胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的研究進(jìn)展

張鑒豪 李杰 伍火志

【摘要】肋骨骨折是胸部外傷的常見(jiàn)類型。近年來(lái)手術(shù)治療肋骨骨折逐漸被認(rèn)可，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)能夠減輕患者疼痛、促進(jìn)患者快速康復(fù)、減低并發(fā)癥發(fā)生率。該文就肋骨骨折治療進(jìn)展共識(shí)、傳統(tǒng)肋骨骨折手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)在肋骨骨折中的應(yīng)用等方面進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；胸腔鏡；治療

Research progress on thoracoscopic internal fixation of rib fracturesZhang Jianhao， Li Jie，Wu Huozhi The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

Corresponding author，Wu Huozhi，Email： 405095253@qqcom

【Abstract】Rib fracture is a common type of thoracic trauma Recently， surgical treatment of rib fractures has been gradually accepted by thoracic surgeons Thoracoscopic internal fixation of rib fracture can relieve postoperative pain， promote rapid recovery and reduce the incidence of complications In this paper， the consensus upon therapeutic progress of rib fractures， and application of traditional and thoracoscopic surgery were reviewed

【Key words】Rib fracture； Thoracoscope； Treatment

全球每年有超過(guò)700 000例患者因胸部外傷就診，其中以鈍性胸部外傷居多，肋骨骨折是胸部外傷的最常見(jiàn)形式，約占胸部外傷的39%以上，嚴(yán)重胸部外傷的病死率可達(dá)20%～25%[13]。從過(guò)去認(rèn)為大多數(shù)肋骨骨折患者可通過(guò)非手術(shù)治療痊愈，到深入發(fā)現(xiàn)保守治療的并發(fā)癥多、疼痛明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)等弊端而出現(xiàn)爭(zhēng)議，再到共識(shí)指南的提出，手術(shù)治療肋骨骨折已得到認(rèn)可。同時(shí)，隨著快速康復(fù)外科理念的轉(zhuǎn)變、固定材料和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師考慮的問(wèn)題已不再局限于如何治愈患者，而是擴(kuò)大到了如何讓患者更快康復(fù)，如何減輕其痛苦。手術(shù)治療肋骨骨折越來(lái)越簡(jiǎn)單化、細(xì)化及微創(chuàng)化[4]。本文就肋骨骨折治療進(jìn)展共識(shí)、傳統(tǒng)肋骨骨折手術(shù)、胸腔鏡在肋骨骨折中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望等綜述如下。

一、治療進(jìn)展共識(shí)

1傳統(tǒng)治療

胸壁損傷診斷和治療起源于公元前3 000年，此后出現(xiàn)各種各樣的手術(shù)方法。但大多數(shù)的肋骨骨折患者仍采取非手術(shù)治療，主要包括胸壁外固定（胸帶包扎、肋骨牽引）、呼吸機(jī)內(nèi)固定、鎮(zhèn)痛（口服、靜脈注射、硬膜外置管）、肺灌洗（纖維支氣管鏡吸痰）等，嚴(yán)重胸壁創(chuàng)傷的患者存在較高的殘疾率和病死率，即使存活的患者也存在不同程度的胸壁畸形、慢性胸痛、長(zhǎng)期殘疾等影響生活質(zhì)量[3，56]。

2治療趨勢(shì)與共識(shí)

