徐曾麗， 高 敏， 郭春霞， 邢敏丹， 李 嘉

(1 天津醫(yī)科大學研究生院， 天津 300070； 2 天津市第二人民醫(yī)院， 天津 300192；3 天津市肝病醫(yī)學研究所， 天津 300192)

藥物性肝損傷臨床分型特點及其與肝組織學改變的關(guān)系

徐曾麗1， 高 敏2,3， 郭春霞1， 邢敏丹1， 李 嘉2,3

(1 天津醫(yī)科大學研究生院， 天津 300070； 2 天津市第二人民醫(yī)院， 天津 300192；3 天津市肝病醫(yī)學研究所， 天津 300192)

目的 分析不同臨床分型藥物性肝損傷(DILI)患者的臨床特征，并比較臨床分型與病理損傷分型的關(guān)系。方法 收集2014年1月-2016年1月天津市第二人民醫(yī)院收治的289例DILI患者，依據(jù)生化指標計算“R值”將DILI臨床分型分為：肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型，分別統(tǒng)計其用藥情況、生化指標，并對行肝臟病理檢查患者的肝組織學改變進行分析，比較其病理損傷類型與臨床分型的一致性。非正態(tài)分布的計量資料多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗；正態(tài)分布的計量資料多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。結(jié)果 依據(jù)R值將289例DILI患者分為：肝細胞損傷型181例(62.63%)、膽汁淤積型55例(19.03%)以及混合型53例(18.34%)。其中致肝損傷的藥物以中(草)藥所占比例最大(48.79%)。共152例患者行肝臟病理檢查，依據(jù)組織學改變情況分為：肝細胞損傷型43例(28.29%)，膽汁淤積型8例(5.26%)，混合型101例(66.45%)；該152例患者依據(jù)R值的臨床分型為：肝細胞損傷型95例(62.50%)，膽汁淤積型29例(19.08%)，混合型28例(18.42%)。二者比較的一致性較差(κ=0.229，P<0.05)。結(jié)論 中(草)藥是誘發(fā)DILI的主要原因，DILI的臨床分型與病理損傷分型一致性較差，病理損傷以混合型居多，故臨床分型標準有待進一步改進。

藥物性肝損傷； 病理學， 臨床； 組織學

藥物性肝損傷(DILI)的臨床分型現(xiàn)多按照國際醫(yī)學組織理事會(CIOMS)制訂的分型標準進行劃分，即通過生化指標計算“R值”將DILI分為3種分型：肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型[1]。此分型方法被廣泛應用于臨床，但根據(jù)生化指標進行的臨床分型與肝臟病理損傷情況是否相符，現(xiàn)階段并沒有太多研究。本文分析了3種分型患者的臨床特征及病理特點，并對比臨床分型與病理損傷分型的關(guān)系，以期為臨床實踐提供參考和指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月-2016年1月天津市第二人民醫(yī)院收治的DILI患者，診斷標準參照發(fā)病前(時)詳細的用藥情況及DILI因果關(guān)系評價(RUCAM)量表評分[2]，RUCAM評分≥6分的納入研究。同時排除：(1)合并巨細胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒感染者；(2)病毒性肝炎患者；(3)自身免疫性肝病患者；(4)酒精性肝病患者；(5)遺傳性肝病患者；(6)膽道梗阻性疾病患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 生化學檢查 所有患者在入院后24 h內(nèi)均抽取晨起空腹外周肘靜脈血。檢測指標：ALT、AST、ALP、GGT、TBil，均用全自動生化分析儀(日立-7180)測定。試劑購自日本和光與中生北控。

1.2.2 肝臟病理學檢查 穿刺吸取肝活組織經(jīng)4%甲醛液固定，石蠟包埋，連續(xù)5 μm組織切片，所有肝組織常規(guī)行HE、Masson染色，顯微鏡下觀察炎癥、纖維化程度及病變特點；普魯士藍染色及紅氨酸染色觀察肝細胞內(nèi)鐵及銅沉積情況。鏈霉親和素-生物素復合物法檢測肝組織原位HBsAg、HBcAg表達情況；免疫組化染色(SP法)檢測CK19表達。病理診斷除由1位天津市第二人民醫(yī)院病理科資深專家診斷外，均送外院病理會診。

