許舒英++金燕

摘要：新《醫(yī)院財務(wù)制度》明確規(guī)定，醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立、健全全面預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。全面預(yù)算作為內(nèi)部管理最有效的一種工具，是醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的重點，對醫(yī)院合理安排收支、提高整體運營水平及實現(xiàn)戰(zhàn)略目標發(fā)揮了重要作用。本文就醫(yī)院實施全面預(yù)算管理過程中的問題與建議進行探討。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 全面預(yù)算管理

《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案（2016-2020年）》要求公立醫(yī)院應(yīng)按醫(yī)院財務(wù)管理制度等規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展定位、戰(zhàn)略規(guī)劃、工作目標和資源狀況，在強化成本核算的基礎(chǔ)上，編制年度全面預(yù)算，建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系。由此可見，新形勢下醫(yī)院實施全面預(yù)算管理是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的必要手段。

一、全面預(yù)算管理在醫(yī)院實施的意義

全面預(yù)算管理包含戰(zhàn)略決策、分析、實施、評估等一系列活動，全員參與、覆蓋企業(yè)全部的經(jīng)濟管理活動（經(jīng)營、財務(wù)、投資、采購等預(yù)算）、涉及所有的業(yè)務(wù)活動的金額，是企業(yè)戰(zhàn)略管控的理想平臺，是實現(xiàn)企業(yè)戰(zhàn)略目標的助推器。其本質(zhì)是一種管理與控制制度。醫(yī)院全面預(yù)算管理是將預(yù)算作為控制醫(yī)療資源在許多不同的、但卻獨立的活動及項目之間的分配手段，是對醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)整合，是對醫(yī)院未來的一種管理新模式。在當前形勢下，全面預(yù)算管理在醫(yī)院實施的意義主要有以下幾方面。

（1）規(guī)劃性。使全院上下明確自己的工作目標。

（2）規(guī)范性。對醫(yī)院各科室、部門及其員工的日常業(yè)務(wù)活動進行了規(guī)范，使醫(yī)院經(jīng)營活動有制度可依，有目標可循。

（3）客觀性。為醫(yī)院的績效評價標準提供客觀性依據(jù)，有利于各細化目標責(zé)任到科、人，強化醫(yī)院的內(nèi)部控制。

（4）科學(xué)性。預(yù)算利于促進醫(yī)院年度總計劃工作的開展與完善，能夠提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，適應(yīng)不斷變化的醫(yī)院市場的需要，控制、降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險與財務(wù)風(fēng)險。

（5）協(xié)同性。幫助管理層理順醫(yī)院管理體制和運行機制并能切實有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系。

二、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理過程中的問題

相對于企業(yè)而言，醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作起步較晚，又因醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的產(chǎn)品即預(yù)算對象構(gòu)成的多樣性，實戰(zhàn)經(jīng)驗也不足，勢必會碰到各式各樣的問題，總體有如下幾方面。

（一）缺乏預(yù)算管理意識

（1）在大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)護人員心中認為預(yù)算是醫(yī)院用以獲得財政補償?shù)囊粋€書面證明，是醫(yī)院管理者對醫(yī)院未來經(jīng)營的一種規(guī)劃，是財務(wù)部或相關(guān)職能部門的事，與自己科室業(yè)務(wù)的發(fā)展及運營效率相關(guān)性不大。而由財務(wù)部門主導(dǎo)預(yù)算編制，因?qū)ζ渌块T的業(yè)務(wù)活動不夠?qū)I(yè)，導(dǎo)致預(yù)算不科學(xué)、不全面。

（2）預(yù)算受內(nèi)、外部環(huán)境變化影響較大，即使耗費大量的人力、財力、物力，也很難準確預(yù)測未來；又因預(yù)算的執(zhí)行具有很強剛性的特性，可能達不到預(yù)期的效果，最終執(zhí)行人對預(yù)算失去了信心，進而忽視，預(yù)算最終淪落為櫥窗里華而不實的展示品。

（3）更有人認為預(yù)算只是完成領(lǐng)導(dǎo)布置的一系列數(shù)據(jù)加減乘除并經(jīng)修飾后形成的一張張具有邏輯性的表單，是一項無指導(dǎo)意義的工作。

