張紅+宋全軍

【摘要】 目的 分析肝癌誤診原因， 減少誤診的發(fā)生。方法 總結(jié)36例肝癌患者誤診情況， 分析誤診原因。結(jié)果 本組中誤診為膽石癥5例， 肝膿腫4例， 肝硬化4例， 肝囊腫3例， 肝包蟲3例， 肝血管瘤3例， 急性膽囊炎2例， 消化性潰瘍6例， 結(jié)核性胸膜炎2例， 肩周炎1例， 肺癌2例， 骨腫瘤1例。結(jié)論 肝癌臨床表現(xiàn)因階段和基礎(chǔ)疾病不同， 而不典型或復(fù)雜多樣， 有時(shí)易于誤診。臨床診斷時(shí)應(yīng)注意辨識(shí)， 結(jié)合輔助檢查全面分析， 減少誤診。

【關(guān)鍵詞】 肝癌；誤診；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.038

原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱肝癌[1-8]， 有時(shí)易于誤診。為此， 本文總結(jié)分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌誤診情況， 從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 減少誤診誤治。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌誤診情況， 其中男25例， 女11例， 年齡21～75歲， 平均年齡（48.0±9.0）歲。

1. 2 輔助檢查 ①化驗(yàn)檢查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性者11例；丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性者4例；肝功能異常20例；甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml 6例， <400 ng/ml 11例， 其余在正常范圍。②影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲檢查肝臟占位病變21例、膽結(jié)石5例、肝硬化并腹水5例、右側(cè)胸腔積液4例；CT肝臟占位病變17例， CT增強(qiáng)占位病變23例；胸部X光攝片肺部占位病變2例；MRI腰椎占位病變1例。

2 結(jié)果

本組中無臨床癥狀， 影像學(xué)檢查肝臟占位病變者9例誤診為肝囊腫3例、肝包蟲3例、肝血管瘤3例；以上腹脹痛、納差等表現(xiàn)者， 伴超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石被誤診為膽石癥5例， 伴黑便或有胃十二指腸潰瘍病史誤診為消化性潰瘍6例；發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)痛誤診為肝膿腫4例；腹水、黃疸者影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)占位誤診為肝硬化4例；有右側(cè)胸痛、胸腔積液者被誤診為結(jié)核性胸膜炎2例；右肩部疼痛誤診為肩周炎1例；

咳嗽、肺部占位誤診為肺癌2例；以腰腿痛為首發(fā)癥狀者誤診為骨腫瘤1例；2例患者被誤診為急性膽囊炎。

3 討論

肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤， 是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一[1]。其死亡率在惡性腫瘤中位居第二位， 在城市中僅次于肺癌， 在農(nóng)村中僅次于胃癌[2]。肝癌起病常隱匿， 早期缺乏典型癥狀， 待出現(xiàn)臨床癥狀多屬中晚期[1， 9]。肝癌常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生， 或者以轉(zhuǎn)移病灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)， 此時(shí)臨床容易漏診或誤診[1]， 要注意辨識(shí)， 故分析本組誤診原因如下。

3. 1 忽略了重要的既往史和不良嗜好 在診斷和鑒別診斷疾病時(shí)， 既往病史和不良嗜好的意義至關(guān)重要。肝癌患者中有乙型肝炎病史者占90%以上[9]。長(zhǎng)期飲酒和抽煙增加患肝癌的危險(xiǎn)性， 尤其是在乙型肝炎患者中尤其明顯[9-12]。如本組1例中年男性肝癌患者被誤診為肝包蟲（泡狀棘球蚴?。?初始未采集到乙型肝炎病史， 手術(shù)談話時(shí)進(jìn)一步詢問病史才獲得， 方才將診斷重心轉(zhuǎn)向肝癌， 后經(jīng)手術(shù)病檢證實(shí)， 此兩者鑒別診斷非常困難， 常被互相誤診， 乙型肝炎病史卻能幫助診斷。另1例患者臨床癥狀缺如， 體檢時(shí)彩超發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變， 擬診為肝囊腫， 未予重視， 后知其有嗜酒史， 故針對(duì)肝癌診斷， 進(jìn)行仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)小肝癌可能， 手術(shù)治療證實(shí)。酒精是肝癌的危險(xiǎn)因素， 酒精與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)， 乙醇可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450E1， 活化外源致癌物使自由基生成增多， 產(chǎn)生氧化應(yīng)激， 誘發(fā)細(xì)胞癌變[13]。因此臨床如發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變， 應(yīng)注意詢問病毒性肝炎和煙酒嗜好病史， 警惕肝癌， 盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)。

