方寸之間，大有乾坤
——疼痛科特色治療之星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

文/中日醫(yī)院疼痛科主治醫(yī)師 劉波濤 主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 攝影/劉 穎

前文說(shuō)到，不慎扭傷肩膀的王大爺，在疼痛科接受了相關(guān)檢查，明確了診斷。那接下來(lái)該怎么治療呢？疼痛科醫(yī)生為患者制訂了一個(gè)治療計(jì)劃，其中包括藥物治療和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)治療。什么是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯？它的治療原理為何？有什么不良反應(yīng)？下面就詳細(xì)介紹疼痛科的一種治療手段，即星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

星狀神經(jīng)節(jié)和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的定義

神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩部分。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)。植物神經(jīng)也稱為內(nèi)臟神經(jīng)，它的活動(dòng)是在無(wú)意識(shí)下不隨意進(jìn)行的，故也稱自主神經(jīng)系統(tǒng)，可以細(xì)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩類，組成一個(gè)配合默契的有機(jī)整體，使內(nèi)臟活動(dòng)能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的需要。植物神經(jīng)主要分布于內(nèi)臟、心血管和腺體，心跳、呼吸和消化活動(dòng)都受它的調(diào)節(jié)。除此之外，植物神經(jīng)還在維持人體的隨意和不隨意活動(dòng)中起重要作用。

星狀神經(jīng)節(jié)(stellate ganglion)在功能上屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)，是由頸部神經(jīng)節(jié)和胸神經(jīng)節(jié)融合而成，它的相關(guān)神經(jīng)纖維廣泛分布于頸部和胸部的皮膚區(qū)域以及包括心臟在內(nèi)的內(nèi)臟器官上。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate gang-lion block，SGB)是疼痛科的一種特色微創(chuàng)治療方法，是將局部麻醉藥(如利多卡因)注射在左側(cè)或右側(cè)頸部含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)，從而可以阻滯支配頭面部、頸部、上肢、肩部、心臟、肺部及上胸部交感神經(jīng)?？梢哉f(shuō)，雖然SGB只是在頸部那方寸之地進(jìn)針，但它的治療范圍可以遍布全身。目前研究認(rèn)為，SGB通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常，同時(shí)也可以使阻滯部位神經(jīng)纖維的功能受到抑制，致使分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺(jué)傳導(dǎo)受到抑制。SGB在日本得到了廣泛應(yīng)用，已成為日本國(guó)內(nèi)疼痛臨床上應(yīng)用最多的一種治療方法，近些年在我國(guó)也逐步應(yīng)用于疼痛疾病的治療。

什么樣的患者可以接受SGB治療

一般來(lái)說(shuō)，如果通過(guò)調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能可以治愈或改善的疾病，都可以考慮SGB，如頭痛、脫發(fā)、腦血管病變、周圍性面癱、視網(wǎng)膜血管病變、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、耳鳴、突發(fā)性耳聾、口腔潰瘍、頸椎病、多汗癥、腋臭、雷諾病、心絞痛、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、甲狀腺功能異常、失眠、皮膚瘙癢、全身多汗癥、幻肢痛、殘肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等，以及婦產(chǎn)科疾病，如月經(jīng)異常、月經(jīng)前緊張癥、更年期綜合征、子宮切除后植物神經(jīng)功能紊亂癥、女性不孕癥等。

什么樣的患者不能接受SGB治療

1.頸部皮膚或全身存在感染。

2.患有出血性疾病或正在服用抗凝劑，如阿司匹林、波立維等。

3.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

4.患有精神疾患，不能配合醫(yī)生進(jìn)行操作；患者對(duì)注射治療存在過(guò)度恐懼。

5.甲狀腺腫大或既往進(jìn)行過(guò)手術(shù)；頻發(fā)咳嗽。

6.如果是進(jìn)行左側(cè)的SGB而右側(cè)出現(xiàn)氣胸，或進(jìn)行過(guò)肺部手術(shù)。

7.迷走神經(jīng)張力過(guò)高者。

治療前需要做哪些檢查

1.心電圖，目的是發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等心律異常問(wèn)題。

2.血常規(guī)和凝血功能檢查。

3.心率變異性檢查。

4.胸部X線片，目的是探查肺尖的高度，避免發(fā)生氣胸等情況。

如條件允許，可以做椎動(dòng)脈血管超聲，以明確椎動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔的節(jié)段，減少藥液進(jìn)入椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。必要的時(shí)候，可以增加肝炎、梅毒、艾滋病等血行傳染病的篩查。