（二）缺乏切實可行的預(yù)算管理體系

（1）目前醫(yī)療行業(yè)內(nèi)沒有細則性預(yù)算管理的操作范本，各臨床、醫(yī)技、輔助等業(yè)務(wù)科對預(yù)算認識的不到位導(dǎo)致各業(yè)務(wù)部門很少甚至根本未參與預(yù)算編制的各項工作，幾乎所有的編報工作都落在財務(wù)部門，成了財務(wù)或相關(guān)職能部門一年一度的“自娛自樂”節(jié)目。

（2）由于沒有預(yù)先制定預(yù)算規(guī)則，預(yù)算基礎(chǔ)性工作不扎實，預(yù)算編制口徑不一、方法不科學(xué)，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果因人而異無章可循，甚至無法執(zhí)行。

（3）預(yù)算管理環(huán)節(jié)不完善，重編輕執(zhí)行、分析、考核，預(yù)算永遠停留在編制的時點上，在全面預(yù)算實施過程中，缺乏進度分析、專題分析，未進行及時反饋，未充分進行預(yù)算評估機制，從而導(dǎo)致不能實現(xiàn)預(yù)算約束與激勵以保證預(yù)算目標的實現(xiàn)。

（三）缺乏明確、可執(zhí)行的預(yù)算目標

（1）預(yù)算目標分解時主觀性臆斷，細化的一級指標與醫(yī)院未來年度戰(zhàn)略目標脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算目標不可執(zhí)行，弱化了預(yù)算作為管理工具的功能，使其成為擺設(shè)。

（2）預(yù)算目標制定不以醫(yī)療市場預(yù)測為基礎(chǔ)，也沒有業(yè)務(wù)部門人員參與、缺少上下級的協(xié)調(diào)互動，削弱了預(yù)算的權(quán)威性，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算的軟約束。

（3）總預(yù)算、各分類預(yù)算之間相互獨立，支撐度差進而增加了日常監(jiān)控的難度，更不利于日?？己?。

（四）缺乏科學(xué)的預(yù)算編制方法

（1）實務(wù)操作中，眾多醫(yī)院往往注重年度預(yù)算而忽視季度、月度預(yù)算，更或者只編制年度預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算編與不編一個樣，不合理的預(yù)算直接導(dǎo)致日后無法執(zhí)行、無法控制，根本起不到預(yù)算管理的作用。

（2）預(yù)算編制過程不夠科學(xué)和嚴謹，審批不嚴。預(yù)算編制標準不明確，項目分類不夠細化，預(yù)算內(nèi)容不夠完整；預(yù)算編制考慮不全面、不準確，審批不嚴，漏編現(xiàn)象嚴重，導(dǎo)致預(yù)算外事項較大。

（3）預(yù)算編制方法單一（增量法），參編部門、人員僅為財務(wù)部門、財務(wù)人員，預(yù)算產(chǎn)出結(jié)果游離于醫(yī)院計劃、不斷變化的醫(yī)療市場環(huán)境之外，加大預(yù)算審核環(huán)節(jié)的難度，削弱了預(yù)算對業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)作用。

（4）預(yù)算編制信息化程度不夠高，預(yù)算系統(tǒng)與各基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源系統(tǒng)各自獨立且數(shù)據(jù)無法共享，造成采集工作、錄入工作量大。

（五）缺乏有效的預(yù)算監(jiān)控機制

（1）預(yù)算控制各環(huán)節(jié)較薄弱，重事后、輕事中，沒有建立完善預(yù)警機制，導(dǎo)致預(yù)算編、審、執(zhí)行、分析等嚴重脫節(jié)。

（2）成本核算、會計核算、預(yù)算編制口徑不一致，數(shù)據(jù)之間相互支撐度差，預(yù)算執(zhí)行無法做到實時、動態(tài)監(jiān)控，無法在線預(yù)算分析。

（3）預(yù)算分析數(shù)據(jù)單一，僅依據(jù)財務(wù)報表數(shù)據(jù)，沒有臨床、醫(yī)技、護理、后勤等業(yè)務(wù)部門參與，對預(yù)算執(zhí)行差異剖析力不夠不深不透徹，追蹤、整改、反饋機制未盡完善，致現(xiàn)有的監(jiān)控機制乏力。