3. 2 只看到點(diǎn)未顧及到面 本組中存在， 在診斷肝癌時(shí)被肝硬化和消化性潰瘍等疾病迷惑而漏診的現(xiàn)象， 只看到了基礎(chǔ)疾病這個(gè)點(diǎn)， 未能看到整個(gè)面。有1例肝癌誤診為肩周炎患者， 主訴右肩關(guān)節(jié)痛就診， 經(jīng)過局部理療、神經(jīng)阻滯治療無效， 考慮是否由膽囊炎引起， 遂行彩超檢查， 卻發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變， 進(jìn)一步檢查明確了肝癌的診斷。還有2例患者因年齡較?。ǚ謩e為21歲和24歲）而被認(rèn)為肝癌的可能性小， 誤診為肝囊腫和肝包蟲。另有1例肝癌患者， 因9年前肝包蟲手術(shù)史， 而誤診為肝包蟲復(fù)發(fā)。因此臨床在診斷中不能只滿足于已知的基礎(chǔ)疾病或者現(xiàn)有診斷， 要多一條思路， 由點(diǎn)及面進(jìn)行鑒別診斷， 減少漏診。

3. 3 未能充分重視、分析輔助檢查 在肝癌的診斷中輔助檢查具有重要的作用， 這在國(guó)際上廣泛使用的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中有具體體現(xiàn)， 就是滿足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)， 即可診斷肝癌[1]：①具有兩種典型影像學(xué)[超聲、增強(qiáng)CT、磁共振成像（MRI）或選擇性肝動(dòng)脈造影]表現(xiàn)， 病灶>2 cm；②一項(xiàng)典型影像學(xué)表現(xiàn)， 病灶>2 cm， AFP>400 ng/ml；③肝臟活檢陽性。肝癌的早診早治離不開輔助檢查的早期發(fā)現(xiàn)， 因?yàn)槌霈F(xiàn)典型臨床癥狀的患者， 大多已屬晚期， 早期并無癥狀。有時(shí)臨床醫(yī)生陷入“輔助檢查要結(jié)合臨床”的局限圈， 未能充分重視和分析輔助檢查， 而沒有做到肝癌的早期診斷。肝癌標(biāo)志物具有比其他早期診斷方法更早的優(yōu)勢(shì)， 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)肝癌影像學(xué)及病理學(xué)診斷具有重要的補(bǔ)充價(jià)值， 通過監(jiān)測(cè)肝癌標(biāo)志物， 能比其他方法提前3～5個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移， 提高預(yù)測(cè)和診斷的針對(duì)性， 從而提高療效， 改善預(yù)后；同時(shí)也應(yīng)明確看到AFP的局限性， 多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌早期診斷率[14]。本組中誤診情況就是被沒有臨床癥狀或AFP陰性誤導(dǎo)。

總之， 肝癌的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果分離， 加之基礎(chǔ)疾病干擾， 醫(yī)生的分析不夠全面深入等是肝癌誤診和未能早期診斷的原因， 要抓住每一個(gè)鑒別診斷環(huán)節(jié)， 力爭(zhēng)早期正確診斷。

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[收稿日期：2017-01-13]