毛雙瑋， 徐海萍

腫瘤護(hù)理

乳腺癌患者術(shù)后早期心理壓力真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

毛雙瑋， 徐海萍

目的 了解乳腺癌患者術(shù)后早期內(nèi)心深處真實(shí)感受，為臨床護(hù)理工作提供有利的證據(jù)。方法 運(yùn)用質(zhì)性研究方法，對2016年1月至6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺病科收治的20例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行深度訪談，現(xiàn)場錄音和筆錄，并運(yùn)用Colaizzi分析程序分析。結(jié)果 乳腺癌患者術(shù)后早期心理壓力主要來源有：疾病治療相關(guān)因素；負(fù)性生活事件與家庭因素；社會因素。結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者產(chǎn)生心理壓力的原因，針對性的進(jìn)行心理指導(dǎo)，提高治療效果和護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

乳腺癌； 心理壓力； 質(zhì)性研究； 整體護(hù)理

目前在我國，乳腺癌發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性惡性腫瘤的首位[1]，且發(fā)病率逐漸上升并呈年輕化趨勢。手術(shù)作為乳腺癌首選治療方式，無論是術(shù)后形體改變還是在術(shù)后早期自理能力受限、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，都給患者帶來一定的心理壓力。護(hù)理人員需要關(guān)注患者手術(shù)后心理壓力，從而對住院患者提供有針對性的整體護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者平均住院日逐漸縮短，我科乳腺癌患者平均住院日為5～7天。本研究運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析法深入了解乳腺癌患者術(shù)后早期內(nèi)心深處真實(shí)體驗(yàn)，旨在為臨床整體護(hù)理工作提供有利證據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用立意取樣法選取2016年1月至6月在我科實(shí)施乳腺癌手術(shù)，術(shù)后1～3天的患者，樣本量以收集到的資料開始重復(fù)出現(xiàn)即停止收集，本研究以20例達(dá)到飽和[2]。同時(shí)選取有代表性的對象以減少霍桑效應(yīng)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，手術(shù)后病理診斷為乳腺癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無其他重要臟器器質(zhì)性疾病史；無精神疾病史，言語表達(dá)正常；自愿參與并簽署知情同意書?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 20例乳腺癌術(shù)后患者一般資料

1.2 方法 本次研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法?，F(xiàn)象學(xué)研究法是通過對日常生活和現(xiàn)象的觀察，研究人們的思想和生活經(jīng)歷，了解其基本核心的結(jié)構(gòu)和要素，加以說明和形容，形成全面且系統(tǒng)的觀點(diǎn)[4]。本文研究者通過與研究對象面對面的交談，半結(jié)構(gòu)式訪談以及現(xiàn)場錄音和筆錄。訪談結(jié)束后再次播放錄音閱讀筆錄，回憶當(dāng)時(shí)患者的每一句話以及神態(tài)與動作，深入了解乳腺癌患者術(shù)后早期心理壓力的來源。每位患者均訪談2次，第二次以核對第一次訪談內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。并由研究者與另外一名高年資責(zé)任護(hù)士進(jìn)行閱讀，分析與推理，并制作成文本資料，深入了解每位患者產(chǎn)生心理壓力的原因。

1.3 資料收集 將欲訪談的內(nèi)容按條例先行設(shè)計(jì)，以當(dāng)作訪談的指引，運(yùn)用心理學(xué)中的臨床評估與晤談技術(shù)對患者進(jìn)行深入訪談[5]。選取患者單獨(dú)在病房或者夜間在醫(yī)生辦公室進(jìn)行訪談，環(huán)境安靜、舒適。每次訪談以“你是怎么發(fā)現(xiàn)這個疾病的”開始，然后逐漸展開，具體內(nèi)容如下：你覺得目前最大的壓力是什么？是什么原因讓你覺得有如此大的心理負(fù)擔(dān)？你希望從哪里尋求幫助？你平時(shí)一般如何緩解壓力？5個基本訪談提綱以及若干個輔助問題，并根據(jù)當(dāng)時(shí)情景適當(dāng)調(diào)整。每次訪談40～50 分鐘。

1.4 資料分析 將訪談文本資料運(yùn)用Colaizzi 7步分析法[6]進(jìn)行分析推理：①仔細(xì)閱讀所有記錄。②析取有重要意義的陳述。③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。④將編碼后的觀點(diǎn)匯集。⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點(diǎn)。⑦返回參與者處求證。對資料進(jìn)行分析推理后，歸納出乳腺癌患者術(shù)后心理壓力的相關(guān)主題。