（4）預(yù)算松弛，因各類信息不對稱引起有多少預(yù)算用多少，預(yù)算調(diào)整只增不減，導(dǎo)致支出預(yù)算項類似“雪球”，越滾越大。

（六）預(yù)算調(diào)整不嚴謹

（1）預(yù)算編制時與醫(yī)院戰(zhàn)略、科室、部門計劃不一致，執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)沒有可執(zhí)行的預(yù)算而隨意調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費。

（2）預(yù)算預(yù)警機制應(yīng)變性遲緩未能對發(fā)生突變的醫(yī)療環(huán)境及時做出反應(yīng)，未能相應(yīng)地進行預(yù)算調(diào)整，未能發(fā)揮其“指揮棒”的作用。

（3）預(yù)算調(diào)整時缺乏嚴格的審批流程，從而失去了預(yù)算剛性的特性，更削弱了預(yù)算的嚴肅性。

（七）預(yù)算考核力度不夠

（1）預(yù)算目標形同虛設(shè)，沒有切實落實到各責(zé)任科室、責(zé)任人，使預(yù)算發(fā)生后因事先未定則而造成嚴重超預(yù)算，導(dǎo)致成本控制失敗。

（2）選擇列入考核的二級、三級指標與醫(yī)院預(yù)算目標不一致，脫離了預(yù)算的考核初衷而調(diào)動不起團隊中全員的積極參與，最終預(yù)算流產(chǎn)。

三、加強全面預(yù)算管理的建議

（一）正確認識全面預(yù)算管理，調(diào)動全體員工積極參與

（1）按所處職位，分別組織員工參加全面預(yù)算專題講座，正確認識、理解全面預(yù)算在管理中全方位、全過程、全員參與的特性和作用，提升全院職工對全面預(yù)算的參與感、認同感。

（2）扭轉(zhuǎn)預(yù)算管理僅是財務(wù)部門獨立完成編制或應(yīng)對上級主管要求的曲解，營造全員參與的氛圍，傳遞標桿醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的先進經(jīng)驗和做法。

（3）合理規(guī)避因?qū)嵤┤骖A(yù)算管理而波及醫(yī)院的各個角落、觸及到某些科室（部門）、某些科主任及員工的局部利益而產(chǎn)生的各種障礙，培育良好的醫(yī)院預(yù)算文化。

（4）全面預(yù)算管理的推行過程，需不斷總結(jié)，持續(xù)改進，進而逐步探索和完善適合不同規(guī)模醫(yī)院自身發(fā)展特點的全面預(yù)算管理模式，提升醫(yī)院綜合管理能力。

（二）建立適合醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

1.明確工作目標

圍繞“強化公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”公立醫(yī)院改革的總體要求，堅持“政府主導(dǎo)、綜合績效、規(guī)范運作、防范風(fēng)險”的原則，依據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、運營目標和資源狀況，以預(yù)算、控制、協(xié)調(diào)、考核為內(nèi)容，運用科學(xué)系統(tǒng)的方法建立適合醫(yī)院整體運營、管理的全面預(yù)算管理體系，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益、經(jīng)濟效益。

2.確定基本任務(wù)

首先，依據(jù)醫(yī)院公益性的定位，制定中長期、符合醫(yī)院自身戰(zhàn)略發(fā)展目標和年度工作目標的預(yù)算并組織實施。其次，明確全面預(yù)算管理中各部門的職責(zé)和權(quán)限，使各部門恪盡職守。最后，建立實施前饋控制、管理、分析，實施過程動態(tài)監(jiān)控，建立預(yù)警機制，實施后結(jié)合考評，確保全面預(yù)算參與者士氣。

3.搭建全面預(yù)算管理的組織框架

（1）成立醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會，委員會由醫(yī)院院長作為組長，各分管領(lǐng)導(dǎo)（書記、副院長等）及相關(guān)職能部門負責(zé)人為委員。明確委員會的職責(zé)，下達上級主管部門指令性計劃，制訂年度預(yù)算編制方案，審批醫(yī)院年度預(yù)算（總預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算），審批調(diào)整預(yù)算，制訂相關(guān)預(yù)算考核方案。

