張曉蘋，趙宏軍，馬阿火，秦月花，孫愛靜，王曉麗，王興木

·論著·

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1表達(dá)研究

張曉蘋1*，趙宏軍2，馬阿火1，秦月花1，孫愛靜3，王曉麗1，王興木3

目的 探討可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)患者中的表達(dá)情況。方法 選取2013年6月—2014年12月紹興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化腹腔積液患者，23例并發(fā)SBP的患者為SBP組，66例未并發(fā)SBP的患者為非SBP組，SBP組患者根據(jù)病情分為輕癥SBP(14例)和重癥SBP(9例)。檢測其血清白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、sTREM-1水平及腹腔積液細(xì)胞、多形核白細(xì)胞計數(shù)(PMN)、乳酸脫氫酶(LDH)、sTREM-1水平。結(jié)果 SBP組血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔積液細(xì)胞、PMN、LDH、sTREM-1水平均較非SBP組升高(P<0.05)。非SBP組腹腔積液培養(yǎng)均為陰性，SBP組細(xì)菌培養(yǎng)13例(56.5%)患者陽性。輕癥及重癥SBP患者血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔積液細(xì)胞、PMN、LDH、sTREM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示，SBP組和非SBP組患者血清sTREM-1水平與腹腔積液sTREM-1水平呈正相關(guān)(r=0.737,P<0.001；r=0.275,P=0.025)。結(jié)論 肝硬化腹腔積液并發(fā)SBP患者血清和腹腔積液sTREM-1水平升高，但是不同病情程度患者無差異，sTREM-1有可能作為診斷SBP的參考指標(biāo)。

腹膜炎；腹腔積液；可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1

張曉蘋，趙宏軍，馬阿火，等.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1表達(dá)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(14)：1684-1688.[www.chinagp.net]

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自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是嚴(yán)重肝病伴發(fā)腹腔積液患者的常見和危險并發(fā)癥，在肝病住院患者中的發(fā)生率為10%～30%，是引起患者病情加重和死亡的主要原因，在積極治療下病死率約為20%[1]。多數(shù)SBP患者有明顯腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，但亦有少數(shù)患者癥狀輕微甚至無癥狀，極易發(fā)生漏診和誤診，當(dāng)前腹腔積液多形核白細(xì)胞計數(shù)(polymorphonuclear neutrophils，PMN)及腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)檢查無法滿足SBP診斷的需要[2]。髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1(triggering receptors expressed by myeloid cell-1，TREM-1)是近年發(fā)現(xiàn)的表達(dá)于髓樣細(xì)胞表面的免疫球蛋白超家族成員，可溶性TREM-1(soluble TREM-1，sTREM-1)是TREM-1的mRNA剪接突變體編碼的一種缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的分泌亞型，感染早期即可釋放入體液中，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等方法很容易檢測，且其與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3-6]。迄今為止，國內(nèi)尚未見sTREM-1應(yīng)用于SBP診斷的研究報道,本研究檢測肝硬化腹腔積液并發(fā)SBP患者血清、腹腔積液中sTREM-1的表達(dá)情況，并與常用炎性標(biāo)志物白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)做相關(guān)性分析，探討sTREM-1作為SBP診斷標(biāo)志物的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月—2014年12月紹興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化腹腔積液患者，23例并發(fā)SBP的患者為SBP組，66例未并發(fā)SBP的患者為非SBP組，記錄患者的性別、年齡、肝硬化病因及Child分級等。肝硬化的診斷均符合2000年西安會議《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年國際腹腔積液俱樂部制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)結(jié)核性、腫瘤性腹腔積液或繼發(fā)性腹膜炎；(3)合并惡性腫瘤者；(4)2周內(nèi)使用過抗生素者。本研究經(jīng)紹興市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。根據(jù)SBP病情的嚴(yán)重程度，符合以下兩個條件者：(1)局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻；

