丁曉紅，孫紅靈

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 安徽 合肥 230022)

急診頭面部外傷特點(diǎn)分析與早期護(hù)理干預(yù)

丁曉紅，孫紅靈

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 安徽 合肥 230022)

目的：通過(guò)對(duì)急診頭面部外傷特點(diǎn)的分析，探討早期護(hù)理干預(yù)對(duì)手術(shù)效果的影響。方法：回顧性分析整理我院整形外科自2014年3月-2015年12月收治的31例急診頭面部外傷患者，對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行分析并總結(jié)綜合性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括急診入院時(shí)的快速評(píng)估傷情、強(qiáng)調(diào)生命第一的原則、積極心理干預(yù)、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后傷口的觀察與護(hù)理、飲食指導(dǎo)、口腔護(hù)理、健康教育、心理支持等。結(jié)果：本組31例頭面部外傷中，29例能I期愈合，僅2例因出現(xiàn)感染導(dǎo)致瘢痕增生需要進(jìn)行Ⅱ期整形修復(fù)。結(jié)論：積極做好急診頭面部外傷患者入院時(shí)的快速評(píng)估和早期護(hù)理干預(yù)，有利于減少傷口感染和瘢痕增生等并發(fā)癥的發(fā)生，降低頭面部外傷創(chuàng)面Ⅱ期修復(fù)的幾率，有效提高了患者的滿意度。

急診；頭面部外傷；護(hù)理；早期干預(yù)

頭面部是身體的暴露部位，也是常見(jiàn)的外傷部位，遭受損傷后，對(duì)正常生理功能和容貌都有較大的影響，可使發(fā)音、進(jìn)食、咀嚼、吞咽及表情等功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重者可引起呼吸困難或大量出血而危及生命[1]。近年來(lái)隨著國(guó)人對(duì)美容意識(shí)的提高，頭面部外傷后要求到整形科就診行早期美容縫合人數(shù)不斷增多，也給整形專業(yè)提出了更高的美容要求，美容縫合術(shù)就是保證患者面部功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)兼顧傷口的美觀，使肌膚表面的傷痕和縫合印跡淡化，瘢痕不明顯的縫合過(guò)程[2]。2014年3月-2015年12月，我科共收治頭面部外傷住院患者31例，進(jìn)行早期美容整形I期修復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：本組患者共31例，男性18例，女性13例，年齡1～80歲，平均年齡為24.3歲，其中車禍15例，頭皮撕脫傷3例，刀傷1例，跌傷6例，狗咬傷2例，其他4例。有中間昏迷史者1例，復(fù)合傷2例，其中伴鼻軟骨骨折1例，伴面神經(jīng)損傷1例；傷口污染嚴(yán)重者2例。就診時(shí)間為受傷后0.5～12h，平均4.4h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式：本組23例采取局麻，5例小兒因合作度差采取基礎(chǔ)加局麻，3例因損傷嚴(yán)重伴頜骨骨折、顱腦損傷、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)選擇全身麻醉[3]。

