喻暉　季乃軍　雷振東

[摘要] 目的 探討螺內(nèi)酯與呋塞米不同比例治療慢性心力衰竭患者的臨床療效及對血鉀水平的影響。 方法 慢性心力衰竭患者186例按照隨機數(shù)字法隨機分為A組和B組，每組93例，A組給予螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1進(jìn)行治療，B組給予螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1進(jìn)行治療，兩組療程均為1個月，比較治療前后兩組LVEF、LVEDd、SV，并統(tǒng)計兩組治療期間低鉀、高鉀及心力衰竭再入院率。 結(jié)果 A組總有效率為94.6%顯著高于B組的82.8%（χ2=6.359，P<0.05）。治療后兩組LVEF、LVEDd及SV均顯著改善（P<0.05），但A組改善更為明顯（t=18.167、10.223、14.017，均P<0.05）。A組治療期間低鉀發(fā)生率為4.3%顯著低于B組的44.1%（χ2=40.131，P<0.05）。A組再入院發(fā)生率為4.3%顯著性低于B組的為12.9%（χ2=4.376，P<0.05）。 結(jié)論 螺內(nèi)酯與呋塞米按2∶1治療慢性心衰患者臨床療效好，可以顯著改善患者的心功能，且低鉀發(fā)生率及因心衰再入院率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 螺內(nèi)酯；呋塞米；慢性心力衰竭；血鉀水平

[中圖分類號] R983.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）09-0031-04

Effects of different ratios of spironolactone combined with furosemide on the serum potassium levels in the patients with chronic heart failure

YU Hui1 JI Naijun1 LEI Zhendong2

1.Department of Cardiology， Lishui Peoples Hospital， Lishui 323000， China； 2.Department of Cardiology， Liandu District Peoples Hospital of Lishui， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of different ratios of spironolactone and furosemide in the treatment of chronic heart failure and its effect on serum potassium levels. Methods 186 patients with chronic heart failure were randomly divided into group A and group B according to random number method 93 cases in each group. Group A was given spironolactone and furosemide with the ratio of 2∶1 for treatment， and group B was given spironolactone and furosemide with the ratio of 1： 1 for treatment. The course of treatment was 1 month for both groups. LVEF， LVEDd， and SV were compared before and after the treatment in both groups， and re-admission rate due to low potassium， high potassium and heart failure in both groups during the treatment was statistically analyzed. Results The total effective rate in group A was 94.6%， which was significantly higher than that of 82.8% in group B（χ2=6.359， P<0.05）. After treatment， LVEF， LVEDd and SV were significantly improved in both groups（P<0.05）， but the improvement in group A was more significant （t=18.167， 10.223， 14.017， all P<0.05）. The incidence rate of hypokalemia was 4.3% in group A， which was significantly lower than that of 44.1% in group B （χ2=40.131， P<0.05）. The incidence rate of re-admission in group A was 4.3%， which was significantly lower than that of 12.9% in group B（χ2=4.376， P<0.05）. Conclusion Spironolactone and furosemide with the ratio of 2∶1 has a favorable clinical efficacy in the treatment of chronic heart failure， which can improve the cardiac function， and the incidence of hypokalemia and the rate of re-admission due to heart failure are low， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Spironolactone； Furosemide； Chronic heart failure； Serum potassium levels