本研究背景：

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)指無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，典型癥狀為發(fā)熱、腹痛和腹部壓痛。SBP臨床表現(xiàn)變化多樣，容易誤診，且其預(yù)后極差，因此在臨床上需給予足夠的重視，以獲得早期診斷并給予積極治療和預(yù)防。腹腔積液多形核白細(xì)胞計數(shù)(PMN)≥250×106/L及腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽性是診斷SBP的標(biāo)準(zhǔn)，僅憑腹腔積液PMN和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷SBP靈敏度低，容易出現(xiàn)漏診，延誤患者的治療?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)在細(xì)菌感染時由中性粒細(xì)胞分泌，在炎性反應(yīng)中起重要作用，能夠反映炎癥的嚴(yán)重程度，并與患者的預(yù)后相關(guān)。因此，本研究檢測肝硬化腹腔積液并發(fā)SBP患者血清和腹腔積液sTREM-1水平，并觀察其與SBP病情程度的關(guān)系，明確sTREM-1對SBP的診斷價值。

(2)全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱、寒戰(zhàn)、WBC異常、心動過速和/或呼吸急促；為輕癥SBP，共14例。除上述表現(xiàn)外，伴(1)肝功能惡化；(2)肝性腦病；(3)休克；(4)腎衰竭；或(5)消化道出血者；為重癥SBP，共9例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本留取 所有患者在入院24 h內(nèi)留取標(biāo)本。患者禁食8 h后于次日清晨空腹采靜脈血5 ml，3 000 r/min離心30 min(離心半徑7.7 cm)，取血清，于-80 ℃低溫冰箱保存，用于WBC、CRP、PCT及sTREM-1水平檢測。采血同日對患者進(jìn)行腹腔穿刺，留取腹腔積液20 ml進(jìn)行腹腔積液細(xì)胞、PMN、乳酸脫氫酶(LDH)和sTREM-1水平檢測，腹腔積液10 ml床旁接種血培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 血液指標(biāo)檢測 WBC采用Beckman全自動血細(xì)胞分析儀；CRP檢測試劑盒(化學(xué)發(fā)光免疫分析法)、PCT檢測試劑盒(化學(xué)發(fā)光免疫分析法)均購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司。所有操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.2.3 腹腔積液指標(biāo)檢測 乙二胺四乙酸二鉀抗凝管收集腹腔積液送檢，將腹腔積液輕輕混勻，采用SYSMEX XN-2000全自動血液分析儀進(jìn)行檢測，采用體液手動模式，如果腹腔積液黏稠，則稀釋后再進(jìn)行檢測，1 h內(nèi)完成。

1.2.4 ELISA法檢測sTREM-1 酶標(biāo)板每孔各加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測樣品100 μl，將反應(yīng)板充分混勻后置37 ℃ 120 min。用洗滌液將反應(yīng)板充分洗滌4～6次，向濾紙上印干。每孔中加入第一抗體工作液100 μl。將反應(yīng)板充分混勻后置37 ℃ 60 min。洗板同前。每孔加酶標(biāo)抗體工作液100 μl。將反應(yīng)板置37 ℃ 30 min。洗板同前。每孔加入底物工作液100 μl，置37 ℃暗處反應(yīng)15 min。每孔加入100 μl終止液混勻。30 min內(nèi)用酶標(biāo)儀在450 nm處測吸光度值(OD值)。結(jié)果計算與判斷：以標(biāo)準(zhǔn)品2 000、1 000、500、250、125、62.5、31.2、0 ng/L為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，在坐標(biāo)紙上作圖，畫出標(biāo)準(zhǔn)曲線。根據(jù)樣品OD值在該曲線圖上查出相應(yīng)sTREM-1水平。sTREM-1 ELISA試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。

1.2.5 細(xì)菌培養(yǎng) 分別抽取腹腔積液10 ml床旁接種血培養(yǎng)瓶進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，室溫保存，2 h內(nèi)送檢，采用法國梅里埃公司VITEK-32全自動細(xì)菌鑒定與藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感試驗分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、肝硬化病因及Child分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組血清及腹腔積液指標(biāo)比較SBP組血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔積液細(xì)胞、PMN、LDH、sTREM-1水平均較非SBP組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。非SBP組腹腔積液培養(yǎng)均為陰性，SBP組細(xì)菌培養(yǎng)13例(56.5%)患者陽性，腹腔積液中分離出的致病菌包括：大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯菌3例，腸球菌2例，表皮葡萄球菌1例，銅綠假單胞菌1例。

