李人立， 周 慶

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

論著/胰腺疾病

膽源性胰腺炎術后復發(fā)的危險因素分析

李人立1， 周 慶2

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

目的 探討膽源性胰腺炎術后復發(fā)的相關危險因素。方法 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者進行隨訪，對其術后復發(fā)的相關因素進行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，進一步多因素分析采用非條件logistic回歸分析法。結果 隨訪時間6～72個月，平均(36.4±8.4)個月。27例患者術后復發(fā)，復發(fā)率為9.51%。單因素分析顯示，術后復發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結石、合并肝內(nèi)膽管結石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(χ2值分別為8.721、5.979、8.641、15.996、33.833、27.203，P值均<0.05)。logistic多因素分析顯示高脂飲食[比值比(OR)=2.296，P=0.012]、膽胰管開口狹窄(OR=2.280，P=0.007)和壺腹部周圍憩室(OR=2.522，P=0.009)是膽源性胰腺炎術后復發(fā)的獨立危險因素。結論 高脂飲食、合并膽胰腺管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的膽源性胰腺炎患者術后易復發(fā)，對于該類患者，要積極干預和密切隨訪，預防再次復發(fā)。

胰腺炎； 膽道疾病； 復發(fā)； 因素分析, 統(tǒng)計學

膽源性胰腺炎是由膽道疾病(結石、蛔蟲、乳頭狹窄等)誘發(fā)的，約占我國急性胰腺炎的40%～60%[1]。其發(fā)生機制主要是建立在“共同學說”的基礎上，膽道疾病可以引起膽胰管共同開口狹窄，膽汁、胰液反流導致胰酶自身消化。對于膽源性胰腺炎，大多數(shù)患者可以行膽囊切除術、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽總管探查術等去除病因，有效地預防再次復發(fā)[2-3]。但是，仍有部分患者在行外科干預后膽道疾病復發(fā)并誘發(fā)胰腺炎。本研究通過分析膽源性胰腺炎術后復發(fā)的相關危險因素，來指導臨床，降低其術后復發(fā)的幾率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者。納入標準：(1)診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]；(2)影像學檢查和臨床表現(xiàn)證實存在膽道疾??；(3)行膽囊切除術、EST、膽總管探查術。排除標準：(1)合并膽胰系統(tǒng)腫瘤；(2)既往已行膽道手術后再次復發(fā)者；(3)合并有精神障礙、吸毒等病史。1.2 治療方法 所有患者入院后行相關檢查，予以抑酶、補液、抑酸、抗感染及對癥支持治療。對于梗阻性膽源性胰腺炎，于24～72 h內(nèi)行急診EST，擇期行膽囊切除術和膽總管探查術；對于非膽道性梗阻患者，可延期手術治療，根據(jù)結石部分和大小，選擇膽囊切除術、膽總管探查術、EST等方案。合并膽胰腺管開口狹窄的患者需行EST治療。所有患者在手術治療后均確認沒有結石殘留。

1.3 資料收集和隨訪 (1)資料收集：患者的一般資料(年齡、性別、膽石癥家族史、飲食運動習慣)，初次膽道疾病(結石大小、結石數(shù)目、結石部位、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室)、胰腺炎分型、治療方式等。(2)隨訪方法：術后2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，2年后1年隨訪1次。主要采取電話和門診隨訪的方式，隨訪主要終點為復發(fā)。隨訪截止時間為2016年12月。術后6個月以上復發(fā)且診斷為膽源性胰腺炎者定義為術后復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，將有統(tǒng)計學意義的因素納入非條件logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 收集的284例患者中男165例，女119例；年齡22～76歲，平均(49.5±6.9)歲；APACHE-Ⅱ評分3～40分，平均(9.9±4.6)分；輕度胰腺炎172例，中度胰腺炎68例，重度胰腺炎44例。單純膽囊結石165例，單純膽總管結石22例，肝內(nèi)外膽管結石36例，膽囊結石合并膽總管結石61例；合并膽胰管開口狹窄27例，合并十二指腸降段憩室36例。