慢性心力衰竭是一種各類心臟疾病終末期的復(fù)雜的臨床癥狀群，主要是由于心臟排血量不足，心室腔壓力增大，心臟功能減弱，不足以泵出足夠的血量滿足機體全身組織的需要，該病易反復(fù)發(fā)作，且病死率高[1，2]。利尿劑呋塞米及螺內(nèi)酯是治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，其效果確切，價格低廉，患者長期服用可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，延緩病情緊張，但容易引起血鉀紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥[3，4]。近年來其使用趨勢呈增加趨勢，但臨床中關(guān)于這兩類藥物的應(yīng)用仍以個人經(jīng)驗為主，尚無較有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究探討螺內(nèi)酯與呋塞米不同比例聯(lián)合應(yīng)用治療慢性心力衰竭患者的臨床療效及對血鉀水平的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年11月我院住院的慢性心力衰竭患者186例，所有患者均符合2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國紐約心臟學(xué)會NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級者[6]；年齡18～75歲；對本研究知情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全者；腫瘤患者及因各種疾病不能正常飲食者；合并肺部疾病者、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。粐?yán)重竇性行動過緩患者及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者。將其按照隨機數(shù)字法隨機分為A組和B組，每組93例，兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著差異（均P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均按照慢性心力衰竭治療指南給予常規(guī)治療，主要包括臥床休息、低鹽飲食，糾正血鉀異常，治療基礎(chǔ)心臟疾病和控制誘因，并常規(guī)給予ACEI（依那普利，10 mg/d）或ARB（厄貝沙坦，150 mg/d）；血鉀糾正至正常范圍后，A組給予螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070）與呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H3121074）的比例為2∶1進(jìn)行治療，即螺內(nèi)酯：40 mg+呋塞米20 mg，B組給予螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1進(jìn)行治療，即螺內(nèi)酯20 mg+呋塞米20 mg，治療期間停止使用其它靜脈利尿劑，并停止口服或靜脈補鉀，出現(xiàn)血鉀異?；蛐牧λソ呒又卦偃朐夯蛐钁?yīng)用靜脈利尿劑者終止實驗并記錄結(jié)果。兩組療程均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者均于治療前后行彩色多普勒超聲檢查，觀察并比較治療前后兩組患者的左射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、每搏輸出量（SV）；（2）全程跟蹤和比較兩組患者美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA） 分級，并評估兩組的臨床療效，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒發(fā)的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)具體判定臨床療效。顯效：心功能改善2級或以上；有效：心功能改善1 級；無效：心功能無明顯改善；總有效率=顯效率+有效率[7]。（3）統(tǒng)計兩組治療期間低鉀發(fā)生率、高鉀發(fā)生率及心力衰竭再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件處理資料，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05代表差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療1個月后對兩組臨床療效進(jìn)行評價，A組總有效率為94.6%，顯著性高于B組的82.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.359，P<0.05）。

2.2 兩組治療前后LVEF、LVEDd及SV比較

治療前兩組LVEF、LVEDd及SV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.715、0.970、0.158，均P>0.05），治療后兩組LVEF、LVEDd及SV均顯著改善（P<0.05），但A組改善更為明顯（t=18.167、10.223、14.017，均P<0.05）。

2.3 兩組血鉀異常及再入院情況比較

A組治療期間低鉀發(fā)生率為4.3%顯著性低于B組的44.1%（χ2=40.131，P<0.05）。A組出現(xiàn)高鉀患者1例，發(fā)生率1.1%，B組未出現(xiàn)高鉀患者，兩組高鉀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.005，P>0.05）。A組因心衰再入院患者4例，發(fā)生率為4.3%，B組因心衰再入院患者12例，發(fā)生率為12.9%，A組因心衰再入院率顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.376，P<0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是指心臟收縮和/或舒張功能障礙，心臟不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙綜合征，其是心血管疾病患者的死亡原因之一[8，9]。其常見的病因主要有高血壓、心肌炎、缺血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺源性心臟病及肺動脈狹窄等[10]。利尿劑呋塞米及螺內(nèi)酯是臨床中治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，其能充分控制心力衰竭患者液體潴留，緩解心力衰竭的癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退，但目前關(guān)于呋塞米和螺內(nèi)酯的應(yīng)用觀點不一[11]，有學(xué)者主張主張大劑量應(yīng)用呋塞米，雖效果明顯，但發(fā)生直立性低血壓、休克、低鉀低氯低鈉血癥等，同時會有與此相關(guān)的口渴乏力、肌肉酸痛及心律失常等癥狀[12]；據(jù)報道ACEI 類或ARB類藥物可以拮抗心力衰竭患者代償期的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，減少醛固酮水平，但研究發(fā)現(xiàn)，即使耐受劑量的 ACEI 類藥物仍不能降低醛固酮水平至滿意水平，可能是醛固酮的產(chǎn)生和代謝存在旁路現(xiàn)象，因此醛固酮的直接受體阻滯劑螺內(nèi)酯可以發(fā)揮較好的效果[13-16]，因此也有學(xué)者將兩者分開應(yīng)用，即先給予小劑量呋塞米進(jìn)行治療，然后逐漸增加劑量，必要時應(yīng)用螺內(nèi)酯防止電解質(zhì)紊亂，此方法雖然安全，但療程長，近期效果不明顯，遠(yuǎn)期抗心室重構(gòu)作用弱，心衰癥狀反復(fù)發(fā)作，病情逐漸發(fā)展，預(yù)后較差[17]。因此目前關(guān)于呋塞米與螺內(nèi)酯的比例如何匹配既能達(dá)到最大限度的改善患者的心功能，又能降低副作用值得臨床研究[18]。