治療中需要怎樣配合醫(yī)生

治療前醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，讓患者采取仰臥位，如果有的患者過(guò)于緊張，仰臥位時(shí)容易出現(xiàn)過(guò)度通氣，那就可以采取坐位。醫(yī)生在進(jìn)行消毒時(shí)，一般會(huì)采用含有酒精的消毒液，如果患者平常皮膚對(duì)酒精過(guò)敏，需要告知醫(yī)生更換不含酒精的消毒液。為了緩解患者的緊張，醫(yī)生會(huì)提示患者雙眼直視天花板、吞咽唾液、微微張口等動(dòng)作，患者只需遵照指示行動(dòng)即可。

雖然整個(gè)治療過(guò)程只需不到1分鐘的時(shí)間，但卻是最容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的階段。一般醫(yī)生會(huì)囑咐患者把注射側(cè)的手平放在身體旁邊，另一側(cè)手放在肚臍附近，如果出現(xiàn)任何不舒服，患者不能說(shuō)話或搖頭，而只能用手拍打腹部來(lái)提示醫(yī)生。進(jìn)針過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)讓患者間歇性地睜眼和閉眼，目的是盡早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)暈厥或意識(shí)喪失等緊急情況。另外還需要注意，在操作過(guò)程中，患者盡量不要吞咽唾液或者做深呼吸。拔針后，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者用未打針那一側(cè)的手指按壓穿刺口5～10分鐘，這個(gè)動(dòng)作是很重要的，初次接受治療的患者會(huì)認(rèn)真按壓，而接受多次治療后的患者可能會(huì)麻痹大意，殊不知，這個(gè)時(shí)候如果沒(méi)有正確按壓，容易出現(xiàn)頸部血腫等不良反應(yīng)。

治療后會(huì)有什么特殊反應(yīng)

治療結(jié)束后，患者可能很快出現(xiàn)典型的霍納征，包括瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結(jié)膜充血，面微紅、無(wú)汗及溫暖感。這些都是SGB有效的標(biāo)志，30分鐘至2小時(shí)會(huì)逐步消失，患者不用過(guò)于擔(dān)心。少數(shù)患者可能出現(xiàn)聲音嘶啞，或注射側(cè)的上肢麻木無(wú)力。前者是因?yàn)樽⑸渌幬镞^(guò)淺或接近氣管食管溝，以致阻滯了喉返神經(jīng)；后者是因?yàn)樗幰簲U(kuò)散到臂叢神經(jīng)造成短暫的臂叢神經(jīng)阻滯。這些反應(yīng)都是暫時(shí)性的，不會(huì)對(duì)身體造成損傷，一般也是在30分鐘至2小時(shí)會(huì)逐步消失。穿刺部位過(guò)高或局麻藥量過(guò)大，可以阻滯膈神經(jīng)，出現(xiàn)腹式呼吸減弱或因膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)呃逆；穿刺針過(guò)于朝向尾側(cè)，容易刺傷胸膜頂或肺尖引發(fā)氣胸；反復(fù)穿刺若損傷血管可引起出血、血腫和感染。更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如穿刺過(guò)深誤將局麻藥注入椎動(dòng)脈內(nèi)，而引起患者中樞神經(jīng)性抽搐和呼吸、心跳停止；誤注入蛛網(wǎng)膜下隙，產(chǎn)生全脊麻而導(dǎo)致呼吸抑制、心跳停止。

任何事物都是有兩面性的，醫(yī)學(xué)上的治療更是如此，所以才會(huì)有適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于SGB而言，不用盲目夸大它的治療作用，但也不要因噎廢食過(guò)于擔(dān)心它的不良反應(yīng)。如果患者有明確的適應(yīng)證，同時(shí)沒(méi)有禁忌證，在完善相應(yīng)檢查的情況下，在醫(yī)院進(jìn)行SGB是安全的。雖然SGB有比較兇險(xiǎn)的不良反應(yīng)，但其發(fā)生率還是很低的?？偟膩?lái)說(shuō)，SGB還是一種安全而有效的治療方法。

經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)講解，老王終于長(zhǎng)出了一口氣，自己的疼痛還是有辦法解決的。接下來(lái)，就是按照醫(yī)生說(shuō)的，先進(jìn)行相關(guān)的檢查，如果沒(méi)有相應(yīng)的禁忌證，就可以開(kāi)始SGB治療了。老王對(duì)SGB的治療效果充滿了信心。