1.2.2 清創(chuàng)美容縫合技術(shù)：對(duì)于頭面部損傷，盡早徹底清創(chuàng)是減少術(shù)后傷口感染和降低瘢痕增生的關(guān)鍵[4]。順皮膚方向Z字形逐層縫合，減輕張力；選擇小針細(xì)線，創(chuàng)緣對(duì)合整齊,才可達(dá)到精準(zhǔn)對(duì)位縫合[5]。本組行撕脫皮瓣回植2例，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例，中厚皮片移植3例，全厚皮片移植4例，術(shù)后皮瓣及皮片移植修復(fù)全部成活。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 快速評(píng)估傷情：執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，能避免患者無(wú)人接管或幾人同時(shí)接管、無(wú)明確的責(zé)任分工等問(wèn)題，可以避免轉(zhuǎn)診等候時(shí)間，有效提高患者就診的速度，減少患者投訴，提高患者滿意度[6]。值班護(hù)士應(yīng)快速評(píng)估傷情，迅速判斷有無(wú)其他臟器復(fù)合傷及骨折等；頜面部外傷多見(jiàn)出血和感染，當(dāng)班護(hù)士觀察失血指征同時(shí)控制感染[7]。評(píng)估時(shí)間不超過(guò)2min，有復(fù)合傷時(shí)評(píng)估時(shí)間例外。熱情接待患者，邊問(wèn)邊看邊檢查，檢查受傷部位程度，詢問(wèn)受傷的時(shí)間、受傷的方式，同時(shí)根據(jù)病情決定是否拍X片和CT檢查。要注意全身情況，要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，采取預(yù)見(jiàn)性的措施，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.3.2 強(qiáng)調(diào)生命第一的原則：搶救生命第一，處理創(chuàng)傷第二?；颊叱霈F(xiàn)劇烈的頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清、躁動(dòng)不安等情況，可能合并顱腦損傷，立即行頭顱CT檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，排除顱內(nèi)出血；保持呼吸道通暢，對(duì)于呼吸困難者，予吸氧，必要時(shí)置口咽通氣道或氣管插管保持呼吸道通暢[8]，維持血氧飽和度。本組有1例合并顱腦外傷，給以減少搬動(dòng)，請(qǐng)腦外科床邊急會(huì)診，進(jìn)行脫水降顱壓等處理，病情穩(wěn)定后才進(jìn)行面部創(chuàng)面處理。

1.3.3 心理干預(yù)：面部外傷是突發(fā)性的，術(shù)前做好充分溝通，醫(yī)護(hù)人員在給患者緊急處置后，從語(yǔ)言和行動(dòng)上關(guān)心患者，語(yǔ)氣和藹自信，操作熟練，取得患者及家屬的配合，穩(wěn)定患者的情緒，使其產(chǎn)生安全感和依賴感[9]。因受媒體的誤導(dǎo)，如“美容縫合”，“無(wú)創(chuàng)縫合”認(rèn)為美容就是絕對(duì)不留瘢痕，向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性以及正確認(rèn)識(shí)美容術(shù)后的效果，減少不必要的醫(yī)療糾紛。本組有3例患者家屬，要求花最高代價(jià)絕對(duì)美容無(wú)疤縫合傷口，經(jīng)耐心解釋后，家屬給予理解和配合。

1.3.4 術(shù)前準(zhǔn)備：由于面部血供豐富，組織抗感染與修復(fù)能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易于愈合，初期清創(chuàng)縫合不受6h的限制，可放寬到24h，當(dāng)班護(hù)士立即聯(lián)系手術(shù)室，同時(shí)做簡(jiǎn)單的術(shù)前準(zhǔn)備；有嚴(yán)重合并傷或出血多者，要立即建立靜脈通道給予補(bǔ)液、止血；撕脫組織清潔后用紗布包裹并冷藏，及時(shí)回植。

1.3.5 特殊外傷的處理：對(duì)傷口小、內(nèi)深要適當(dāng)擴(kuò)大傷口、仔細(xì)探查清除傷口內(nèi)的異物斷頭、木屑、玻璃碎屑，清創(chuàng)徹底有助于后續(xù)其他治療順利進(jìn)行，對(duì)外觀美化也起到了一定的保障。如果是污染較嚴(yán)重的傷口，先將異物清除，避免因外傷而出現(xiàn)損傷性文身[10]，必要時(shí)放置皮管或皮片引流。

1.3.6 密切觀察病情：術(shù)后應(yīng)給予半臥位，減輕傷口的腫脹；密切觀察生命體征，對(duì)伴有腦外傷者還要注意神志、瞳孔變化及有無(wú)頭疼和嘔吐癥狀。本組1例患者嘔吐，主訴頭疼厲害，急查CT無(wú)異常；皮瓣血運(yùn)的觀察：嚴(yán)密觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及腫脹程度等情況。本組無(wú)一例皮瓣血運(yùn)障礙。

