嚴(yán)敏驊

摘要：作為腎移植術(shù)后重要的抗排斥藥物，環(huán)孢素具有較窄的治療窗和廣泛的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)個(gè)體差異，本文通過(guò)概述CYP3A4、CYP3A5、ABCBl基因等單核苷酸多態(tài)性（sNPS）對(duì)環(huán)孢素藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)影響的研究進(jìn)展，嘗試將肯定的研究結(jié)論應(yīng)用于臨床指導(dǎo)藥物劑量，并探索進(jìn)一步研究存在的障礙及可能的解決方法。

關(guān)鍵詞：環(huán)孢素：腎移植；CYP3A；ABCBl；基因多態(tài)性

環(huán)孢素（cyclosporine，csAl屬于鈣依賴磷酸酶抑制劑，主要通過(guò)抑制白介素2（interleukin 2，IL-2）產(chǎn)生并抑制T輔助淋巴細(xì)胞表達(dá)IL-1受體，從而抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖來(lái)產(chǎn)生免疫抑制作用。自1980年代以來(lái)已廣泛應(yīng)用于實(shí)體器官移植后抗排斥治療，使術(shù)后1年急性排斥率降低至10%-20%。但是，CsA具有較窄的治療窗和廣泛的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)個(gè)體差異；因此，監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度并根據(jù)不同個(gè)體調(diào)整腎移植術(shù)后免疫抑制方案，盡可能優(yōu)化療效并減少藥物毒性至關(guān)重要。本文就腎移植術(shù)后環(huán)孢素抗排斥治療的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)個(gè)體差異與基因多樣性關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1.基因多態(tài)性對(duì)CsA藥動(dòng)學(xué)影響

1.1CYP3A亞家族 肝細(xì)胞色素酶P-450 3A（CYP3A1亞家族催化許多底物的代謝，是人體肝臟和小腸含量最豐富的CYP酶，存在著顯著地個(gè)體活性差異，影響著藥物的口服生物利用度和代謝率。成人最主要的CYP3A亞家族成員就是CYP3A4和CYP3A5。

CYP3A4基因啟動(dòng)子區(qū)域的等位基因CYP3A4-V（第290號(hào)位A>G變異）可能會(huì)降低CYP3A4酶表達(dá)。但是，Nicolasyon Ahsen等在124例白種人穩(wěn)定期腎移植受者（腎移植6個(gè)月后）中研究發(fā)現(xiàn)，是否含CYP3A4-V等位基因并不影響CsA谷濃度（CO）。至今，研究發(fā)現(xiàn)CYP3A4基因存在超過(guò)30種單核苷酸多態(tài)性（SNPs），但是SNPs變異率均比較低（<0.5%，它的研究?jī)r(jià)值不及CYP3A5。

CYP3A5酶的表達(dá)很大程度上受其編碼基因內(nèi)含子3的SNP影響。鳥(niǎo)嘌呤核苷酸G（CYP3A5*3）替代腺嘌呤核苷酸A（CYP3A5*1）產(chǎn)生一個(gè)提前的終止密碼子，導(dǎo)致肽鏈縮短且沒(méi)有活性的CYP3A5酶，說(shuō)明CYP3A5*3是丟失功能的等位基因[刀。CYP3A5*3等位基因的出現(xiàn)頻率因種族不同而異，例如白種人10%-40%，亞洲人33%，非裔美國(guó)人55%。CYP3A5*I等位基因的攜帶者，CsA的代謝和清除率高于非攜帶者；因此，攜帶者應(yīng)該具有更低的谷濃度co和為達(dá)到目標(biāo)血藥濃度更高的CsA每日所需劑量。許多臨床研究就評(píng)估腎移植術(shù)后患者的CsA平均每日所需劑量、劑量校正谷濃度Co（Co/D）和CYP3A5*3等位基因之間的關(guān)系展開(kāi)；但是，這些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致。造成結(jié)果不一致的原因可能與患者樣本量小或者使用不同藥動(dòng)學(xué)參數(shù)有關(guān)。多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示CsA平均每日所需劑量、Co/D等藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)在CYP3A5*3等位基因攜帶者與非攜帶者之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且亞組分析顯示，這種差異存在于亞洲人群中，但不存在白種人群中。因此，CYP3A5*3等位基因的檢測(cè)具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，可以指導(dǎo)環(huán)孢素CsA的劑量調(diào)整。

1.2ABCBl基因 P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）由ABCBl基因編碼，在小腸上皮細(xì)胞、近端腎小管上皮細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞等正常人體組織廣泛表達(dá)。研究認(rèn)為P-gp是影響藥物體內(nèi)吸收、分布和排泄的重要因素。CsA經(jīng)口服進(jìn)入腸道后，首先通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入小腸上皮細(xì)胞，再通過(guò)P-gp被外排轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔，以原型排出體外，減少藥物吸收；另外，組織如近端腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)表達(dá)的P-gp影響CsA在靶組織（如腎臟等）的分布，降低CsA抗排斥效能和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

