淺談公立醫(yī)院應(yīng)收帳款管理

吳穎

【摘要】隨著醫(yī)保的全面覆蓋，門診和住院病人激增，大大增加了應(yīng)收帳款的金額，如何讓應(yīng)收帳款得到安全有效的控制和回收，不影響公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成了一個(gè)迫在眉睫需要解決的問題，本文從實(shí)際工作中出發(fā)，闡明應(yīng)收帳款形成的原因和可能造成的影響，提出解決應(yīng)收帳款存在問題的方法，保證了醫(yī)院能良性運(yùn)轉(zhuǎn)和保障患者的根本利益。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收帳款 管理 醫(yī)保 醫(yī)療糾紛

隨著基本醫(yī)療保障制度在段時(shí)間內(nèi)實(shí)行了全面覆蓋，9億多農(nóng)民進(jìn)入了看病報(bào)銷族，醫(yī)保全面覆蓋大大解決了農(nóng)民看病難的問題，也在一定程度上緩解了農(nóng)民因病返貧的現(xiàn)象，醫(yī)保的全面覆蓋使得醫(yī)院門診量、住院量激增，這些給醫(yī)院帶來了收入的同時(shí)，也帶來了另一個(gè)無法回避的問題——應(yīng)收帳款的問題，應(yīng)收帳款如果得不到及時(shí)回收將直接影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并帶來會(huì)計(jì)信息失真的情況，影響院報(bào)表使用者的正確決斷，從而給醫(yī)院的繼續(xù)壯大發(fā)展帶來風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，如何控制這一風(fēng)險(xiǎn)，成為一個(gè)公立醫(yī)院都無法回避的問題。

一、公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的特征及其管理難點(diǎn)

公立醫(yī)院應(yīng)收和預(yù)付款項(xiàng)的定義是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動(dòng)和其他活動(dòng)過程中形成的各種債權(quán)，包括財(cái)政應(yīng)返還額度、應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款和預(yù)付帳款等。

（一）公立醫(yī)院應(yīng)收帳款的特征

1.醫(yī)?；鹫脊⑨t(yī)院應(yīng)收帳款比率越來越大。近年來，政府為解決群眾看病難看病貴的問題采取了加強(qiáng)基層服務(wù)能力、提高醫(yī)保報(bào)銷比率、推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)的措施，這些舉措都和醫(yī)保的推進(jìn)緊密相連，現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療收入中大約70%左右都來自于醫(yī)保基金，醫(yī)保資金如若得不到及時(shí)回收將直接影響醫(yī)院的正常運(yùn)做。

2.總額預(yù)算制的實(shí)行給公立醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)。部分地方開始實(shí)行總額預(yù)算制度，把醫(yī)?；鸬牟蛔阃平o醫(yī)院，采取“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)”的方法，這些種種就倒逼醫(yī)院推進(jìn)相應(yīng)的改革措施，醫(yī)院必須需要轉(zhuǎn)變觀念，把“要我控費(fèi)”變成“我要控費(fèi)”。

（二）管理難點(diǎn)

1.公立醫(yī)院應(yīng)收賬款形成的特殊性。公立醫(yī)院應(yīng)收帳款的發(fā)生主要是由三部分組成，一是病人出院欠費(fèi)不結(jié)帳、二是應(yīng)收醫(yī)保款得不到及時(shí)回收、三是個(gè)人和其他單位欠款組成，其中，前兩部分在應(yīng)收帳款中占了主要部分，病人欠費(fèi)逃款原因主要還是覺得看病貴了，付不起錢，這不排除一部分是病人自身素質(zhì)問題，但是也還有部分和醫(yī)生開超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)藥、檢查單有關(guān)。作為醫(yī)生，應(yīng)時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除痛苦，救死負(fù)傷，遇到經(jīng)濟(jì)困難患者也應(yīng)把救人放第一位，這種情況下，如果科室管理不到位，往往就會(huì)出現(xiàn)病人逃款的現(xiàn)象，部分患者由于入院用假信息、假資料，有的甚至是“無名氏”，再加上現(xiàn)在有的醫(yī)院病人逃款和科室效益并不掛鉤，使得對(duì)這部分逃款病人無人管、無人問，這部分資金就成了壞帳，如果的不到及時(shí)清理，就會(huì)越滾越大，造成醫(yī)院財(cái)務(wù)資金短缺、影響醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.醫(yī)保資金回收的不確定性。雖然現(xiàn)在大部分住院病人實(shí)行了醫(yī)保，并不代表著醫(yī)保資金可以肆意使用，比如打架斗毆和醫(yī)療美容以及沒有參保人員的費(fèi)用都不予報(bào)銷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院參保病人的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院率都進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，如果超出指標(biāo)比率，按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心的規(guī)定和考核辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，違反相關(guān)規(guī)定的參保人員醫(yī)療費(fèi)用將給予扣除，不予補(bǔ)償，這部分資金也形成了醫(yī)院的壞帳，隨著新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療試點(diǎn)的深入開展，這一數(shù)字還將繼續(xù)擴(kuò)大。