2 結(jié)果

2.1 疾病治療相關(guān)因素 乳腺癌作為重大疾病給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)，加之化療的不良反應(yīng)使患者產(chǎn)生了恐懼心理。本組患者均擔(dān)心疾病的預(yù)后與化療的痛苦。①擔(dān)心疾病的預(yù)后：個案1“我這個病是癌癥啊，不知道能活多長時(shí)間，剛知道時(shí)我都一直流眼淚，覺得自己活不了了?！眰€案5“我們單位有個得乳腺癌的，2年后就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了，人已經(jīng)不在了，想到我就害怕，我怕我以后也會復(fù)發(fā)。聽說癌癥是不能完全治好的，只能掰著手指過日子了。”②懼怕化療的不良反應(yīng)：個案7“我就害怕化療，真的，現(xiàn)在我最擔(dān)心這個，聽說化療是好壞細(xì)胞一起殺，我的體質(zhì)本來就弱，怕到時(shí)候受不了?！眰€案13“想到化療我就擔(dān)心得不得了，要掉頭發(fā)的吧，人很難受吧，我不知能不能堅(jiān)持下來。”③擔(dān)心形象的改變：個案9“我是非常愛美的，現(xiàn)在一個乳房沒了，覺得以后都抬不起頭來?！眰€案16“我總覺得以后在熟人面前有點(diǎn)尷尬，以前我的身材那么好，現(xiàn)在卻是殘缺的。醫(yī)生建議我做乳房重建，但是我總擔(dān)心會影響預(yù)后。”

2.2 負(fù)性生活事件與家庭因素 本組患者為家庭中發(fā)生過重大事件以及在家庭中擔(dān)任重要角色。①家庭變故：個案3“我家兒子32歲了是個殘疾人，需要人照顧，都不能獨(dú)自出門，小的時(shí)候在幼兒園摔的，后來送去搶救保住了性命但腦袋有了問題?，F(xiàn)在我得了這個病將來誰照顧他(哭泣)。”個案10“我們年紀(jì)大了但兒子還在讀高中，其實(shí)我們之前還有個兒子，但不幸的是上小學(xué)時(shí)食堂飯菜被人投了老鼠藥，我家兒子遭遇了不幸，投毒的人真不是人，現(xiàn)在我又得了這個病，上天怎么這么不公平。”個案15“我現(xiàn)在是一個人生活，5年前老公與我離婚了，現(xiàn)在所有的一切都是我一人承擔(dān)，父母年紀(jì)大了也不想讓他們太操勞(哭泣)。” ②夫妻關(guān)系：個案17“我現(xiàn)在都不知道怎么面對老公，我失去了女性特征性的部位，現(xiàn)在是殘缺的，不知道將來怎么過夫妻生活，老公會不會與我離婚?！眰€案6“聽有些病友講老公知道她得這個病就離開了她，現(xiàn)在已經(jīng)和別的女人有了孩子，唉！”個案20“我老伴兩年前離開了我，雖然現(xiàn)在子女都很孝順，但他們工作都很忙，有時(shí)候我真覺得很孤單?！雹蹞?dān)心子女的生活與學(xué)習(xí)：個案8“我家寶寶才1歲多，她還離不開我，我的病如果治不好的話小孩以后該怎么辦？一想到這個我就很傷心?！眰€案11“我家女兒明年就要高考了，我都還沒敢告訴她怕她擔(dān)心影響學(xué)習(xí)?！?/p>

2.3 社會因素 ①經(jīng)濟(jì)條件：個案4“這個病看下來要不少錢吧，我們家就我老公在外面打工，平時(shí)也存不了什么錢，十幾萬的費(fèi)用我們真承擔(dān)不起。”個案14“我們家有小孩上高中，本來供他上學(xué)勉強(qiáng)說的過去，現(xiàn)在我生這個病需要不少錢感覺天塌下來了一樣?！眰€案18“我的病理報(bào)告已經(jīng)出來了，醫(yī)生說要用一種靶向治療的藥就要十幾萬，我們這個年紀(jì)上有老下有小，老的年齡大了也經(jīng)常生病需要花錢，小孩在上初中也需要錢，平時(shí)我們生活勉強(qiáng)能過的去，現(xiàn)在都要向親戚朋友借錢了，壓力很大?！雹趽?dān)心不能繼續(xù)工作或失去自我價(jià)值：個案2“我是做教師的，不知道以后能不能繼續(xù)工作，現(xiàn)在教師工作壓力也是比較大的，而這個病是不能勞累的。”個案19“我是個醫(yī)務(wù)工作者，雖然很辛苦，但是我覺得它可以體現(xiàn)我的自我價(jià)值，我還是想繼續(xù)工作，但又擔(dān)心自己的身體，很矛盾?！眰€案12“我是一路很優(yōu)秀的走過來，從上學(xué)到工作，上學(xué)時(shí)是學(xué)霸，工作后很快就被提拔，而如今這樣，我感覺未來很渺茫不知如何去平衡?！?/p>