1.3 分型標準

1.3.1 臨床分型 按照CIOMS制訂的DILI臨床分型標準[1]：(1)肝細胞損傷型：ALT≥3倍正常值上限(ULN)，且R≥5；(2)膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且R≤2；(3)混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2

1.3.2 肝臟病理損傷分型標準 肝內(nèi)膽汁淤積的特征性病理表現(xiàn)包括：肝細胞內(nèi)膽汁淤積，肝細胞呈羽毛狀變性，伴毛細膽管擴張，膽栓形成；嚴重時以擴張含膽栓的毛細膽管為中心，肝細胞呈腺泡樣排列，形成膽汁花環(huán)，門管區(qū)小葉間膽管膽汁淤積伴膽栓形成[3-5]。肝細胞損傷的病理變化包括：肝細胞變性、壞死和細胞凋亡，界面性肝炎，小葉炎癥，嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤，點灶狀壞死甚至橋接壞死，肝細胞玫瑰花結(jié)形成，小葉紊亂等[5-6]。肝組織學改變僅有肝細胞損傷表現(xiàn)的為肝細胞損傷型，僅有膽汁淤積表現(xiàn)的為膽汁淤積型，二者均有的為混合型。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入DILI患者289例，其中男108例(37.37%)，女181例(62.63%)，男∶女=1∶1.68；年齡10～88歲，平均(49.06±13.76)歲。依據(jù)入院時生化指標計算的R值將納入患者分為：肝細胞損傷型181例(62.63%)、膽汁淤積型55 例(19.03%)和混合型53 例(18.34%)，3種分型患者在年齡、性別比方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 3種臨床分型患者一般資料比較

2.2 臨床癥狀 DILI患者發(fā)病時間多為用藥后的1～12周，其臨床表現(xiàn)并無特異性，主要癥狀為乏力(52.40%)、黃疸(61.06%)、惡心(8.65%)、納差(40.38%)、腹脹(9.62%)，部分存在發(fā)熱(3.46%)、皮疹(0.48%)和瘙癢(1.45%)。

2.3 藥物應用情況 289例患者中可疑藥物種類排列前幾位的分別是中(草)藥(48.79%)、抗腫瘤藥物(10.73%)、抗結(jié)核藥物(7.27%)和非甾體抗炎藥(7.27%)，其次是保健品(6.92%)、心血管藥物(5.89%)、抗生素(5.53%)、精神系統(tǒng)藥物(3.46%)。其中中藥成分以何首烏、雷公藤等多見，主要用于治療脫發(fā)、皮膚病、骨關(guān)節(jié)病等。3種分型患者中可疑藥物的分布比例差別不大(表2)。

表2 3種臨床分型患者的DILI藥物應用情況

2.4 生化學指標的比較 肝細胞損傷型患者的ALT、AST、TBil水平明顯高于其他2組(P值均<0.05)；而膽汁淤積型患者的ALP、GGT水平顯著高于其他2組 (P值均<0.05)(表3)。

2.5 肝臟病理檢查 共有152例患者行肝臟病理檢查，病理改變主要為肝細胞變性和細胞凋亡，界面性肝炎，小葉炎癥，點灶狀壞死甚至橋接壞死，凋亡小體形成，嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤，肝細胞玫瑰花結(jié)形成，肝細胞和(或)毛細膽管淤膽，膽管增生，膽栓形成，纖維組織增生等。該152例患者依據(jù)計算R值的臨床分型情況：肝細胞損傷型95例(62.50%)，膽汁淤積型29例(19.08%)，混合型28例(18.42%)；而按照肝臟病理損傷特點：肝細胞損傷43例(28.29%)，膽汁淤積8例(5.26%)，混合型101例(66.45%)；二者比較的κ值為0.229(P<0.05)，因其<0.40，故認為二者分型的一致性較差。3種臨床分型的肝臟病理學特點差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，3種臨床分型的病理特點均為既有肝細胞損傷又有膽汁淤積的混合型所占比例最大(表4)。

表4 3種臨床分型DILI的病理學特點[例(%)]