3.其他應(yīng)收帳款清理困難。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，很多陳年舊帳越積越多，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算人員一般“只記帳，不催帳”，對(duì)于帳務(wù)處理能夠作到規(guī)范記帳，但是對(duì)于往來帳款的催繳、清理工作缺乏處理和監(jiān)管。隨著帳齡的加大，這部分滾存下來的其他應(yīng)收帳款的清理就會(huì)越來越困難。

二、公立醫(yī)院應(yīng)收帳款管理的現(xiàn)狀及存在的問題

（一）缺乏科學(xué)有效的管理機(jī)制

住院病人的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生于臨床科室，病人欠費(fèi)也產(chǎn)生在臨床科室，臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療費(fèi)用的控制和產(chǎn)生的過程中起著決定性的作用。有的醫(yī)生為了不超過醫(yī)保支付的上限會(huì)引導(dǎo)病人使用醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的自付藥品，而這部分藥品成本將轉(zhuǎn)嫁的患者身上，增加了病人的負(fù)擔(dān)，與國(guó)家醫(yī)改目的相違背，有的科室住院患者的平均住院醫(yī)藥費(fèi)較高，超出了政策規(guī)定的次均費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，為了降低科室次均費(fèi)用，醫(yī)護(hù)人員會(huì)引導(dǎo)病人多次辦理出入院手續(xù)，拉低了科室的次均費(fèi)用，從而避免醫(yī)院的處罰，象這些欺上瞞下的做法，只是提高了科室的收入，增長(zhǎng)了醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)利益。卻并沒有給廣大患者帶來實(shí)惠，相反還給病人逃款欠費(fèi)埋下了隱患。

各臨床科室對(duì)于病人欠費(fèi)逃款缺乏有效的防范和控制措施。對(duì)于病人記帳、欠費(fèi)、追繳方面沒有制定合理規(guī)范的管理制度，醫(yī)院方面也缺乏正規(guī)有效的懲處措施和文責(zé)機(jī)制，這使得病人欠費(fèi)逃款方面的漏洞越來越大。對(duì)于欠費(fèi)病人款項(xiàng)的追繳也缺乏相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，沒有專人去負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，對(duì)于欠費(fèi)的款項(xiàng)沒有有效的方法進(jìn)行追繳，所以這部分壞帳只能留存醫(yī)院的帳上，虛增醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)。

（二）過度醫(yī)療增加了醫(yī)院應(yīng)收帳款回收的風(fēng)險(xiǎn)

由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，部分醫(yī)療人員為了追求經(jīng)濟(jì)利益，開大處方，產(chǎn)生過度醫(yī)療，這部分醫(yī)療人員的行為也在社會(huì)上產(chǎn)生了惡劣影響，從而影響了整個(gè)醫(yī)療部門的形象，患者一般對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解甚少，出了問題一律是醫(yī)院的責(zé)任，患者轉(zhuǎn)院繼續(xù)看病的錢全找醫(yī)院要，醫(yī)院為了避免負(fù)面影響往往先墊付了事，這樣會(huì)導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)院的不信任感加強(qiáng)，也會(huì)使得相關(guān)的應(yīng)收款項(xiàng)越來越大。