據(jù)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)（NTDB）統(tǒng)計(jì)，美國(guó)僅不到1%的連枷胸患者接受手術(shù)，臨床醫(yī)師仍被以往盡量減少創(chuàng)傷性操作的傳統(tǒng)醫(yī)療方針?biāo)`[7]。近20年大量對(duì)肋骨骨折的保守治療和手術(shù)治療的臨床研究顯示，手術(shù)治療在減輕疼痛、降低肺部感染發(fā)生率、減少ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、減少住院時(shí)間、減少呼吸機(jī)使用時(shí)間、降低病死率、傷后肺功能恢復(fù)、幫助患者快速恢復(fù)日常生活工作等方面均優(yōu)于非手術(shù)治療[810]。盡管有部分研究者持反對(duì)意見(jiàn)，但其后被證實(shí)為所用方法學(xué)錯(cuò)誤所致[1112]。近年來(lái)大部分學(xué)者已達(dá)成以下肋骨骨折手術(shù)指征的共識(shí)：①連枷胸，胸壁軟化、反常呼吸；②多根、錯(cuò)位嚴(yán)重的肋骨骨折（3根及以上，錯(cuò)位超過(guò)1個(gè)肋骨皮質(zhì)直徑）；③非手術(shù)治療效果差；④肋骨骨折引起了頑固性疼痛；⑤需要機(jī)械通氣維持呼吸功能；⑥開(kāi)放性胸壁外傷或者合并胸腔內(nèi)器官損傷需要開(kāi)胸手術(shù)時(shí)[1213]。手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折已是趨勢(shì)。

二、傳統(tǒng)手術(shù)治療

目前還沒(méi)有最佳的肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)式，重要的研究報(bào)道還是以傳統(tǒng)手術(shù)為主[14]。傳統(tǒng)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)包括：①標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，能充分暴露后側(cè)、后外側(cè)、外側(cè)肋骨骨折，但切口大、損傷胸壁肌肉、破壞胸壁完整性，導(dǎo)致切口疼痛較重、局部感覺(jué)異常，胸壁肌肉強(qiáng)度恢復(fù)慢等。②腋下縱形切口，適用于前外側(cè)肋骨骨折，從背闊肌前緣切開(kāi)，有利于分離前鋸肌，同時(shí)能保護(hù)前鋸肌及背闊肌之間的胸背神經(jīng)，但無(wú)法很好暴露肋弓。③經(jīng)改良非肌肉損傷性后外側(cè)切口，切口疼痛較標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口輕、肌肉強(qiáng)度恢復(fù)更快，但手術(shù)時(shí)間、肺功能恢復(fù)、肩膀活動(dòng)范圍、住院時(shí)間、術(shù)后血清腫發(fā)生率均與標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)組無(wú)明顯差異[15]。④脊柱旁縱形切口（包括經(jīng)聽(tīng)三角切口），尤其適用于3～12后肋骨折，從背闊肌后緣、斜方肌前緣切開(kāi)，有利于切開(kāi)背闊肌肌腱，并分離菱形肌及斜方肌，但無(wú)法很好暴露肋弓。⑤乳房下切口，適合女性前肋及肋軟骨骨折，將乳腺組織及胸肌牽拉上翻后可將前胸壁肋骨及肋軟骨暴露，此切口可向后外側(cè)延至腋窩，也可延長(zhǎng)成標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，傷口相對(duì)隱蔽，避免損傷胸外側(cè)動(dòng)脈，外斜肌可被保留，但切口同樣較大?？梢?jiàn)，傳統(tǒng)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口長(zhǎng)、肌肉損傷難以避免、創(chuàng)傷大，術(shù)后存在不同程度的切口疼痛、局部感覺(jué)異常、術(shù)區(qū)血清腫等并發(fā)癥。

三、胸腔鏡輔助手術(shù)在肋骨骨折中的臨床應(yīng)用

隨著外科理念的革新以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡的應(yīng)用技術(shù)已相對(duì)成熟，胸腔鏡已被應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)中。早在1998年，Tagawa等[16]就對(duì)胸腔鏡輔助下同時(shí)處理肺裂傷和肋骨骨折進(jìn)行了報(bào)道。不同的胸腔鏡輔助手術(shù)方式層出不窮，研究顯示胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸腔閉式引流時(shí)間上均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[1718]。

1胸腔鏡輔助捆綁式外固定

有研究顯示，胸腔鏡直視下用直針帶線經(jīng)皮入胸腔捆綁肋骨斷端，將其提拉復(fù)位并結(jié)扎固定在胸壁外支撐板上。該方法操作簡(jiǎn)單易行、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)材料費(fèi)用極低，在降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)又能解決患者肋骨骨折引起的臨床問(wèn)題，研究中未出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥患者，但有出現(xiàn)絲線斷裂固定失敗的情況，并且在傷后胸壁軟組織腫脹減輕后固定可出現(xiàn)松動(dòng)[19]。在年齡較大、一般情況差的患者中，愈合時(shí)間長(zhǎng)、固定時(shí)間長(zhǎng)增加了固定失敗、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，胸壁外固定板仍有改良空間。