3 討論

DILI發(fā)病的潛伏期差異很大，多為用藥后的1～12周。本組DILI病例女性多于男性，其可能機制為女性細胞色素P450 3A活性和底物清除率較男性高，此代謝過程影響藥物代謝及其代謝產(chǎn)物生成，同時女性的高免疫反應性可能將這些代謝產(chǎn)物識別為新抗原[7]。與其他肝病相比，DILI的臨床表現(xiàn)并無特異性。

按照R值進行臨床分型后，肝細胞損傷型、膽汁淤積型及混合型在可疑藥物的種類和比例上差別不大，均為中(草)藥所致DILI所占比例最高。近年來，中草藥及保健品引起的DILI呈逐年升高趨勢，可能由于其沒有藥物開發(fā)與監(jiān)管的程序，且缺乏對某些中草藥制劑潛在肝毒性的認識。因此建立中藥的不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，加強對中草藥使用的安全意識，迫在眉睫。

臨床上，DILI的分型普遍按照入院時生化指標計算R值進行分型，按此標準，在本研究中，肝細胞損傷型所占比例最高，這與大多數(shù)文獻[8-10]報道一致。肝細胞損傷型患者TBil水平高于膽汁淤積型及混合型患者，可能由于膽汁淤積早期，僅有膽汁淤積相關(guān)酶學(ALP和GGT)升高，可不出現(xiàn)黃疸[3,11]。

DILI至今尚無很好的確診方法和可靠的診斷標準，肝臟病理雖然不是診斷的金標準，但對DILI的診治十分重要，可提供潛在的發(fā)病機制、預后信息和指導治療的線索等。本文行肝臟病理檢查的152例DILI患者，依據(jù)病理損傷特點，混合型(有肝細胞損傷同時合并膽汁淤積)所占比例最大(66.45%)，與依據(jù)生化指標的臨床分型并不一致。在DILI的組織學改變上，肝細胞變性和壞死較為普遍，淤膽、膽栓形成和膽管損傷也并不少見，因此混合型比例較高。國內(nèi)外均有文獻[5，12]曾報道發(fā)病時臨床分型與病理損傷模型的相關(guān)性有限， 其可能的原因有：(1)生化指標可能對判斷膽管損傷的敏感性不夠，不能及時反映患者肝組織病變的情況；(2)目前通用的臨床分型標準僅與ALT和 ALP 2個指標有關(guān)，而與臨床癥狀，TBil、AST及 GGT是否異常，DBil占TBil的比例等無關(guān)，從而存在著一定的局限性；(3)臨床分型依據(jù)R值，即ALT升高倍數(shù)與ALP升高倍數(shù)的比值，病情進展中血清ALT升高較快而ALP相對緩慢，故疾病早期按此計算混合型所占比例較少。依據(jù)生化指標的臨床分型標準并不能真實反映肝損傷的類型，臨床實踐中混合型(有肝細胞損傷同時合并膽汁淤積)所占比例并不低，肝臟病理可提供相對準確損傷類型，對疾病的診治及預后有重要的參考和指導價值。

表3 3種臨床分型DILI患者生化指標的比較[M(P25～P75)]

綜上所述，DILI患者臨床分型情況與肝臟病理損傷分型相關(guān)性不高，依據(jù)計算R值的臨床分型并不能夠完全體現(xiàn)肝損傷的類型，應引起廣大臨床醫(yī)師的注意。希望以后能進一步擴大樣本量，以DILI的病理學特征為基礎，對其他相關(guān)指標等進行多因素回歸分析，尋找并制訂出更精確的臨床分型標準，為臨床診治提供幫助。

[1] HAYASHI PH, FONTANA RJ. Clinical features, diagnosis, and natural history of drug-induced liver injury[J]. Semin Liver Dis, 2014, 34(2): 134-144.

[2] DANAN G, BENICHOU C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug induced liver injuries[J]. J Clin Epidemiol, 1993, 46(11): 1323-1330.

[3] Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Consensus on diagnosis and treatment of cholestasis liver disease(2015)[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1989-1999. (in Chinese) 中華醫(yī)學會肝病學分會, 中華醫(yī)學會消化病學分會, 中華醫(yī)學會感染病學分會. 膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1989-1999.

