使用氣墊床，并定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。⑤具有氧療指征者給予氧氣吸入，包括有明確的缺氧表現(xiàn)（SaO2<90%或PaO2<60 mmHg）；合并慢性阻塞性肺疾病、夜間低通氣、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及嚴重貧血等。根據病情嚴重程度及血氧飽和度采取經鼻導管、面罩或機械通氣等不同形式的氧療，吸氧過程中注意觀察患者的口唇紫紺情況，及時調整氧流量。⑥嚴格遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑過程中應注意有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測血鉀，并注意限制鈉鹽不宜過嚴。老年、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能不全及甲狀腺功能減退等情況下患者對洋地黃類藥物較敏感，使用時應嚴密觀察患者用藥后反應，必要時檢測血清地高辛濃度。洋地黃類藥物與胺碘酮、維拉帕米及阿司匹林等藥物合用時，患者中毒機會增加，在給藥前應注意詢問用藥史。洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)是各類心律失常，以室性期前收縮最多見，發(fā)現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)生。應用洋地黃類藥物前應檢查患者脈搏或心率，若兩者<60次/min或心律由規(guī)則轉為不規(guī)則時應暫停給藥，并通知醫(yī)生；靜脈應用洋地黃類藥物時務必稀釋后緩慢注射（10～15 min），同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。⑦老年CHF患者常有精神緊張、焦慮和恐懼等心理，醫(yī)護人員及家屬應多陪護、加強溝通及交流，做好解釋及安撫，保持患者情緒穩(wěn)定。

1.3.2 延續(xù)護理 ①繼續(xù)重視調整飲食，養(yǎng)成良好的飲食習慣，每日測量體重。②關注患者睡眠情況，保證每天至少7 h的有效睡眠，必要時口服適量的鎮(zhèn)靜催眠藥。③指導患者根據心功能情況繼續(xù)運動康復治療，督促其堅持勞逸結合、循序漸進的原則，注意避免勞累。④指導家屬給予患者足夠的支持與關愛，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。⑤積極治療原發(fā)病，重視控制血壓、血糖及血脂異常。詳細了解患者服藥情況，加強藥物常識宣教，督促患者嚴格按醫(yī)囑服藥，建議患者選用家庭藥盒，以避免漏服、誤服藥物。⑥使用利尿劑和地高辛時仍需注意觀察病情變化及不良反應，及時調整藥物用量。教會家屬或患者口服地高辛前自測脈搏的方法，若脈搏<60次/min或脈律由規(guī)則轉為不規(guī)則時應暫停服藥，并及時到醫(yī)院就診。血管緊張素轉換酶抑制劑的主要不良反應包括干咳、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥及血管神經性水腫等，長期維持用藥時應定期復查腎功能和血鉀，患者不能耐受其引起干咳及血管神經性水腫時可在醫(yī)生指導下改用血管緊張素受體拮抗劑。β受體阻滯劑的主要不良反應有液體潴留、心力衰竭癥狀加重、疲乏、心動過緩、心臟傳導阻滯和低血壓等，使用過程中應監(jiān)測心率和血壓；長期服藥者注意避免突然停藥，若心率<50次/min時應在醫(yī)生指導下減量或暫停服藥。⑦患者應避免各種增加心力衰竭危險的行為（如吸煙、嗜酒等），尤其注意避免各種誘發(fā)心力衰竭加重的因素，如呼吸道感染、過度勞累、情緒激動及輸液過多過快等。⑧指導患者及家屬進行病情自我監(jiān)控，掌握病情加重時的初步處置和緊急用藥，當發(fā)現(xiàn)因水腫致體重增長或病情變化時及時就診。

1.4 觀察指標

①兩組患者12個月內再住院率（再住院患者例數(shù)/總例數(shù)×100%）及死亡率（死亡患者例數(shù)/總例數(shù)×100%）。②生活質量評分：采用生活質量綜合評定問卷-74（generic quality of live inventory-74，GQOLI-74），其內容包括社會功能、物質生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能及總體生活質量5個方面，總分為100分，分數(shù)越高表明生活質量越好。指導兩組患者或家屬在實施相應的護理措施前后獨立填寫GQOLI-74。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病情控制情況的比較

經不同措施護理后，觀察組患者再住院率及死亡率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者GQOLI-74的比較