2胸腔鏡輔助鎖定鋼板內(nèi)固定

胸腔鏡輔助鎖定鋼板內(nèi)固定是指在胸腔鏡下徹底探查胸腔，清除胸腔積血，通過(guò)影像學(xué)、胸腔鏡直視下觸診精確定位肋骨骨折位置和判斷肋骨錯(cuò)位及胸廓塌陷程度，盡可能縮小切口、避免肌肉損傷以置入內(nèi)固定鋼板[14]。該方法避免了開(kāi)胸手術(shù)損傷并且能更清晰地對(duì)胸腔進(jìn)行探查以及處理出血、積液、胸腔器官損傷等問(wèn)題，胸腔鏡直視下可對(duì)肋骨骨折進(jìn)行定位、優(yōu)化切口選擇，鎖定鋼板固定強(qiáng)度大、牢靠、對(duì)骨膜無(wú)損傷，但是需要鉆孔，會(huì)對(duì)肋骨造成二次損傷、需游離部分骨折端，不適用于高位、肩胛骨下以及錯(cuò)位明顯的骨折，會(huì)導(dǎo)致胸壁僵硬，而且鎖定鋼板較長(zhǎng)，即使優(yōu)化了切口，為置入鋼板仍需增加不必要的切口長(zhǎng)度，甚至損傷肌肉[2，14，20]。

3胸腔鏡輔助記憶環(huán)抱器或爪型接骨板內(nèi)固定

先于胸腔鏡直視下探查胸腔情況，清除血凝塊，檢查胸腔臟器損傷情況并作修補(bǔ)，然后根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目取“重點(diǎn)固定法”行聯(lián)合小切口暴露骨折斷端并固定[17，2122]。該方法在胸腔鏡處理胸腔內(nèi)問(wèn)題后再定位，聯(lián)合小切口進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定，內(nèi)固定材料體積相對(duì)小，可避免盲目延長(zhǎng)切口，可減少術(shù)后疼痛及局部感覺(jué)異常，避免肌肉損傷，對(duì)粉碎性骨折固定效果好[23]。目前國(guó)內(nèi)使用記憶合金環(huán)抱器較多，其優(yōu)點(diǎn)為：①組織相容性好，可終身攜帶，無(wú)需二次手術(shù)取出；②操作方便，手術(shù)時(shí)間短，特別是高位及肩胛骨下骨折；③具有抗旋轉(zhuǎn)性，不易移位，固定牢固。但有研究顯示部分患者因肋間神經(jīng)卡壓出現(xiàn)頑固性疼痛癥狀，并且材料費(fèi)用相對(duì)高[23]。

4胸腔鏡輔助髓內(nèi)固定

該方法是于胸腔鏡直視下探查處理胸腔內(nèi)損傷，觀察肋骨骨折部位和程度，選擇最合適的體表切口，逐層分離暴露骨折端，置入髓內(nèi)固定材料，骨折端捆綁固定[24]。該方法操作方便，無(wú)需剝離骨膜。髓內(nèi)固定較髓外固定更適合應(yīng)用微創(chuàng)操作[25]。另外，所用的可吸收釘符合人體骨皮質(zhì)剛性、韌性等機(jī)械強(qiáng)度的要求，可微小活動(dòng)，有利于骨折愈合[24]?？晌账鑳?nèi)材料無(wú)需二次取出，無(wú)金屬腐蝕作用，不干擾放射檢查[23，26]。髓內(nèi)固定可避免卡壓肋間神經(jīng)和局部異物感。但髓內(nèi)固定在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上較髓外固定差，特別是粉碎性骨折[25]?？晌账鑳?nèi)釘?shù)馁M(fèi)用也較高，對(duì)于骨髓炎、肋骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松等患者應(yīng)慎用[27]。

