馮秀琴

摘要：隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的不斷推行，堅(jiān)持縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性，建立現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度，實(shí)施精細(xì)化管理，提高醫(yī)院服務(wù)能力和運(yùn)行效率，內(nèi)部控制是實(shí)施精細(xì)化管理的重要手段。本文立足行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的內(nèi)涵、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)控制現(xiàn)狀與內(nèi)部控制管理的建設(shè)工作，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制中的具體問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了探討和論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；縣級(jí)公立醫(yī)院

一、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的內(nèi)涵

2012年財(cái)政部財(cái)會(huì)[2012]21號(hào)文印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，自2014年1月起施行，做為公益性事業(yè)單位，公立醫(yī)院也應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)部控制總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)對(duì)單位層面和業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性與影響程度，制定相關(guān)控制制度，實(shí)施控制程序與控制方法，實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，并對(duì)控制活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)督。從單位層面來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)關(guān)注單位內(nèi)部控制的組織建設(shè)、內(nèi)控機(jī)制建設(shè)、管理制度、關(guān)鍵工作崗位人員的管理、財(cái)務(wù)信息的編報(bào)等方面的風(fēng)險(xiǎn)與控制，從業(yè)務(wù)層面來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理等方面的風(fēng)險(xiǎn)與控制，控制方法有不相容崗位相互分離控制、內(nèi)部授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、合同管理控制、票據(jù)控制、內(nèi)部信息公開控制等方法。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及內(nèi)部控制建設(shè)

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面推開，縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)療中心和龍頭，我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的樞紐，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、深化醫(yī)院管理體制與制度建設(shè)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本、保障基層群眾就醫(yī)、緩解看病難、看病貴有著重要的作用。

內(nèi)部控制是重要的管理措施，早在2006年，衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號(hào)就印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的通知，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制進(jìn)行了規(guī)范要求，2015年財(cái)政部財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)文全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見，強(qiáng)化了內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，完善的內(nèi)控管理對(duì)提高縣級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力、預(yù)防舞弊與腐敗有著重要的作用。因此，在深入學(xué)習(xí)和研究相關(guān)政策的前提下，縣級(jí)公立醫(yī)院紛紛建立起相應(yīng)的內(nèi)控管理措施體系，為加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率、同時(shí)提高醫(yī)院社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益提供了必要的保障。但是，由于縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展中存在的固有問(wèn)題和管理制度中的缺陷，醫(yī)院的內(nèi)控管理工作中還存在著不小的問(wèn)題和缺陷。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的突出問(wèn)題

（一）管理層意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度執(zhí)行力度不夠

縣級(jí)公立醫(yī)院管理層多數(shù)由臨床一線有能力的醫(yī)療骨干擔(dān)任，絕大多數(shù)都沒有放棄臨床，本身是醫(yī)療技術(shù)骨干，沒有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的管理方面的培訓(xùn)，管理方面的能力相對(duì)欠缺，多數(shù)根據(jù)慣例與經(jīng)驗(yàn)來(lái)管理醫(yī)院，側(cè)重于臨床業(yè)務(wù)管理。目前，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中存在的一大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題就在于，管理層認(rèn)識(shí)不到位，內(nèi)部控制的建立與有效實(shí)施要求上至管理層下至全體員工全員參與，現(xiàn)實(shí)工作中往往是任務(wù)落實(shí)到財(cái)務(wù)部門，有些單位財(cái)務(wù)人員缺乏，多年不引進(jìn)財(cái)務(wù)人員，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)人員兼職多個(gè)崗位，財(cái)務(wù)部門本身事務(wù)繁雜，致使內(nèi)部控制管理形同虛設(shè)，比如說(shuō)，預(yù)算管理控制、不相容崗位分離控制、關(guān)鍵崗位工作人員定期輪崗制度、決策議事機(jī)制等，因現(xiàn)實(shí)中存在各種各樣的原因，大都流于形式，未真正落到實(shí)處。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作不到位

實(shí)施內(nèi)部控制是以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果為依據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制活動(dòng)的依據(jù)，針對(duì)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的控制方法，在現(xiàn)實(shí)工作中，多數(shù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大多流于形式，有的根本沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，很少醫(yī)院能做到成立專門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，定期或不定期從單位層面與業(yè)務(wù)流程層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大多仍停留在過(guò)去財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施所謂的內(nèi)部控制著

（三）內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督工作機(jī)制不健全

縣級(jí)公立醫(yī)院受所在縣域人口因素影響，人口基數(shù)大的地方醫(yī)院規(guī)模大，人口基數(shù)小的地方醫(yī)院規(guī)模小，規(guī)模不同，科室設(shè)置也不盡相同，內(nèi)部管理模式也各不相同。一些縣級(jí)醫(yī)院在建立健全內(nèi)部控制過(guò)程中，雖然建立了相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但是在制度的實(shí)施過(guò)程中沒有設(shè)立相關(guān)的職能部門或崗位去實(shí)施監(jiān)督評(píng)價(jià)工作。醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作是內(nèi)控管理中的重要保障，但目前縣級(jí)醫(yī)院管理層不重視內(nèi)部審計(jì)工作，醫(yī)院審計(jì)大多數(shù)由財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)任，思維仍停留在財(cái)務(wù)審核方面，缺乏審計(jì)質(zhì)疑的思維，規(guī)模小的縣級(jí)醫(yī)院一般不設(shè)獨(dú)立的審計(jì)部門，審計(jì)由財(cái)務(wù)人員兼任，更缺乏必要的獨(dú)立性，無(wú)法發(fā)揮審計(jì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)有的監(jiān)督與評(píng)價(jià)職責(zé)。

