六西格瑪理論在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期安全護(hù)理管理中運(yùn)用

彭小青

六西格瑪理論在Stanford B型主動脈夾層患者圍術(shù)期安全護(hù)理管理中運(yùn)用

彭小青

目的：探討基于六西格瑪理論對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素進(jìn)行安全護(hù)理管理的效果。方法：選擇2014年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)40例患者為對照組，采用魚骨圖進(jìn)行分析，討論此階段Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題，以及找出關(guān)鍵原因，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)本院院情，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴法對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素安全護(hù)理管理的方法進(jìn)行改造。將改造安全管理方法運(yùn)用于2015年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)40例患者(試驗(yàn)組)中，并建立出完善的Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素安全護(hù)理管理工作流程，定期進(jìn)行流程質(zhì)量控制，持續(xù)進(jìn)行流程的改造，以確保圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作的質(zhì)量。比較兩組患者收縮壓(BP)、心率(P)、氧分壓(PO2)、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛視覺模擬評分法(VAS)分值、焦慮自評量表評分(SAS)與抑郁自評量表評分(SDS)，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：試驗(yàn)組患者收縮壓(BP)、心率(P)、氧分壓(PO2)明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)過護(hù)理安全管理后，試驗(yàn)組VAS評分及SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：基于六西格瑪理論對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素進(jìn)行安全護(hù)理管理，強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期危險因素安全管理定義與量化的表述，而且每一個危險因素護(hù)理安全管理都有明確的目標(biāo)，使患者圍術(shù)期BP，P，PO2等指標(biāo)以及疼痛、焦慮等AD患者危險因素得到控制，從而降低引起主動脈夾層破裂的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者護(hù)理結(jié)局，改變主動脈夾層患者的預(yù)后。

主動脈夾層；覆膜支架植入；安全護(hù)理管理；六西格瑪理論；并發(fā)癥

主動脈夾層(AD)是各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血液沿內(nèi)膜與中外層之間層面縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠(yuǎn)端延伸，是最重要的心血管急癥之一[1]。它發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，若未能及時診斷和治療，3個月內(nèi)病死率高達(dá)90%以上[2-3]。因此，能及時鑒別診斷、提供治療措施和對AD患者危險因素的護(hù)理安全管理對挽救患者的生命和提高治療效果至關(guān)重要。AD覆膜支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、病死率低、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，目前已成為國內(nèi)外治療Stanford B型AD的主要手段[5]。該手術(shù)項(xiàng)目開展時間不長，在圍術(shù)期護(hù)理安全管理方面的經(jīng)驗(yàn)不足。六西格瑪?shù)暮诵氖亲非罅闳毕萆a(chǎn)，防范產(chǎn)品責(zé)任風(fēng)險，降低成本，提高顧客的滿意度[6-7]。本研究采用六西格瑪理論對2014年度Stanford B型AD患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題進(jìn)行分析，將圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作方法進(jìn)行改造并運(yùn)用于2015年度Stanford B型AD患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中，取得了一定的成績，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)患者40例為對照組，其中男26例，女14例；年齡45～80歲，平均(64.9±6.4)歲；病程1 h～7 d，平均(12.1±3.4)h；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中12例，高中或中專12例，大?；蛞陨?例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：月收入2000元以下6例，2000～2999元24例，3000～4999元6例，5000元及以上4例；入院手術(shù)原因：突發(fā)胸背部疼痛30 min～1周而入院34例，體檢發(fā)現(xiàn)而入院5例，其他原因住院CT發(fā)現(xiàn)1例；選擇2015年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)患者40例作為試驗(yàn)組，其中男25例，女15例；年齡47～81歲，平均(65.8±6.5)歲；病程1 h～1周，平均(11.6±3.5)h；文化程度：小學(xué)及以下9例，初中13例，高中或中專10例，大?；蛞陨?例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：月收入2000元以下7例，2000～2999元23例，3000～4999元7例，5000元及以上3例；入院手術(shù)原因：突發(fā)胸背部疼痛30 min～1周而入院35例，體檢發(fā)現(xiàn)而入院3例，其他原因住院CT發(fā)現(xiàn)2例。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、家庭收入、入院手術(shù)原因等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將2014年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)患者作為對照組，采用因果魚骨圖進(jìn)行分析，討論Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題，以及找出關(guān)鍵原因，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)本院院情，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴法對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素安全護(hù)理管理的方法進(jìn)行改造。將改造安全管理方法運(yùn)用于2015年1～12月我院心內(nèi)科收治的Stanford B型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)的40例患者(試驗(yàn)組)中，并建立出完善的Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素安全護(hù)理管理工作流程，定期進(jìn)行流程質(zhì)量控制，持續(xù)進(jìn)行流程的改造，以確保圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作的質(zhì)量，具體方法如下：