3 討論

3.1 做好術(shù)后疾病相關(guān)知識指導(dǎo) 乳腺癌通過手術(shù)、化療、放療和內(nèi)分泌治療等，患者的5年生存率較高[7]。本次研究對象均為乳腺癌術(shù)后早期化療前患者，缺乏疾病及化療相關(guān)知識。因此護(hù)理人員應(yīng)介紹疾病的預(yù)后相關(guān)知識，消除患者的恐懼心理，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹化療的重要性并對患者實(shí)施個性化的護(hù)理措施，例如依據(jù)患者的喜好制定個性化的食譜，并應(yīng)用音樂放松訓(xùn)練[8]，手部按摩[9]，意象放松療法[10]等幫助患者緩解化療期的不良反應(yīng)。乳房是女性重要的特征，術(shù)后乳房的缺失不僅造成患者身體的影響，也給患者帶來了巨大的心理壓力。有研究顯示乳房重建術(shù)能堅(jiān)定患者生活信心，提高其社會適應(yīng)能力，增強(qiáng)了與他人間的交流[11]。護(hù)理人員可協(xié)助醫(yī)生介紹乳房整形以及義乳等相關(guān)知識，讓同伴現(xiàn)身說法從而減輕患者乳房缺失的壓力。

3.2 幫助患者應(yīng)對家庭不良因素 本文研究者為患者全程責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者乳腺?？谱o(hù)理及生活護(hù)理落實(shí)及改進(jìn)，在為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)容易建立相互信任關(guān)系，因此能了解到患者家庭比較真實(shí)的情況。家庭的角色改變給患者帶來的壓力不容小覷，研究表明家庭支持對緩解患者心理壓力起著巨大作用[12]。因此我們護(hù)理人員要多與家屬做好溝通，鼓勵家屬積極參與患者的治療與康復(fù)活動，理解并包容患者，讓患者從家庭的照顧者變?yōu)楸徽疹櫿撸膭罴覍俣喑袚?dān)家務(wù)以及照顧子女的責(zé)任。

3.3 幫助患者尋求社會支持和重塑形象 乳腺癌治療費(fèi)用目前還是相對昂貴的，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭壓力是巨大的，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生溝通為患者精打細(xì)算，并利用微博、微信等平臺為患者尋求社會支持，包括經(jīng)濟(jì)捐贈或提供患者及家屬就業(yè)機(jī)會等。研究結(jié)果顯示，癌癥患者更容易獲得社會支持[13]。作為乳腺?？漆t(yī)務(wù)人員，我們會為患者提供各項(xiàng)出院后的延續(xù)服務(wù)。目前，本乳腺診療中心開展的活動包括：每兩周一次的“周四講堂”，每季度一次“乳腺癌患者健康交流會”，成立了“依友俱樂部”，定期開展病友自發(fā)的集體活動，開通本中心醫(yī)護(hù)專業(yè)網(wǎng)站、微信平臺、“醫(yī)護(hù)面對面”的QQ賬號。同時(shí)，我們還建立非專業(yè)的社會支持，例如“病友交流”微信群，便于患者之間相互支持與交流。目前，本中心還與高校合作開展“薔薇活動”，由社工系研究生到臨床為患者做心理輔導(dǎo)，幫助患者重塑自信，協(xié)助解決困境，重新融入社會。

4 小結(jié)

本文運(yùn)用質(zhì)性研究方法對20例乳腺癌患者進(jìn)行深入訪談，揭示出患者術(shù)后早期產(chǎn)生心理壓力的原因：疾病治療相關(guān)因素、負(fù)性生活事件與家庭因素、社會因素。研究結(jié)果為護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握患者術(shù)后早期心理狀態(tài)，幫助患者克服心理壓力提供了有力依據(jù)。

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210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺病科

徐海萍，Email：xhphappy9@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.021

1674-4136(2017)01-0064-03

2016-08-04][本文編輯：李筱蕾]