（四）內(nèi)部控制管理方面的人才缺乏

國(guó)家層面是近幾年才開始重視行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制建設(shè)，以前都是以財(cái)務(wù)管理方面的制度建設(shè)為主，內(nèi)控離不開財(cái)務(wù)管理，但不等同于財(cái)務(wù)管理，內(nèi)部控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和所有的員工。多數(shù)醫(yī)院均由財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)組織實(shí)施內(nèi)部控制，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力與道德素養(yǎng)決定了一個(gè)單位的內(nèi)部控制制度的建立與實(shí)施效果，而絕在多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員也僅限于會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)方面的學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面財(cái)務(wù)人員出去的機(jī)會(huì)也比較少，縣級(jí)醫(yī)院在引進(jìn)人才方面優(yōu)先考慮臨床，行政管理方面是能不增就不增加，基本沒有人才儲(chǔ)備。

四、針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)控問(wèn)題的改進(jìn)方法

（一）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)控管理環(huán)境，持續(xù)建設(shè)內(nèi)控管理制度，強(qiáng)化管理層示范作用

根據(jù)當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理與建設(shè)的實(shí)際狀況，醫(yī)院完善內(nèi)控管理應(yīng)從提高包括醫(yī)院管理層和基層醫(yī)療服務(wù)人員在內(nèi)的全體在職員工的內(nèi)控意識(shí)和內(nèi)控水平，在內(nèi)控制度建設(shè)與實(shí)施方面由管理層親自負(fù)責(zé)。通過(guò)開展院內(nèi)內(nèi)控相關(guān)報(bào)告會(huì)、研討會(huì)和長(zhǎng)期業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)內(nèi)控理念的普及與推廣。同時(shí)在內(nèi)控制度上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的制度建設(shè)。

（二）加強(qiáng)預(yù)算控制，保障資產(chǎn)安全與使用有效

預(yù)算控制是關(guān)鍵的控制方法之一，為了加強(qiáng)預(yù)算控制在保障資金的安全、提高資金的使用效果上的作用，首先，明確預(yù)算編制程序和方法，不能由財(cái)務(wù)部門唱獨(dú)角戲，要求全院各科室根據(jù)本科室的業(yè)務(wù)發(fā)展情況，編報(bào)本科室收入、設(shè)備購(gòu)置、耗材使用等收支計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門要與各科室多溝通，結(jié)合醫(yī)院年度工作規(guī)劃、各部門各科室的收支計(jì)劃進(jìn)行綜合平衡，編制切實(shí)可行的預(yù)算方案，預(yù)算要盡可能細(xì)化到科室，細(xì)化項(xiàng)目，提交相關(guān)部門審批，一經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行，不得隨意調(diào)整，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督評(píng)價(jià)。

（三）加強(qiáng)審計(jì)工作，完善醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)責(zé)任落實(shí)

為了確保醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制管理工作辦法和制度的落實(shí)，加強(qiáng)院內(nèi)內(nèi)控監(jiān)督管理和監(jiān)察工作必不可少。因此，縣級(jí)醫(yī)院要參照院內(nèi)內(nèi)控制度的具體要求，在院內(nèi)設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門或者聘請(qǐng)外部專業(yè)審計(jì)人員，明確相關(guān)職權(quán)，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)控工作進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的徇私舞弊、貪污貪墨等情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)層，進(jìn)行責(zé)任追究，并進(jìn)行制度的完善。

（四）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)的依據(jù)，為保障控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的有效性，醫(yī)院應(yīng)成立由院領(lǐng)導(dǎo)親自任組長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，小組內(nèi)成員應(yīng)由財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律、各科室負(fù)責(zé)人等方面的人員參加，全面梳理醫(yī)院崗位的設(shè)置、人員的配備、業(yè)務(wù)流程，并隨著醫(yī)院內(nèi)、外部環(huán)境的變化、管理的要求，定期開展評(píng)估活動(dòng)，形成書面形式的評(píng)估報(bào)告。

（五）引進(jìn)專業(yè)管理人才，加大人才培養(yǎng)力度，提升醫(yī)院的管理水平

目前縣級(jí)醫(yī)院普遍缺乏內(nèi)控管理方面的專業(yè)人員，應(yīng)將引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才作為一項(xiàng)重要工作，并對(duì)現(xiàn)有的人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，不斷提升他們的專業(yè)能力，促進(jìn)醫(yī)院更好地實(shí)施內(nèi)部控制，保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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（作者單位：安徽省石臺(tái)縣人民醫(yī)院）