1.2.1 定義、測量階段 由心內(nèi)科護(hù)士長和主任作為負(fù)責(zé)人，科內(nèi)主管護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員和主治醫(yī)師及以上醫(yī)師共同組成AD患者覆膜支架植入圍術(shù)期六西格瑪安全護(hù)理管理小組。小組成員回顧性分析2014年度Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題，共同商議，基于六西格瑪管理理念，制定出Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期護(hù)理安全管理的目標(biāo)、規(guī)范安全護(hù)理管理工作流程和標(biāo)準(zhǔn)，從而確保Stanford B型AD患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全。

1.2.2 分析階段 小組成員對2014年度40例Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理問題采用因果魚刺圖進(jìn)行逐一分析，導(dǎo)致圍術(shù)期護(hù)理安全管理失敗因素包括：血壓(BP)及脈搏(P)控制不佳、氧分壓(PO2)過低、胸腹腔壓力過高、疼痛劇烈、心理因素、轉(zhuǎn)運(yùn)等。

1.2.3 改造階段 分析2014年度40例Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題，以及找出關(guān)鍵原因，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)本院院情，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴法對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素安全護(hù)理管理的方法進(jìn)行改造。

1.2.3.1 BP與P的控制。對于已確診的AD患者立即收入心內(nèi)科病房，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，每15 min測量1次血壓。對于血壓過高的患者，應(yīng)盡快將患者的收縮壓控制在100～110 mmHg或降至能維持重要器官如心、腎等灌注量的低水平，將心率控制在60～75次/min。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)研究報道，小組成員權(quán)衡每種降壓藥物的降壓效果和不良反應(yīng)，選擇拉貝洛爾200 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml，以1～4 mg/min靜脈滴注速度維持，直至將血壓和心率控制至正常范圍后停止滴注，而后可改用口服地爾硫卓緩釋膠囊、硝苯地平控釋片來維持患者的血壓和心率。同時監(jiān)測患者四肢血壓，做好記錄，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體血壓降低立即報告醫(yī)師，做好搶救的準(zhǔn)備；觀察四肢動脈和頸動脈的搏動情況，如發(fā)現(xiàn)任何一處動脈搏動減弱或是消失，及時報告醫(yī)師。術(shù)后采取24 h持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者BP與P變化情況。

1.2.3.2 疼痛控制。術(shù)前劇烈疼痛可以使得患者的血壓驟升、心率加速，加大了主動脈夾層破裂的風(fēng)險，術(shù)后由于覆膜支架植入及球囊擴(kuò)張，使支架與血管壁緊密貼附，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的鈍性疼痛感[8]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。小組成員商議采用的時間護(hù)理對AD患者疼痛進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，結(jié)合患者視覺疼痛模擬評分(VAS)評估結(jié)果，掌握患者時間藥理學(xué)、時間生理學(xué)、時間病理學(xué)、時間護(hù)理學(xué)和時間治療學(xué)等知識，給予定時、提前用藥，疼痛發(fā)作和疼痛加劇前加大劑量，確保止痛效果達(dá)到最佳。同時注意用藥后效果和不良反應(yīng)。

1.2.3.3 胸腹腔壓力控制。胸腹腔壓力的升高都會加快夾層的進(jìn)一步撕裂或是破裂，從而使患者發(fā)生危險[9]。分析出能使胸腹腔壓力升高的因素，加強(qiáng)對患者的宣教，使患者了解誘因，并避免。囑患者多飲水，多食水果和蔬萊，保持大便通暢，避免受涼感冒、憋氣，有感冒咳嗽，及時告訴醫(yī)護(hù)人員做處理。

1.2.3.4 心理問題管理。AD發(fā)生十分兇險，病死率極高，并且疾病發(fā)生時有劇烈疼痛，都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響患者術(shù)后的康復(fù)速度和疾病治療的轉(zhuǎn)歸，因此有必要對患者的心理問題進(jìn)行護(hù)理安全管理。我們采用Roy適應(yīng)模式[10]來應(yīng)對患者的心理問題，從患者的生理功能方面、自我概念方面、角色功能方面、互相依賴4個方面來提高患者的適應(yīng)水平和治療的順應(yīng)性，從而減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