（2）在全面預(yù)算管理委員會下設(shè)立專業(yè)預(yù)算工作小組，如財務(wù)預(yù)算、基本醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、公共業(yè)務(wù)預(yù)算、人力總成本預(yù)算、采購成本預(yù)算。

（3）各專業(yè)預(yù)算組既要負責(zé)本組預(yù)算表單的設(shè)計、編報及報醫(yī)院預(yù)算管理委員會審批，又要與上級主管部門各條線預(yù)算對接，如涉及財政部門預(yù)算由財務(wù)部門負責(zé)匯總等工作。

4.確定全面預(yù)算的范圍和內(nèi)容

全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算，預(yù)算期限為一年。

（1）業(yè)務(wù)預(yù)算主要是醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運營的預(yù)算，與醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)緊密相關(guān)，包括基本醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)預(yù)算。

（2）財務(wù)預(yù)算依據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》第九條規(guī)定“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，匯總編制醫(yī)院收入預(yù)算、支出預(yù)算、資金預(yù)算、資本預(yù)算、資產(chǎn)負責(zé)預(yù)算。①收入預(yù)算，主要包括財政補助收入、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、其他收入、科研收入。②支出預(yù)算，主要包括人力總成本預(yù)算、運行經(jīng)費預(yù)算、業(yè)務(wù)費用預(yù)算、項目支出預(yù)算、科研支出預(yù)算、其他支出預(yù)算。③資金預(yù)算，與現(xiàn)金流量相關(guān)的預(yù)算。④資本預(yù)算，形成醫(yī)院固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等資本性支出預(yù)算。⑤資產(chǎn)負債預(yù)算，上述各預(yù)算按其在資產(chǎn)負債表中的性質(zhì)匯總編入表中。

5.明確編制的依據(jù)及審批程序要求

（1）編制依據(jù)。①醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。②政府下達指令性任務(wù)和公益性指標。③醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度。④所在區(qū)財政局、衛(wèi)計委聯(lián)合制定的預(yù)算支出定額及對預(yù)算編制的具體要求。

（2）編、審程序要求。①先編制業(yè)務(wù)預(yù)算，然后編制財務(wù)預(yù)算。各專業(yè)預(yù)算小組工作相輔相成，前后銜接，形成完整的預(yù)算管理體系，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制和管理目標。預(yù)算編制切實以業(yè)務(wù)活動為依據(jù)，合理確定各項收入、支出和成本等預(yù)算指標的驅(qū)動因素，科學(xué)測算確定各項預(yù)算指標。②預(yù)算上報、審批和下達過程，嚴格要求經(jīng)過自下而上、自上而下的“二上二下”平衡（部門預(yù)算按財政要求上報），醫(yī)院在編制全面預(yù)算時，要與衛(wèi)計委緊密銜接。③結(jié)合部門預(yù)算（所在區(qū)財政局要求）、業(yè)務(wù)預(yù)算（醫(yī)院未來戰(zhàn)略目標編制業(yè)務(wù)預(yù)算）編制財務(wù)預(yù)算。預(yù)算經(jīng)財政或醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會或區(qū)衛(wèi)計委審核通過。

（3）預(yù)算執(zhí)行。預(yù)算一經(jīng)下達，須嚴格執(zhí)行。職代會對年度預(yù)算（草案）和執(zhí)行情況進行審議，體現(xiàn)全員參與。預(yù)算執(zhí)行時，須將指標進行層層分解，落實到各責(zé)任單元，形成全方位預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算，細化到月，有利于各科室、部門嚴格執(zhí)行。

（4）預(yù)算調(diào)整。在預(yù)算執(zhí)行過程中遇外環(huán)境變化、區(qū)域內(nèi)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)事件等不可抗力因素、院內(nèi)各專業(yè)預(yù)算小組認為應(yīng)調(diào)整的其他事項，且對當年度預(yù)算與實際情況產(chǎn)生較大差距，方可對預(yù)算進行適當調(diào)整。