（三）滾存舊帳無人清理

其他應(yīng)收款項(xiàng)方面，由于財(cái)務(wù)部門只負(fù)責(zé)記帳，并沒有專人對(duì)這部分費(fèi)用進(jìn)行追繳，使得這一部分的滾存資金越來越大，有的應(yīng)收款甚至存在二十年以上的壞帳也無人負(fù)責(zé)，這部分款項(xiàng)早就應(yīng)該沖銷壞帳準(zhǔn)備，但是由于管理人員怕承擔(dān)責(zé)任，這部分款項(xiàng)長(zhǎng)期掛在醫(yī)院帳上，需增醫(yī)院的資產(chǎn)。

（四）醫(yī)保回款時(shí)期的不確定性

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革不斷深入擴(kuò)大，全民醫(yī)保逐步實(shí)施，醫(yī)保病人越來越多，醫(yī)療收入中醫(yī)保費(fèi)用所占比率越來越大，醫(yī)保機(jī)構(gòu)返還給醫(yī)院的醫(yī)保欠款最快也需要兩個(gè)月，有的甚至能拖延一年甚至兩年，這種情況占用了醫(yī)院的大量資金，早成了機(jī)會(huì)成本的流失。

三、影響公立醫(yī)院管理的因素分析

（一）控制機(jī)制

一方面藥廠和藥販為了把新貴藥品打入醫(yī)院，往往給醫(yī)生按照藥品價(jià)格比例的回扣，二是由于醫(yī)院要面對(duì)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，往往把績(jī)效考核與醫(yī)生的收入掛鉤，在這些利益的驅(qū)使下，就滋生了大處方、過度醫(yī)療、濫開檢查單的現(xiàn)象，而新貴藥品和過度醫(yī)療往往醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷，這就大大增加了醫(yī)?；乜畹娘L(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生往往歸根與醫(yī)生的大處方，嚴(yán)格控制醫(yī)生開大處方、控制過度醫(yī)療已經(jīng)是應(yīng)收帳款管理方面需要克服的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?？刂拼筇幏胶瓦^度醫(yī)療工作如果實(shí)施到位，將降低由于違反相關(guān)規(guī)定而被醫(yī)保部門扣除醫(yī)保費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)大大減輕患者的負(fù)擔(dān)，從而降低醫(yī)?；乜詈筒∪颂涌畹娘L(fēng)險(xiǎn)性。

（二）追繳方式

對(duì)于其他應(yīng)收款如果沒有專人負(fù)責(zé)、專人追繳就容易形成成年舊帳，和醫(yī)院形成應(yīng)收款關(guān)系的人員人多面廣，很多不是醫(yī)療部門的人員，當(dāng)業(yè)務(wù)處理完成后并不會(huì)積極地去繳清和醫(yī)院的往來帳款，再加上醫(yī)院缺少相應(yīng)的應(yīng)對(duì)機(jī)制，這部分帳就會(huì)形成壞帳，如果得不到追繳和清理，這部分資金會(huì)越來越大，隨著時(shí)間的推移，追繳會(huì)越來越困難，還會(huì)虛增醫(yī)院的資產(chǎn)。追繳工作專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按照帳齡劃分追繳時(shí)間和期限，及時(shí)清理醫(yī)院的滾存舊帳，保證醫(yī)院應(yīng)收帳款的及時(shí)回收。

（三）糾紛管理方式

醫(yī)院應(yīng)收款中醫(yī)療糾紛欠費(fèi)占了很大一部分比例，為了不影響醫(yī)院的正常秩序，往往存在著病人一鬧就給錢的現(xiàn)象，這助長(zhǎng)了部分病人的囂張氣焰，有的甚至發(fā)展到了人在家快死了還要往醫(yī)院抬，因?yàn)槿巳硕贾泪t(yī)院怕鬧，一鬧就給錢，這會(huì)在社會(huì)中產(chǎn)生惡劣的影響，管理層如果管控不到位，會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)鬧的氣焰，也會(huì)嚴(yán)重挫傷醫(yī)療工作者的積極性。如果醫(yī)院能對(duì)醫(yī)鬧行為制定一套完善、系統(tǒng)的醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)鬧行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、將醫(yī)鬧行為遏制在萌芽時(shí)期，使得醫(yī)療糾紛造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