本研究分別采用螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1（即螺內(nèi)酯40 mg+呋塞米20 mg）及螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1（即螺內(nèi)酯20 mg+呋塞米20 mg）對慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1的有效率高達(dá)94.6%顯著高于螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1的82.8%。LVEF、LVEDd 、SV可作為心室重構(gòu)的較為敏感指標(biāo)[19]，本研究結(jié)果顯示螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1的LVEF、LVEDd、SV顯著好于螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1，說明螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1可以顯著改善患者的心功能，臨床療效顯著。同時本研究還對兩者的低鉀/高鉀發(fā)生率及心衰再入院率進(jìn)行研究，結(jié)果顯示螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1情況下發(fā)生低鉀血癥的概率較大，高達(dá)44.1%，這與之前相關(guān)研究結(jié)果基本相符[20]，螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1的低鉀血癥的發(fā)生率較小，僅4.3%，高鉀血癥的發(fā)生率也僅1.1%，這也提示我們臨床上常見的用法是螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1 容易引起低血鉀， 按螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1比例聯(lián)合使用可以減少對血鉀的影響，從而減少心律失常的發(fā)生，同時對于一個飲食明顯減少，鉀攝入不足的患者，可將螺內(nèi)酯與呋塞米的比例由2∶1調(diào)至3∶1。同時本研究結(jié)果還顯示螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為2∶1因心衰的再入院率也顯著低于螺內(nèi)酯與呋塞米的比例為1∶1。

綜上所述，螺內(nèi)酯與呋塞米按2∶1（即螺內(nèi)酯40 mg+呋塞米20 mg）治療慢性心衰患者臨床療效好，可以顯著改善患者的心功能，且低鉀發(fā)生率及因心衰再入院率低，同時未增加高鉀發(fā)生率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳魯原. 利尿藥在急慢性心力衰竭中應(yīng)用的策略[J]. 嶺南心血管病雜志，2012，18（3）： 213-215.

[2] 徐利，郭俊. 強化利尿在慢性心力衰竭急性失代償期的療效研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21（1）： 51-52.

[3] 林長煜. 螺內(nèi)酯聯(lián)合貝那普利治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效評估[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2013， 14（5）： 51-52.

[4] 李青澤，黃潔，周健，等. 呋塞米與托拉塞米對慢性心力衰竭治療效果的比較[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 30（3）： 260-261.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

[6] 段慧蓮. 地高辛與呋塞米聯(lián)合治療慢性心力衰竭的療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2013，42（20）： 3078-3079.

[7] 貢明才，劉學(xué)慶，丁曉軍. 小劑量螺內(nèi)酯治療冠心病慢性心力衰竭療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013， 22（31）： 3457-3459.

[8] 胡歡，鄧云霞. 厄貝沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對慢性心力衰竭患者血清腦鈉肽及C-反應(yīng)蛋白的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，20（2）：191-194.

[9] 張英，夏豪，曾彬. 托拉塞米與呋塞米治療慢性心力衰竭有效性與安全性的Meta分析[J]. 疑難病雜志，2014， 13（10）： 1066-1070.

[10] 吳萃榮，周凝剛，張小輝，等. 螺內(nèi)酯對慢性心力衰竭患者左室重構(gòu)的作用機制[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2014，62（18）： 2924-2926.

[11] 洪樂. 小劑量螺內(nèi)酯治療冠心病慢性心力衰竭62例療效及安全性分析[J]. 中國藥業(yè)，2015，24（23）：167-169.

[12] 湯學(xué)勤，武雪亮，項保利，等. 呋塞米聯(lián)合依那普利對慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，25（03）： 198-201.

[13] 侯思捷，袁慕榮，李秀瓊. 硝普鈉聯(lián)合呋塞米治療慢性心力衰竭[J]. 今日藥學(xué)，2016，26（2）：125-126.

[14] 韓瑾. 托伐普坦治療慢性心衰急性發(fā)作的臨床觀察[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[15] 吳流通. ACEI聯(lián)合β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭患者的臨床療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，23（15）：147-148.

[16] 馬兆垠. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能的影響[D]. .山東大學(xué)，2014.

[17] 劉玉茹，徐慧敏，楊克雅，等. 螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾治療老年慢性心力衰竭的療效及對血漿內(nèi)皮素、腦鈉肽與心功能的影響[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，23（13）：2637-2640.

[18] 黃維剛. 螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米治療老年舒張性心力衰竭的臨床療效[J]. 臨床合理用藥雜志，2016，19（9）：1-2.

[19] 朱志堅. 慢性心力衰竭住院患者腎功能惡化的發(fā)生率及危險因素[D]. 蘇州大學(xué)，2014.

[20] 趙曉雪，楊玲.合適劑量呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療老年舒張性心力衰竭的臨床療效[J]. 中國老年學(xué)雜志，35（22）：6394-6395.

（收稿日期：2017-01-02）