1.3.7 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和口腔護(hù)理：飲食應(yīng)給予高熱量高蛋白，富含維生素的溫涼軟食。當(dāng)面部外傷后由于疼痛反應(yīng)，張口受限，不愿進(jìn)食和喝水，口腔失去了自潔作用，做好口腔護(hù)理意義更大[11]。餐后常規(guī)予漱泰漱口；對(duì)張口困難的患者，采用口腔沖洗法，即用20ml注射器抽取漱口液接短延長(zhǎng)管，兩人操作：一人從口腔一側(cè)沖，另一人從口腔另一側(cè)接墻壁負(fù)壓吸引器吸引，每天3次，沖洗時(shí)用脈沖方法[12]，以沖去食物殘?jiān)?，但沖洗管末端勿靠近咽喉部以免引起惡心或嗆咳，本組患者對(duì)此種方法均能接受并感舒適。

1.3.8 抗生素及破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗的應(yīng)用：術(shù)前30min使用抗生素，在手術(shù)的過(guò)程中可以保持足夠的抗生素濃度，避免或減輕傷口感染，防止瘢痕的增生[13]。面部外傷易受細(xì)菌污染，術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素；狗咬傷者需注射狂犬疫苗；本組病例，26例使用破傷風(fēng)抗毒素，5例使用破傷風(fēng)人免疫球蛋白，2例使用狂犬疫苗。

1.3.9 積極抗瘢痕治療，健康宣教：傷口拆線待完全愈合后，外用抗瘢痕藥物，能有效的控制瘢痕增生，堅(jiān)持使用3～6個(gè)月，提高整形修復(fù)美容的效果，增加了患者的自信心[14]。避免日曬，外出使用防曬霜，預(yù)防創(chuàng)面色素沉著。同時(shí)應(yīng)用說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法，通過(guò)喜而抑制患者的憂慮，聽(tīng)風(fēng)趣幽默的故事，讓其心中喜悅，以克服抑郁、憂傷等情緒[15]，使其認(rèn)識(shí)到，雖然面容暫時(shí)有損，已經(jīng)進(jìn)行了美容縫合以及抗瘢痕治療，半年或更長(zhǎng)時(shí)間就會(huì)基本恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果評(píng)價(jià)：31例患者入院后護(hù)士均予以快速傷情評(píng)估，積極搶救處理、完善術(shù)前準(zhǔn)備，平均傷情評(píng)估時(shí)間3.5min，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間15min，為醫(yī)生手術(shù)爭(zhēng)取了恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后僅1例出現(xiàn)瘢痕輕度增生，無(wú)口腔感染、無(wú)皮瓣血運(yùn)障礙、無(wú)破傷風(fēng)狂犬病發(fā)生，患者滿意度100%，體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的及時(shí)性和有效性，見(jiàn)表1。

表1 急診面部外傷護(hù)理效果評(píng)價(jià)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期隨訪效果：31例急診面部外傷患者I期整形修復(fù)后，發(fā)生術(shù)后出血和切口感染各1例，經(jīng)對(duì)癥處理治愈。經(jīng)1～2年的隨訪，29例頭面部切口I期愈合，2例僅需簡(jiǎn)單的Ⅱ期美容整形修復(fù)手術(shù)，見(jiàn)表2。