（四）領(lǐng)導(dǎo)層重視程度

領(lǐng)導(dǎo)層一般都是臨床醫(yī)療人員，對(duì)財(cái)務(wù)制度了解不夠，對(duì)于應(yīng)收帳款不能及時(shí)回收所造成的影響和后果認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于應(yīng)收帳款追繳不積極，而再遇到需要投入大量資金的設(shè)備購(gòu)置或基建建設(shè)則會(huì)由于資金不足而需要舉債購(gòu)置，形成了本不需要承擔(dān)的利息費(fèi)用和債務(wù)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生很多的機(jī)會(huì)成本。醫(yī)院制定的制度再完善也需要有領(lǐng)導(dǎo)者的支持和重視，否則也只是紙上談兵，領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)對(duì)涉及應(yīng)收帳款的各個(gè)科室、部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，監(jiān)督有關(guān)部門和人員各司其職、各負(fù)其責(zé)，防范應(yīng)收帳款回款不利的風(fēng)險(xiǎn)。

四、改善公立醫(yī)院應(yīng)收帳款管理的對(duì)策

第一，嘗試將醫(yī)生的績(jī)效考核考核與醫(yī)生的收入割離，嘗試將醫(yī)生的工作量和成本機(jī)制想結(jié)合的方式作為醫(yī)生績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。雖然說“醫(yī)者仁心”，但是醫(yī)生不是圣人，在利益的驅(qū)使下，只靠道德規(guī)范和手下留情來約束醫(yī)生是不大可行的，只有用經(jīng)濟(jì)因素作為制約，用更嚴(yán)厲的監(jiān)管和處罰措施作為保障，發(fā)現(xiàn)損害患者權(quán)益的事情，還要追究相關(guān)醫(yī)生的責(zé)任，從源頭上堵住漏洞，才可能將應(yīng)收帳款的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

第二，設(shè)置最高欠款限額。各個(gè)醫(yī)療科室可以自行設(shè)定一個(gè)最高欠款限額，在此限制范圍之內(nèi)的費(fèi)用可以順利記帳，不影響患者當(dāng)天的治療，主管床位的護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行催繳的工作也要跟上。如果再不交納醫(yī)藥費(fèi)用，超過此簽定范圍的金額將不再允許記帳，

第三，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，盡量做到墊付款項(xiàng)下月到賬。隨著應(yīng)收醫(yī)?？钤卺t(yī)療收入中所占比率越來越大，這部分金額如果得不到及時(shí)回收將直接影響醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)做，這就需要醫(yī)院醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門及時(shí)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行帳目核對(duì)，回款的資金要及時(shí)沖減應(yīng)收款項(xiàng)，對(duì)于不予回款的原因要了解清楚并及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)、然后進(jìn)行相應(yīng)的處理。

第四，醫(yī)院要按時(shí)組織各個(gè)有關(guān)科室學(xué)習(xí)醫(yī)保部門的文件，及時(shí)了解關(guān)于醫(yī)保方面的最新文件精神，提高醫(yī)生的責(zé)任心，讓醫(yī)生了解學(xué)習(xí)最新的醫(yī)保文件，對(duì)參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院率標(biāo)準(zhǔn)都有著詳細(xì)了解，并把學(xué)習(xí)到的文件精神運(yùn)用到實(shí)際工作中去。

第五，實(shí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛隱患要及時(shí)上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)處以及分管領(lǐng)導(dǎo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，盡量把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽時(shí)期。如果醫(yī)療糾紛確實(shí)無法避免，醫(yī)院當(dāng)事科室、辦公室、保衛(wèi)科、信息科、后勤部門等相關(guān)科室應(yīng)該分工明確，各履其責(zé)，維持正常的醫(yī)療秩序，遇到醫(yī)鬧嚴(yán)重可與公安部門聯(lián)系，事態(tài)控制以后走相關(guān)司法程序，杜絕出現(xiàn)病人鬧事就給錢的現(xiàn)象，也給社會(huì)上想挑起醫(yī)鬧事端從而謀取好處的人以震懾作用，逐步消除人民群眾對(duì)醫(yī)院的不信任感，恢復(fù)廣大醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

五、結(jié)論

隨著醫(yī)保投入加大，住院病人和診療病人越來越多，醫(yī)院也急切需要發(fā)展壯大，醫(yī)院的發(fā)展迫切需要資金的支持，加強(qiáng)應(yīng)收帳款的管理，使醫(yī)院資金可以及時(shí)回收，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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