[4] RAMACHANDRAN R, KAKAR S. Histological patterns in drug-induced liver disease[J]. J Clin Pathol, 2009, 62(6): 481-492.[5] KLEINER DE, CHALASANI NP, LEE WM, et al. Hepatic histological findings in suspected drug-induced liver injury: systematic evaluation and clinical associations[J]. Hepatology, 2014, 59(2): 661-670.

[6] SCHIFF ER, MADDREY WC, SOREEL MF. SCHIFF′s diseases of the liver[M]. 11th ed. America: John Wiley & Sons Press, 2012: 148-170.

[7] CHALASANI N, BJ?RNSSON E. Risk factors for idiosyncratic drug-induced liver injury[J]. Gastroenterology, 2010, 138(7): 2246-2259.

[8] CHALASANI N, BONKOVSKY HL, FONTANA R, et al. Features and outcomes of 899 patients with drug-induced liver injury: the DILIN prospective study[J]. Gastroenterology, 2015, 148(7): 1340-1352.

[9] KAPLOWITZ N. Idiosyncratic drug hepatotoxicity[J]. Nat Rev Drug Discov, 2005, 4(6): 489-499.[10] ROBLES-DIAZ M, LUCENA MI, KAPLOWITZ N, et al. Use of Hy′s law and a new composite algorithm to predict acute liver failure in patients with drug-induced liver injury[J]. Gastroenterology, 2014, 147(1): 109-118.

[11] Drug-induced Liver Disease Study Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Guidelines for the management of drug-induced liver injury[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(11): 1752-1769. (in Chinese) 中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組. 藥物性肝損傷診治指南[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(11): 1752-1769.

[12] HE WP, XU B, WANG HF, et al. Correlation between clinical classification and histopathology in drug-induced liver injury[J]. Chin Hepatol, 2010, 15(4): 241-243. (in Chinese) 何衛(wèi)平, 許彪, 王慧芬, 等. 藥物性肝病臨床分型和病理相關(guān)性分析[J]. 肝臟, 2010, 15(4): 241-243.

引證本文：XU ZL, GAO M, GUO CX, et al. Clinical features of different types of drug-induced liver injury and their association with liver histological changes[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 924-927. (in Chinese) 徐曾麗， 高敏， 郭春霞， 等. 藥物性肝損傷臨床分型特點及其與肝組織學改變的關(guān)系[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 924-927.

(本文編輯：葛 俊)

Clinical features of different types of drug-induced liver injury and their association with liver histological changes

XUZengli,GAOMin,GUOChunxia,etal.

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with different clinical types of drug-induced liver injury (DILI), as well as the association between clinical type and pathological type. Methods A total of 289 patients with DILI who were admitted to Tianjin Second People's Hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled, and according to the “R value” calculated based on biochemical parameters, they were divided into hepatocellular injury type group, cholestasis type group, and mixed type group. Medications and biochemical parameters were summarized and the liver histological changes in patients undergoing biopsy were observed to investigate the consistency between pathological type and clinical type. The non-parametric Kruskal-WallisHtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between multiple groups, and a one-way analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between multiple groups. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results According to the calculated “R value”, of all patients, 181 (62.63%) had hepatocellular injury type, 55 (19.03%) had cholestasis type, and 53 (18.34%) had mixed type. Most of the drugs that caused liver injury were traditional Chinese medicine (48.79%). A total of 152 patients underwent biopsy, and according to the histological changes, 43 (28.29%) had hepatocellular injury type, 8 (5.26%) had cholestasis type, and 101 (66.45%) had mixed type; among these patients, the calculation of the “R value” showed that 95 (62.50%) had hepatocellular injury type, 29 (19.08%) had cholestasis type, and 28 (18.42%) had mixed type. There was a poor consistency between pathological type and clinical type (κ=0.229,P<0.05). Conclusion Traditional Chinese medicine is the main cause of DILI. There is a poor consistency between clinical type and pathological type of DILI, and the most common pathological type is mixed type. Therefore, the criteria for clinical typing await further improvement.

drug-induced liver injury; pathology, clinical; histology

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.027

2016-12-19；

2016-12-30。

天津市衛(wèi)生計生委科技基金項目(2015KZ011)

徐曾麗(1990-)，女，主要從事肝病研究。

李嘉，電子信箱：18622663700@163.com。

R575

A

1001-5256(2017)05-0924-04