1.2.3.5 PO2控制。通過定時血?dú)夥治霰O(jiān)測患者PO2和末梢血氧飽和度(SO2)，根據(jù)結(jié)果決定是否采用呼吸機(jī)輔助呼吸，同時根據(jù)結(jié)果，隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使得SO2維持在90%以上。

1.3 評價方法

1.3.1 疼痛評價 采用VAS評分是讓患者根據(jù)疼痛忍受程度進(jìn)行劃線評分0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍[10]。分別于患者入院及術(shù)后1 d由小組成員對患者各進(jìn)行評價1次。

1.3.2 患者心理健康狀況評價 采用SAS、SDS量表[11]評價，SAS和SDS分別包括20個項(xiàng)目，均采用4級評分，主要評定每一項(xiàng)目所定義癥狀的出現(xiàn)頻率，得分越高說明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。分別于患者入院及出院前1 d對患者各評價1次。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生逆行性 A 型夾層、帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)后綜合征、內(nèi)漏、急性缺血性腦卒中及截癱等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)和重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后BP、P、PO2比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后BP、P、PO2比較(x±s)

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者干預(yù)前后VAS，SAS，SDS評分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS，SAS，SDS評分比較(分，x±s)

注：兩組患者干預(yù)前后VAS，SAS，SDS評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

主動脈夾層因起病急，病情復(fù)雜，臨床癥狀重[11]，病死率非常高，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，AD發(fā)病率越來越高，救治水平也有了很大進(jìn)步，AD覆膜支架植入術(shù)已經(jīng)全面的推廣。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，推動著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，該手術(shù)項(xiàng)目雖然開展時間不長，在圍術(shù)期護(hù)理安全管理方面的經(jīng)驗(yàn)還不足，但也有文獻(xiàn)報道，心率、舒張壓、焦慮、疼痛、低氧血癥為Stanford B型主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)患者圍術(shù)期危險因素，是影響治療和預(yù)后的重要問題[12]。我院采用因果魚骨圖進(jìn)行分析圍術(shù)期安全護(hù)理管理工作中存在的問題，以及找出關(guān)鍵原因，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)本院院情，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴法對Stanford B型AD患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素包括BP及P控制不佳、PO2過低、胸腹腔壓力過高、疼痛劇烈、心理因素、轉(zhuǎn)運(yùn)等安全護(hù)理管理的方法遵循六格西瑪理論五步循環(huán)改造法，即定義-測量-分析-改造-控制進(jìn)行改造。并將改造的方法運(yùn)用于試驗(yàn)組患者中，通過早期對患者進(jìn)行全面評估，做出正確的護(hù)理診斷，并進(jìn)行積極干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓以及血氧飽和度的情況，按照時間護(hù)理進(jìn)行鎮(zhèn)靜并觀察鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生，同時配合Roy適應(yīng)模式對患者進(jìn)行心理干預(yù)。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)對降壓藥效果和不良反應(yīng)發(fā)生的情況，給患者選擇最佳降壓藥物，并根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、重要臟器的功能及胸部疼痛的緩解情況，來調(diào)整降壓藥物，將患者的收縮壓控制在100～110 mmHg或降至能維持重要器官如心、腎等灌注量的低水平，將心率控制在60～75次/min，從而將患者圍術(shù)期危險因素降到最低，保障患者的生命安全。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者BP，P及PO2明顯優(yōu)于對照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)過護(hù)理安全管理后，試驗(yàn)組VAS、SAS、SDS評分明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小 結(jié)

基于六西格瑪理論對Stanford B型主動脈夾層患者覆膜支架植入圍術(shù)期危險因素進(jìn)行安全護(hù)理管理，強(qiáng)調(diào)患者圍術(shù)期危險因素安全管理定義與量化的表述，而且在每一個危險因素護(hù)理安全管理都有明確的目標(biāo)，這樣讓護(hù)理人員有奮斗的動力，從而有利于患者圍術(shù)期收縮壓BP、P、PO2及胸腹腔壓力、疼痛、焦慮等AD患者危險因素的控制，從而降低引起AD破裂的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者護(hù)理結(jié)局，改變主動脈夾層患者的預(yù)后。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

421002 衡陽市 湖南省南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院心內(nèi)科

彭小青：女，本科，主管護(hù)師

2016-11-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.021