2.2 術后復發(fā)情況 隨訪6～72個月，平均(36.4±8.4)個月。284例患者中，27例術后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為9.51%。其中男15例，女12例；年齡34～74歲，平均(45.2±8.2)歲。首次復發(fā)距手術時間11.5～69.5個月，平均(39.5±9.2)個月。復發(fā)原因分別為16例膽總管結石，7例膽總管結石合并膽胰管開口狹窄，4例膽胰管開口狹窄。

2.3 術后復發(fā)的單因素分析 將11個可能影響膽源性胰腺炎術后復發(fā)的危險因素進行單因素分析，結果顯示術后復發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結石、合并肝內(nèi)膽管結石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(P值均<0.05)(表1)。

表1 膽源性胰腺炎術后復發(fā)的單因素分析

2.4 術后復發(fā)的多因素分析 多因素分析顯示高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術后復發(fā)的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 膽源性胰腺炎術后復發(fā)的logistic多因素分析

3 討論

急性胰腺炎的復發(fā)一直是困擾胰腺外科醫(yī)生的一個難題，反復發(fā)作的胰腺炎可以增加重癥胰腺炎的發(fā)生率和病死率，最終可進展為慢性胰腺炎，增加患者的經(jīng)濟負擔，降低患者的生活質量[4]。膽源性胰腺炎通過手術治療膽道疾病可以有效地預防胰腺炎的再次復發(fā)，但是術后仍有一定的復發(fā)率，其復發(fā)的主要原因仍是膽道疾病的復發(fā)。喬華等[5]回顧了380例膽源性胰腺炎患者的臨床資料，有87例(22.9%)為復發(fā)性胰腺炎患者，其中21例(5.53%)為術后復發(fā)患者。本研究通過對284例膽源性胰腺炎患者進行隨訪，平均隨訪3年，27例患者術后復發(fā)，復發(fā)率高達9.51%。再次復發(fā)的病因與初次發(fā)作類似，主要是膽總管結石和膽胰管開口狹窄引起膽胰系統(tǒng)“共同通道”堵塞導致膽胰液反流引起的自身消化。目前，國內(nèi)外關于膽源性胰腺炎復發(fā)的相關因素研究仍較少。

單因素分析結果顯示膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結石、合并肝內(nèi)膽管結石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室與膽源性胰腺炎術后復發(fā)有關。有文獻報道[6-7]，膽石癥家族史、泥沙樣結石是膽總管結石復發(fā)的高危因素。因此，它們可能會增加膽源性胰腺炎術后復發(fā)的幾率；肝內(nèi)膽管結石同樣也可以脫落至肝外膽管，并發(fā)急性胰腺炎。但多因素分析并沒有肯定上述因素與膽源性胰腺炎復發(fā)的相關性，可能因為它們與膽總管結石復發(fā)的相關性并不強，而膽總管結石復發(fā)亦不一定會導致胰腺炎復發(fā)。結果還顯示，高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術后復發(fā)的獨立危險因素，均會增加術后1倍多的復發(fā)風險。長期高脂飲食可以引起高脂血癥和泥沙樣膽固醇性結石的發(fā)生，患者術后如不改變飲食習慣，結石復發(fā)率較高，從而引起胰腺炎的復發(fā)。同時高脂血癥本身就是胰腺炎的一個病因，它可以導致胰腺的微循環(huán)障礙、胰蛋白酶原激活加速等，而且甘油三酯的分解產(chǎn)物對胰腺腺泡細胞有直接損傷[8-9]。它自身除了可以引起高脂血癥性胰腺炎之外，也可以誘發(fā)和加重膽源性胰腺炎的發(fā)生[10]。膽胰管開口狹窄可以導致膽管內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)膽道感染和膽道結石，引起胰腺炎的發(fā)生。雖然本組研究對合并膽胰管開口狹窄的患者均進行了EST治療，但是有研究[11]表明，經(jīng)EST治療后，隨訪6個月～2年，約有6%～30%的患者表現(xiàn)為乳頭成攣縮裂隙狀，近端膽管擴張、淤膽。本研究中27例膽胰管開口狹窄的患者經(jīng)過平均3年的隨訪后，有11例患者復發(fā)且合并急性胰腺炎，復發(fā)率高達40.74%。壺腹部周圍憩室是膽胰疾病的主要病因之一，通常合并乳頭括約肌功能結構缺損或功能障礙，也可直接機械壓迫膽道，引起膽道的逆行感染和膽總管結石的發(fā)生，增加胰腺炎的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計，壺腹部周圍憩室患者，膽石癥發(fā)生率升高51.3%～88%，膽總管結石的術后復發(fā)率為28%～40%[12]，與本研究結果一致。