2.3 輕癥及重癥SBP患者血清及腹腔積液指標(biāo)比較 輕癥及重癥SBP患者血清WBC、CRP、PCT、sTREM-1及腹腔積液細(xì)胞、PMN、LDH、sTREM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，SBP組患者血清sTREM-1水平與腹腔積液sTREM-1水平呈正相關(guān)(r=0.737,P<0.001)；血清sTREM-1水平與血清WBC、CRP、PCT水平無直線相關(guān)關(guān)系(r=0.172，P=0.432；r=0.369，P=0.083；r=0.279，P=0.197)。非SBP組患者血清sTREM-1水平與腹腔積液sTREM-1水平呈正相關(guān)(r=0.275,P=0.025)；血清sTREM-1水平與血清WBC、CRP、PCT水平無直線相關(guān)關(guān)系(r=0.021，P=0.865；r=0.033，P=0.795；r=0.068，P=0.587)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：SBP=自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；a為t值，b為Z值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2 兩組患者血清及腹腔積液指標(biāo)比較

注：WBC=白細(xì)胞計數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，sTREM-1=可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1，PMN=多形核白細(xì)胞計數(shù)，LDH=乳酸脫氫酶;a為Z值

表3 輕癥及重癥SBP患者血清及腹腔積液指標(biāo)比較

注：a為Z值

3 討論

SBP是在肝硬化腹腔積液基礎(chǔ)上發(fā)生的嚴(yán)重的細(xì)菌感染，在住院患者中發(fā)病率較高，且有一定的復(fù)發(fā)率和病死率，早期識別并診斷SBP對提高SBP的療效及預(yù)后具有重要意義。sTREM-1是免疫球蛋白超家族成員之一，在細(xì)菌感染時由中性粒細(xì)胞分泌，在感染早期即可釋放入血液和體液中，在許多感染性疾病中表達(dá)增加[9-10]，能夠反映感染的嚴(yán)重程度，并與患者的預(yù)后相關(guān)[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，SBP組血清和腹腔積液sTREM-1水平較非SBP組明顯升高，腹腔積液sTREM-1較血清sTREM-1水平升高更明顯，提示sTREM-1可作為SBP診斷的一個指標(biāo)。目前為止未檢索到 sTREM-1用于區(qū)分肝硬化腹腔積液感染與否的相關(guān)文獻(xiàn)，僅有1篇文獻(xiàn)提及sTREM-1在繼發(fā)性腹膜炎中升高，用于判斷腹腔手術(shù)后感染引起的繼發(fā)性腹膜炎[13]，而茅堯生等[14]報道在腹部創(chuàng)傷并發(fā)膿毒癥的患者，檢測腹腔引流液sTREM-1水平可以比較準(zhǔn)確地判斷有無腹腔感染。但多個研究已經(jīng)證實了sTREM-1在肺炎、膿毒癥等感染性疾病中的應(yīng)用價值[15-17]。

有研究報道，血清sTREM-1不但能早期鑒別膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，還對疾病嚴(yán)重程度的評估和預(yù)后評價具有較好的價值[18]。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，雖然血清和腹腔積液sTREM-1水平在重癥SBP患者升高較輕癥SBP更明顯， 但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于SBP嚴(yán)重程度的判斷并沒有幫助。此外，本研究對3個臨床常用的炎性標(biāo)志物WBC、CRP和PCT在SBP組與非SBP組進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SBP組血清WBC、CRP、PCT水平均較非SBP組升高，但在重癥SBP與輕癥SBP患者間并無差異，其原因除樣本數(shù)量較少外，可能也與判斷重癥SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，如肝功能惡化、肝性腦病和消化道出血等常是SBP的誘因或是后果，與患者的炎癥狀態(tài)相關(guān)性小。

