吳漢生　王峰　鄭育舉　宋永祥

【摘要】 目的 對(duì)以肋骨骨折為主發(fā)的重癥胸外傷患者應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果進(jìn)行研究。方法 38例以肋骨骨折為主發(fā)的重癥胸外傷患者， 按治療方法不同分為治療組16例與對(duì)照組22例。治療組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療， 對(duì)照組患者采用保守治療。對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療組治療24、48 h視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（4.7±0.6）、（3.2±0.3）分明顯低于對(duì)照組（5.5±0.5）、（3.9±0.5）分（P<0.05）；治療組肺部并發(fā)癥發(fā)生率12.50%低于對(duì)照組45.45%（P<0.05）；治療組住院時(shí)間（10.2±2.4）d短于對(duì)照組（15.5±3.1）d（P<0.05）。結(jié)論 在以肋骨骨折為主發(fā)的重癥胸外傷患者的治療中應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療療效確切， 患者術(shù)后肺部并發(fā)癥少， 且疼痛程度較低， 有助于提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；胸外傷；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.017

臨床上對(duì)于單根、部分多發(fā)肋骨骨折一般采用保守療法， 多數(shù)可以治愈， 但是也有部分多根、多段肋骨骨折采用保守療法容易引起連枷胸， 影響胸廓的穩(wěn)定性， 進(jìn)而影響到患者的呼吸功能， 威脅患者生命安全[1]。因此， 在重癥胸外傷的臨床治療中， 近些年來臨床上開始應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 迅速恢復(fù)胸廓畸形， 減輕患者的胸部疼痛感， 促進(jìn)患者恢復(fù)[2]。本次觀察肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2015年6月收治的38例重癥胸外傷患者， 全部患者均以肋骨骨折為主發(fā)病癥， 經(jīng)胸部X線片和胸部CT檢查予以確診， 且全部患者均知情同意， 自愿參加本次研究， 簽署知情同意書。將其按治療方法不同分為治療組16例與對(duì)照組22例。治療組中男10例， 女6例， 年齡25～57歲， 平均年齡（39.5±11.3）歲；對(duì)照組中男14例， 女8例， 年齡23～56歲， 平均年齡（38.2±12.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者入院確診后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、擴(kuò)容、抗感染、保持呼吸道順暢等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在明確傷情后給予胸帶固定和鎮(zhèn)痛治療， 由護(hù)士每隔2 h給患者翻身并叩背咳痰， 指導(dǎo)患者鍛煉肺活量， 促進(jìn)肺部功能的恢復(fù)。治療組患者在入院經(jīng)常規(guī)處理后給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療， 給予患者氣管插管全身麻醉后， 取側(cè)臥位， 先對(duì)胸腔進(jìn)行探查， 對(duì)于存在肺臟損傷的進(jìn)行修補(bǔ)， 根據(jù)胸部放射學(xué)檢查明確骨折部位， 選擇手術(shù)切口位置和長度， 暴露清晰的手術(shù)視野， 將骨折斷端顯示出來， 將周圍存在的血凝塊清除干凈， 切開骨折端兩側(cè)肋骨外側(cè)面骨膜， 并游離骨折端的上下緣。對(duì)于骨折斷端較為平整的， 采用可吸收肋骨釘固定， 嵌入大小合適的剛子釘。對(duì)于骨折斷端不平整的， 采用純鈦肋骨爪型接骨板進(jìn)行內(nèi)固定， 先進(jìn)行骨折的復(fù)位， 將純鈦?zhàn)π徒庸前逯糜诠钦鄄课唬?使接骨板的爪正好扣于肋骨兩側(cè)緣， 使用鋼板鉗將接骨板爪緊扣于肋骨， 接著活動(dòng)骨折斷端， 確定牢固穩(wěn)定后常規(guī)放置胸腔引流管， 并逐層縫合關(guān)閉切口。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者VAS評(píng)分、肺部并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間。其中VAS評(píng)分為0～10分， 分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越重。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 治療組治療24、48 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)2例肺部感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；對(duì)照組出現(xiàn)10例肺部感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為45.45%， 治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.656， P=0.031<0.05）。

2. 3 兩組患者住院時(shí)間比較 治療組患者住院時(shí)間為（10.2±2.4）d短于對(duì)照組的（15.5±3.1）d（t=5.701， P=0.000<0.05）。