此外，本研究還顯示，手術方式本身對膽源性胰腺炎術后復發(fā)的影響并無統(tǒng)計學差異。膽總管探查術和EST均能有效解除膽道梗阻和去除膽管結石，聯(lián)合膽囊切除或單獨行膽囊切除能預防膽囊結石掉落再次引起胰腺炎。但是EST破壞了Oddi括約肌的功能，遠期是否會增加術后復發(fā)率也是較為爭議的一個論題。本研究中盡管膽囊切除聯(lián)合EST和單獨EST術后胰腺炎復發(fā)率與其他兩種術式的差異無統(tǒng)計學意義，但仍顯著高于其他兩種術式。Vazquez-Lglesias等[13]報道膽總管結石EST取石術后遠期胰腺炎的發(fā)生率為2.2%，且多為反復發(fā)作的膽源性胰腺炎。大多數(shù)學者仍傾向于EST術后遠期胰腺炎的發(fā)生與EST技術本身關系并不大，主要考慮為膽管結石未取凈或復發(fā)、乳頭切開不充分或再狹窄，胰管損傷及膽胰反流等因素有關[14]。

綜上所述，膽源性胰腺炎術后遠期復發(fā)率仍較高，對膽源性胰腺炎患者，術后要加強健康教育，低脂飲食，同時對膽胰管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的患者，積極予以干預，并密切隨訪，降低術后膽源性胰腺炎的復發(fā)率。

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引證本文：LI RL, ZHOU Q. Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 915-918. (in Chinese) 李人立， 周慶. 膽源性胰腺炎術后復發(fā)的危險因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 915-918.

(本文編輯：王亞南)

Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis

LIRenli,ZHOUQing.

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofPLA,Xining810001,China)

Objective To investigate the risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Methods A total of 284 patients with biliary pancreatitis who were treated in The Fourth Hospital of PLA from January 2008 to December 2014 were followed up, and the risk factors for postoperative recurrence were analyzed. The chi-square test was used for categorical data, and the unconditional logistic regression model was used for multivariate analysis. Results The follow-up period ranged from 6 to 27 months (mean 36.4±8.4 months). Of all patients, 27 experienced recurrence, and the recurrence rate was 9.51%. The univariate analysis showed that postoperative recurrence was associated with a family history of gallstone disease, high-fat diet, sand-like stones, intrahepatic bile duct stones, biliopancreatic duct opening stenosis, and diverticulum around the ampullar region (χ2=8.721, 5.979, 8.641, 15.996, 33.833, and 27.203, allP<0.05). The multivariate logistic analysis showed that high-fat diet (OR=2.296,P=0.012), biliopancreatic duct opening stenosis (OR=2.280,P=0.007), and diverticulum around the ampullar region (OR=2.522,P=0.009) were independent risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Conclusion Biliary pancreatitis patients with high-fat diet, biliopancreatic duct opening stenosis, or diverticulum around the ampullar region tend to experience recurrence after surgery. Intervention and close follow-up should be performed for these patients to prevent recurrence.

pancreatitis; biliary tract diseases; recurrence; factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.025

2016-11-09；

2017-01-02。

李人立(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胰腺炎機制的研究。

R657.51；R657.42

A

1001-5256(2017)05-0915-04