兩組患者經不同措施護理后GQOLI-74較入組時均明顯改善（P<0.05），而觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CHF的常見病因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病和心肌疾病等[7]，發(fā)病人群以老年人為主，除急性加重期在醫(yī)院診治外，其余大部分時間均在家中休養(yǎng)。而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CHF患者出院時的常規(guī)護理宣教作用有限，很多患者出院后忽視飲食管理、運動康復、誘因規(guī)避及病情監(jiān)測，甚至自行減藥或停藥[8-10]，導致病情不斷加重，反復住院治療，不但增加了疾病的痛苦，而且加快了疾病的進展，同時增加了經濟負擔。據報道，55%的CHF患者出院3～6個月內再次入院，其主要原因是患者自我護理能力偏低[11]。邵欣等[12]的調查顯示，CHF患者自我護理行為隨著出院時間的延長而出現(xiàn)不規(guī)范、不理想的狀況。由此可見，CHF患者需要一種醫(yī)院護理-家庭護理的連貫式護理模式。

延續(xù)護理是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療護理模式轉變而出現(xiàn)的一種新型護理服務，通常是指護理服務從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院制定出院計劃、轉診、患者回歸家庭或養(yǎng)老機構后的持續(xù)性隨訪與指導[3]，協(xié)助患者提高自我護理能力[13-16]。本研究結果顯示，通過12個月的延續(xù)護理，觀察組患者再住院率及死亡率均明顯低于對照組（P<0.01），表明延續(xù)護理對于保持老年CHF患者病情平穩(wěn)能起到積極有效的作用，對于改善短期預后亦有明顯的促進作用。另外，經不同措施護理后兩組患者生活質量較護理前亦均有改善（P<0.05），且觀察組改善效果更顯著（P<0.05）。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，進行延續(xù)護理后老年CHF患者能夠養(yǎng)成良好的生活習慣，保持穩(wěn)定的情緒，自我護理能力和服藥依從性均大大提高，病情變化時的主動就醫(yī)意識亦明顯增強。

綜上所述，延續(xù)護理應用于老年CHF患者能有效地控制疾病的發(fā)展，改善短期預后，減少再住院機會，提高生活質量，具有一定的臨床價值和社會意義。

[參考文獻]

[1]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：166-174.

[2]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：121-124.

[3]錢瑾，劉菲，尹小兵，等.延續(xù)性護理的研究進展[J].護理研究，2014，28（3）：777-778.

[4]孫永敏.連續(xù)性護理干預對老年慢性心力衰竭患者病情控制和自我護理能力的影響[J].國際護理學雜志，2014， 33（1）：148-149.

[5]張英，吳金鳳，李文玲，等.延伸護理對老年慢性心力衰竭患者生存率的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1363-1364.

[6]張彩霞，羅美香.延伸護理對老年慢性心力衰竭患者治療依從性與生活質量的影響[J].國際護理學雜志，2013，32（4）：785-786.

[7]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[8]仇靜波，汪小華，李偉，等.自我管理干預對慢性心力衰竭患者預后影響的Meta分析[J].中華護理雜志，2012，47（10）：916-919.

[9]陳娟，趙書娥.慢性心力衰竭患者自我護理行為的研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（3）：360-363.

[10]張艷媚，翟妍，李鑫楠.中醫(yī)護理對慢性心力衰竭患者生活質量的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（5）：189-191.

[11]趙曉甦，宋齡，于曉麗，等.慢性心力衰竭患者安全用藥的自我護理[J].國際護理學雜志，2013，32（9）：1909-1910.

[12]邵欣，李崢，孫紅，等.慢性心力衰竭患者自我護理行為的調查研究[J].中華護理雜志，2010，45（10）：648-650.

[13]陳巍，林平，李玲，等.基于跨理論模型的健康教育對心力衰竭患者自我護理行為的影響[J].中華護理雜志，2013， 48（4）：293-296.

[14]王瀠瀠，孫國珍，陶源，等.家庭合作訓練對慢性心力衰竭患者自我護理行為及生活質量的影響[J].護理管理雜志，2014，14（10）：736-738.

[15]錢海蘭，王君俏，沈忱，等.居家慢性心力衰竭患者自我護理行為及影響因素分析[J].護理學報，2014，21（2）：29-31.

[16]肖米新，葉青芳，王月楓，等.延續(xù)性護理對心力衰竭患者自我護理行為和健康行為的影響[J].中國護理管理，2016，16（1）：42-45.

（收稿日期：2017-02-01 本文編輯：顧雪菲）