（5）做實預(yù)算基礎(chǔ)工作。制定全面預(yù)算管理制度，采集歷年全面預(yù)算實施的可比數(shù)據(jù)資料，各業(yè)務(wù)部門、各責(zé)任單元及各專業(yè)預(yù)算小組須充分溝通，梳理歷史數(shù)據(jù)并分析，為合理編制預(yù)算提供有力的數(shù)據(jù)支撐。對預(yù)算編制人員及相關(guān)職能部門等進行預(yù)算編制、管理等培訓(xùn)，確保預(yù)算編制的科學(xué)性。

（三）制定切實可行的預(yù)算目標

預(yù)算目標必須始終居于最高統(tǒng)馭地位，它與醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)營目標、外部環(huán)境及內(nèi)部資源相銜接，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標在預(yù)算期內(nèi)的具體體現(xiàn)。設(shè)立大數(shù)據(jù)中心，參與從制定戰(zhàn)略目標、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算評價及預(yù)算調(diào)整的閉環(huán)全面預(yù)算系統(tǒng)，為全面預(yù)算提供高效數(shù)據(jù)的支撐。

（四）合理選擇預(yù)算編制的方法

（1）預(yù)算編制時普遍采用單邊法和多邊法兩種方法。單邊法通常是由1-2名知曉各業(yè)務(wù)部門供求又懂得財務(wù)專業(yè)知識的人員參與編制，預(yù)算完成耗時較少。而多邊法，參與人員多、耗時較長、過程復(fù)雜，由于大家的參與且彼此目標一致彌補了單邊法難以獲得認同感的缺點。在日常工作中，兩種方法應(yīng)結(jié)合起來運用，方可獲得較好的效果。

（2）在具體實施預(yù)算編制時的方法有固定預(yù)算、目標預(yù)算、方案預(yù)算、零基預(yù)算、彈性預(yù)算等，實務(wù)工作中非全盤應(yīng)用，只須選擇產(chǎn)生收入、費用等驅(qū)動因素且結(jié)合醫(yī)院規(guī)模及生命周期的幾種方法的綜合運用，確保整個全面預(yù)算本土化、可操作性。

（五）建立、健全預(yù)算報告制度

對預(yù)算執(zhí)行中發(fā)生的新情況、新問題及出現(xiàn)重大項目時，認真查找原因，提出管理改進措施建議。內(nèi)部審計部門定期組織預(yù)算審計，利用大數(shù)據(jù)，實時采集、實時更新為預(yù)算編制、執(zhí)行、分析提供新思路，并從審計角度審視預(yù)算、糾正預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)生的問題，充分發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督作用，維護預(yù)算管理的嚴肅性。

（六）規(guī)范預(yù)算調(diào)整內(nèi)容與審批手續(xù)

當醫(yī)院所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化而重新做出戰(zhàn)略調(diào)整時，預(yù)算目標也往往會隨之變更。調(diào)整預(yù)算須與醫(yī)院現(xiàn)有資源匹配，且須履行嚴格地審批手續(xù)。適當?shù)念A(yù)算調(diào)整，可提高預(yù)算的可執(zhí)行性，同時，樹立預(yù)算權(quán)威性。

（七）建立預(yù)算績效考核機制

以信息技術(shù)為支撐，制定適宜當下的預(yù)算績效評價指標，考核遵循“目標、激勵、時效和例外”原則?？己酥笜朔譃樵露?、季度、年度考核，將考核結(jié)果納入月、季、年績效工資分配的主要依據(jù)。

“三分戰(zhàn)略、七分執(zhí)行”，醫(yī)院戰(zhàn)略目標制定得再好，如果得不到有效的實施，終不能將美好藍圖和愿景轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實，甚至可能實際經(jīng)營背離戰(zhàn)略目標而導(dǎo)致經(jīng)營失敗。西方發(fā)達國家的歷史經(jīng)驗表明，全面預(yù)算管理在企業(yè)的管理中發(fā)揮著十分顯著的作用。在醫(yī)改步入深水區(qū)的當下，全面預(yù)算管理能分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標，對確保戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)有著歷史性的意義。

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（作者單位：許舒英，上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院；金燕，上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院）