CRP是由肝臟分泌的急性期蛋白，是一種非特異的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，血清CRP水平是指示細(xì)菌感染的一項敏感而客觀的指標(biāo)，具有很好的靈敏度，但特異度較低，常用于篩查實驗[19-20]。PCT是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新的細(xì)菌感染診斷的標(biāo)志物，是早期區(qū)分SIRS和膿毒癥的炎性指標(biāo)，在感染早期，血PCT水平迅速升高。然而，PCT在某些細(xì)菌感染引起的膿毒癥中呈低表達(dá)，在部分非感染性疾病中卻呈高表達(dá)，不能準(zhǔn)確反映感染狀態(tài)[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn)，sTREM-1在膿毒癥的診斷及嚴(yán)重程度的判斷上優(yōu)于CRP和PCT[23]。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腹腔積液PMN≥250×106/L和腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。但是腹腔積液細(xì)胞計數(shù)受到利尿劑的使用、細(xì)菌感染的種類和肝功能的狀態(tài)等影響，而細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率一直不高[24]，這些均限制了SBP的診斷，使SBP容易出現(xiàn)漏診，因此血清和腹腔積液sTREM-1的檢測有助于SBP的早期診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在一定的不足之處，第一，研究包含的病例數(shù)較少，特別是SBP患者只有23例，可能會對研究結(jié)果造成一定的影響。第二，本研究是病例對照研究設(shè)計，納入的指標(biāo)相對較少，如血清清蛋白、肝功能Child-Pugh分級等容易影響SBP發(fā)病的指標(biāo)沒有納入研究，使研究存在一定的局限性。

總之，sTREM-1在SBP患者中明顯增加，且腹腔積液sTREM-1水平與血清sTREM-1水平存在相關(guān)性，腹腔積液sTREM-1對于鑒別肝硬化腹腔積液是否合并SBP可能有良好的診斷價值，可將sTREM-1用于SBP的診斷，為今后研究奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：張曉蘋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文；張曉蘋、秦月花、孫愛靜、王曉麗、王興木進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理和分析；趙宏軍進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；馬阿火進(jìn)行論文的修訂及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Expression of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cell-1 in Spontaneous Bacterial Peritonitis

ZHANGXiao-ping1*，ZHAOHong-jun2，MAA-huo1，QINYue-hua1，SUNAi-jing3，WANGXiao-li1，WANGXing-mu3

1.DepartmentofGastroenterology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China2.DepartmentofNeurology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China3.CentralLaboratory,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China*Correspondingauthor：ZHANGXiao-ping，Associatechiefphysician；E-mail:1147262991@qq.com

Objective To investigate the expression of soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (sTREM-1) in spontaneous bacterial peritonitis(SBP).Methods The participants enrolled in this study were 23 cirrhotic patients with ascites and SBP(SBP group),and 66 cirrhotic patients with ascites but without SBP(non-SBP group),admitted in Department of Gastroenterology,Shaoxing People′s Hospital from June 2013 to December 2014.Based on the severity of SBP,patients in the SBP group were divided into mild SBP subgroup(14 cases) and severe SBP subgroup(9 cases).White blood cells(WBC) count,C-reactive protein (CRP),procalcitonin(PCT) and sTREM-1 in serum and exfoliated cells,polymorphonuclear leukocytes(PMN) count,lactate dehydrogenase(LDH) and sTREM-1 in ascitic fluid were measured in all the patients.Results SBP group had higher WBC, CRP, PCT and sTREM-1 in serum and exfoliated cells, PMN count, LDH and sTREM-1 levels in ascitic fluid than non-SBP group did(P<0.05).Ascitic fluid bacterial culture results were negative in all the patients in non-SBP group,but positive in 56.5%(13/23) of the patients in SBP group.WBC,CRP,PCT and sTREM-1 in serum and exfoliated cells, PMN count, LDH and sTREM-1 levels in ascitic fluid did not differ significantly between mild SBP subgroup and severe SBP subgroup(P>0.05).Pearson rank correlation coefficient analysis found that,serum sTREM-1 level was positively correlated with ascitic fluid sTREM-1 level in SBP group(r=0.737,P<0.001) and non-SBP group(r=0.275,P=0.025).Conclusion The sTREM-1 levels elevated in both the serum and ascites in cirrhotic patients with ascites and SBP,and they did not vary with the severity of SBP.Ascitic and serum sTREM-1 can be a reliable predictor for SBP.

Peritonitis；Ascites；Soluble triggering receptors expressed by myeloid cell-1

紹興市科技局資助項目(2013B70078)

R 656.41

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.007

2016-09-14；

2017-04-05)

1.312000浙江省紹興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

2.312000浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

3.312000浙江省紹興市人民醫(yī)院中心實驗室

*通信作者：張曉蘋，副主任醫(yī)師；E-mail:1147262991@qq.com