但是編碼P-gp的ABCBl基因多態(tài)性對(duì)CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否有影響尚無(wú)肯定結(jié)論。其中研究較多的是ABCBl3435C>T、2677G>T/A和1236C>T等位點(diǎn)。

Hoffmyer等發(fā)現(xiàn)ABCBl基因第26號(hào)外顯子fC3435T1與P-gp的小腸表達(dá)和體內(nèi)活性有關(guān)。但是，Nicolas von Ah-sen、Singh，R等報(bào)道稱(chēng)C3435T基因型并不顯著影響CsA藥動(dòng)學(xué)參數(shù)；即使針對(duì)腎移植術(shù)后多隨訪時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CsA濃度，在ABCBl 1236C>T、2677G>T/A和3435C>T位點(diǎn)不同基因型之間依舊沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李海菊等進(jìn)行的薈萃分析（共9篇文獻(xiàn)，893例患者）提示ABCBl 3435CC基因型的劑量校正谷濃度Co/D值顯著低于CT和TT基因型。不同中心的研究結(jié)果存在分歧，縱然Meta分析相較于單一回顧性研究具有較高的循證等級(jí)，但是依然存在如納入文獻(xiàn)少，無(wú)法按照各混雜因素進(jìn)行亞組分析、納入研究沒(méi)有統(tǒng)一的研究設(shè)計(jì)方法等問(wèn)題，結(jié)論尚待驗(yàn)證。

另外，目前研究提示ABCBl G2677T/A可能與CsA處置有顯著相關(guān)性。Singh，R等Ⅱu比較155例北印度腎移植后接受CsA治療的患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月劑量校正峰濃度C2/D值，結(jié)果顯示GG基因型比GT、TT基因型C2/D值更低。唐惠林等的Meta分析結(jié)論相同，而且GG基因型比其它基因型組合，C0/D、C2/D均顯著降低，平均每日所需劑量顯著升高，也就提示ABCBl c.2677含G等位基因的腎移植受者需要更高的給藥劑量，從而發(fā)揮所需的免疫抑制作用。

2.基因多態(tài)性對(duì)CsA藥效學(xué)的影響

環(huán)孢素在體內(nèi)的長(zhǎng)期蓄積導(dǎo)致腎毒性，即使臨床上CsA的血藥濃度監(jiān)測(cè)也不能預(yù)防其急、慢性腎毒性的發(fā)生，因此尋找CsA相關(guān)腎毒性的危險(xiǎn)因素由為重要。CsA的代謝酶CYP3A亞家族、細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)運(yùn)子P-糖蛋白，甚至細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（csA結(jié)合蛋白CyP-鈣調(diào)磷酸酶Calcineurin-NFAT通路）中任何分子的編碼基因多態(tài)性，都有可能會(huì)影響CsA藥效學(xué)。目前缺乏相關(guān)研究，主要障礙就是難以控制藥代學(xué)差異的干擾。也有可能腎移植供者，而不是受者的基因多態(tài)性會(huì)影響CsA的藥效及不良反應(yīng)的發(fā)生。Ingeborg A.Hauser等的研究就提示，腎移植受者ABCBl 3435C>T基因型與CsA腎毒性有關(guān)，建議密切關(guān)注供者ABCBl 3435TF基因型患者的術(shù)后抗排斥治療，早期改用不含鈣依賴磷酸酶抑制劑的抗排斥方案可能可以從中獲益。

3.結(jié)論

到目前為止，CYP3A5*3等位基因、ABCBl c.2677含G等位基因?qū)δI移植術(shù)后環(huán)孢素CsA藥動(dòng)學(xué)影響相對(duì)明確，且具有一定臨床藥物使用指導(dǎo)意義。

另外，對(duì)于諸多SNPs不同研究中心研究結(jié)果不一致，可能有以下原因：（1）種族；（2）腎移植抗排斥藥物治療方案；（3）移植后隨訪時(shí)間點(diǎn)；（4）生理、病理狀態(tài)；（5）樣本量不夠大；（6）檢測(cè)手段不同；（7）評(píng)價(jià)CsA藥代學(xué)參數(shù)不同。因此在研究設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)盡可能考慮上述因素。未來(lái)的研究尚需過(guò)渡到基因多態(tài)性對(duì)CsA藥效學(xué)的影響上，體現(xiàn)”個(gè)體醫(yī)療”（Personalized Medicine）的核心價(jià)值，根據(jù)不同個(gè)體調(diào)整腎移植術(shù)后免疫抑制方案，盡可能優(yōu)化療效并減少藥物毒性。