表2 急診面部外傷術(shù)后并發(fā)癥和需Ⅱ期整復(fù)發(fā)生率 （n=31）

3 討論

3.1 快速評(píng)估、急救處理，為手術(shù)贏得恰當(dāng)時(shí)機(jī)：頭面部外傷處理不及時(shí)、愈合不良，不但影響患者的形象，更主要是鄰近顱腦，潛在危險(xiǎn)大，接診護(hù)士迅速進(jìn)行初步的傷情評(píng)估，配合醫(yī)生首先處理出血和維持生命體征的穩(wěn)定，判斷有無(wú)合并傷，并完善相關(guān)檢查后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確保圍手術(shù)期安全；發(fā)現(xiàn)有危急的傷情要先處理，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。本組2例傷口活動(dòng)性出血嚴(yán)重，立即建立靜脈通道，快速進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)縫合處理；3例請(qǐng)了相關(guān)?？茣?huì)診。平均傷情評(píng)估時(shí)間3.5min，術(shù)前準(zhǔn)備15min，為醫(yī)生手術(shù)爭(zhēng)取了恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，體現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的及時(shí)性。

3.2 精細(xì)的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理管理可以促進(jìn)傷口I期愈合、減少并發(fā)癥發(fā)生：徹底清創(chuàng)是避免傷口感染的最有效措施，污染較嚴(yán)重的傷口還需放置皮管或皮片引流，本組2例放置負(fù)壓引流，11例皮片引流。本組傷口污染嚴(yán)重者2例，術(shù)中仔細(xì)徹底地清創(chuàng)，據(jù)病情合理使用抗生素。精巧的手術(shù)以及術(shù)后抗瘢痕治療、護(hù)理對(duì)面部外觀美化起了重要的保障。本組患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師采取美容縫合，術(shù)后拆線后開(kāi)始應(yīng)用外用抗瘢痕藥物，創(chuàng)面完全愈合后開(kāi)始進(jìn)行抗瘢痕訓(xùn)練。

4 小結(jié)

面部的血運(yùn)豐富、且密布各種神經(jīng)、腔隙多，又與顱底、呼吸消化器官等接近，修復(fù)過(guò)程中也需十分小心仔細(xì)。在患者的整個(gè)修復(fù)過(guò)程中，要求護(hù)理人員早期即進(jìn)行積極干預(yù)，快速傷情評(píng)估，從心理救助、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后的皮瓣的觀察、感染預(yù)防、瘢痕預(yù)防護(hù)理、合適的體位、腫脹護(hù)理、飲食與口腔護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等方面入手為患者進(jìn)行全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者以良好的心態(tài)積極配合修復(fù)治療[16]，拆線后的抗瘢痕的依從性也是重要的宣教內(nèi)容。向患者提供后期各種治療瘢痕的信息，由此大大減少了Ⅱ期修復(fù)的幾率。

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編輯/賀艷梅

2016年以來(lái)在本刊發(fā)表的文稿，有獲獎(jiǎng)?wù)?，?qǐng)反饋獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件，再次投稿時(shí)，本刊將予以優(yōu)先處理。

本刊編輯部

The Characteristics Analysis and Early Nursing Intervention of Emergency Cephalprosops Injury Cases

DING Xiao-hong, SUN Hong-ling
(Department of Plastic Surgery, The First Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022,Anhui,China)

Objective To discuss the Characteristic of cephal-prosops injury emergency cases and put forward early nursing intervention in order to improve the success rate of operation.Methods Retrospective analysis of 31 cases of cephal-prosops injury hospitalization in our department from March 2014 to December 2015, explore the clinical features of the patients, and then summarize the comprehensive nursing experiments, including rapid assessment in emergency setting, psychological nursing before operation, preoperative preparation, postoperative wound observation, diet guidance, oral care, health education, and psychological support, et al.Results In these 31 cephal-prosops injury cases, 29 cases healed perfectly except 2 cases with infection causing scar hyperplasia, needed the secondary repair surgery.Conclusion Positive and rapid assessment, with early nursing intervention, can reduce the incidence of complications. It can effectively decrease the chance of the secondary repair operation to cephal-prosops injury emergency case.

emergency; cephal-prosops injure; nursing; early intervention

R473.6

B

1008-6455（2017）04-0119-03

2016-12-28

2017-02-13