3 討論

在胸部創(chuàng)傷中， 有約90%患者出現(xiàn)肋骨骨折， 而重癥胸外傷患者往往存在多根多段肋骨骨折， 進(jìn)而并發(fā)肺挫傷、血?dú)庑氐龋?治療難度較大， 且預(yù)后差。多發(fā)肋骨骨折使得人體的胸部骨性連接喪失， 胸壁軟化塌陷， 胸廓不完整， 進(jìn)而影響正常的呼吸運(yùn)動(dòng)， 而縱隔隨著呼吸來回?cái)[動(dòng)， 骨折斷端則來回摩擦出現(xiàn)移位現(xiàn)象， 刺激肋骨神經(jīng)， 出現(xiàn)呼吸痛等， 出現(xiàn)潮氣量的降低：由于大多數(shù)重癥胸外傷患者伴有肺挫傷[3]， 在多種因素的影響下， 會(huì)加重低氧血癥， 且肋骨骨折的范圍越大， 那么異常呼吸、縱隔擺動(dòng)就越明顯， 對(duì)呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響， 嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 進(jìn)而導(dǎo)致死亡。

由于肋骨骨折會(huì)造成劇烈的疼痛， 患者不敢深呼吸、咳嗽等， 尤其是老年患者， 合并慢性肺疾病患者， 其更容易出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥， 所以在臨床治療中必須迅速恢復(fù)患者的胸廓穩(wěn)定性。同時(shí)還需給予恰當(dāng)?shù)暮粑С种委煟?必要時(shí)可給予機(jī)械輔助呼吸， 這對(duì)于確保肋骨骨折斷端的準(zhǔn)確復(fù)位具有重要積極意義[4， 5]。保守療法中采用胸帶加壓包扎固定等方式固定骨折斷端， 但是該方法的穩(wěn)定性較差， 容易出現(xiàn)骨折部位的移位等情況， 且患者需要長時(shí)間承受疼痛。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則迅速恢復(fù)骨折斷端的解剖復(fù)位， 恢復(fù)人體胸廓的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)， 從而減少骨折斷端給肋間神經(jīng)等造成的刺激， 緩解患者的呼吸痛， 保持呼吸道的通暢， 減少肺部并發(fā)癥[6]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療以肋骨骨折為主發(fā)的重癥胸外傷上具有顯著療效， 主要有優(yōu)點(diǎn)如下：①迅速恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性， 患者的呼吸功能恢復(fù)正常較快。尤其是對(duì)于合并有慢性肺部疾病的患者， 經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后， 患者的呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)。②緩解患者的疼痛感。對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定后， 骨折移位造成的疼痛感消失， 避免了頑固肋間神經(jīng)卡壓痛[7]。本次研究中， 采用保守治療的對(duì)照組患者VAS評(píng)分明顯高于治療組（P<0.05）。③在手術(shù)中出現(xiàn)肺部出血、胸壁或肋間血管的出血， 可及時(shí)采取有效的止血措施， 有助于減少術(shù)后引流量， 從而早日拔除引流管。④縮短機(jī)械輔助通氣的時(shí)間以及降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。通過手術(shù)迅速恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性后， 并在術(shù)中進(jìn)行相關(guān)合并傷的處理， 減輕患者的疼痛感， 緩解呼吸不暢情況， 從而使得患者的機(jī)械輔助通氣時(shí)間縮短， 也使得肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低。本次研究中， 治療組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

在使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)， 也需要掌握手術(shù)指征， 該術(shù)式適用于大面積、多發(fā)性肋骨骨折引起的胸廓不穩(wěn)定以及并發(fā)血?dú)庑氐然颊咧校?且需在傷后3～4 d內(nèi)行手術(shù)治療， 早期行手術(shù)治療可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在手術(shù)過程中， 則需根據(jù)患者的傷情進(jìn)行恰當(dāng)處理， 對(duì)于無血?dú)庑氐幕颊呷坎僮髟谛啬ね馔瓿桑?不得進(jìn)入胸腔。首先對(duì)需要固定的肋骨數(shù)量、具體部位進(jìn)行評(píng)估， 一般無需固定所有骨折的肋骨， 固定第4～8肋骨即可， 其中第6肋骨必須固定好。然后先對(duì)切口遠(yuǎn)端的肋骨進(jìn)行固定， 最后固定切口下的肋骨。而對(duì)于有嚴(yán)重胸壁挫傷的患者， 在挫傷明顯處刺破胸膜， 將胸腔積血引流出后再行手術(shù)治療， 這有助于患者的術(shù)后康復(fù)。今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)固定材料的研究， 結(jié)合肋骨的解剖學(xué)特征， 力求保證內(nèi)固定的穩(wěn)定， 符合人體植入材料的要求， 手術(shù)操作的簡(jiǎn)單， 盡量減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷， 促進(jìn)患者恢復(fù)。

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[收稿日期：2016-03-03]