綜合胸腔鏡輔助手術(shù)的相關(guān)研究，胸腔鏡輔助肋骨骨折手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中可直觀判斷肋骨骨折部位及移位程度，避免盲目延長(zhǎng)切口和離斷肌肉尋找骨折端，最優(yōu)化手術(shù)切口有利于術(shù)后恢復(fù)和美觀；②嚴(yán)重肋骨骨折多合并胸腔內(nèi)臟器損傷，胸腔鏡直視下可更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)問(wèn)題并進(jìn)行處理，避免形成頑固性胸腔積液；③胸腔鏡直視下鼓肺、關(guān)胸后，可不常規(guī)放置胸腔閉式引流管，可避免術(shù)后引流管引起的疼痛、活動(dòng)受限。

四、全胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用

無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)還是胸腔鏡輔助手術(shù)均不能避免以下缺點(diǎn)：較純胸腔鏡技術(shù)長(zhǎng)的皮膚切口；不可避免離斷胸壁肌肉，特別是多發(fā)肋骨骨折或者肌肉附著處骨折；皮下固定材料導(dǎo)致局部異物感；肩胛骨下、脊柱旁橫突關(guān)節(jié)的肋骨骨折暴露困難[28]。近年有關(guān)于全胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定的報(bào)道，該方法是在胸腔鏡下處理胸腔內(nèi)問(wèn)題后，通過(guò)牽引線或巾鉗提拉復(fù)位骨折處，在胸腔內(nèi)操作并置入內(nèi)固定材料，內(nèi)固定材料包括可吸收髓內(nèi)釘、記憶環(huán)抱器、鎖定鋼板等[2829]。該方法在純胸腔鏡下進(jìn)行血胸廓清、肺裂傷修補(bǔ)等操作，同時(shí)行肋骨骨折內(nèi)固定，不做皮膚長(zhǎng)切口，不離斷肌肉，保持胸廓完整性，比胸腔鏡輔助手術(shù)創(chuàng)傷更小更美觀。但全胸腔鏡操作增加了傳統(tǒng)手術(shù)等所不需要的單肺通氣時(shí)間，并且全胸腔鏡下肋骨骨折固定需要90°甚至180°操作，目前普通的胸腔鏡操作器械尚未能滿足此要求。因此，全胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肋骨骨折內(nèi)固定還需要更匹配的手術(shù)器械及內(nèi)固定材料，采用更好的手術(shù)入路及操作方法，并且尚需要行大樣本的對(duì)比研究為全胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定的普及使用提供臨床依據(jù)。

五、小結(jié)

肋骨骨折是胸部外傷的最常見(jiàn)形式，好發(fā)于3～7肋側(cè)肋區(qū)，且好發(fā)于解剖結(jié)構(gòu)薄弱的側(cè)肋區(qū)[30]。嚴(yán)重肋骨骨折多并發(fā)胸腔內(nèi)臟器損傷，胸壁軟化和肺挫傷可嚴(yán)重影響患者呼吸循環(huán)功能甚至危及生命。肋骨骨折的治療已從保守的對(duì)癥治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)骨折本身的更加積極的手術(shù)干預(yù)，手術(shù)指征相對(duì)明確，并且手術(shù)治療越來(lái)越微創(chuàng)化。采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)有助于更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)問(wèn)題并及時(shí)處理，能夠直觀判斷肋骨骨折位置和程度，最優(yōu)化切口選擇，使患者更快更好地康復(fù)。全胸腔鏡肋骨骨折內(nèi)固定能夠更好地發(fā)揮腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)性，但手術(shù)器械及相匹配的內(nèi)固定材料仍需改良，并且需要更多的研究來(lái)為療效提供臨床證據(jù)。在全胸腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟之前，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)仍是目前治療肋骨骨折的優(yōu)選術(shù)式，其匹配的內(nèi)固定方式以操作簡(jiǎn)便、內(nèi)固定牢靠的記憶環(huán)抱器居多，但需根據(jù)肋骨骨折部位、程度及患者自身情況具體分析。

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（收稿日期：20170815）

（本文編輯：洪悅民）