吳浩+吳磊+劉洋

[摘要] 目的 比較普通直視喉鏡、光棒和纖維支氣管鏡在缺齒松動牙齒老年患者氣管插管中的應(yīng)用效果。 方法 選擇90例缺齒松動牙齒老年患者，隨機(jī)均分為三組：普通喉鏡組（A組）30例、光棒組（B組）30例和纖支鏡組（C組）30例，記錄并比較三組患者氣管插管成功率、平均氣管插管操作時(shí)間和氣管插管后并發(fā)癥。 結(jié)果 三組患者氣管插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組氣管插管操作時(shí)間短于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組氣管插管并發(fā)癥（牙齒牙齦損傷、術(shù)后咽喉疼痛和聲嘶情況）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 光棒氣管插管在缺齒松動牙齒老年患者中氣管插管操作時(shí)間短，麻醉氣管插管并發(fā)癥低，操作簡便，迅速有效。

[關(guān)鍵詞] 喉鏡；光棒；纖維支氣管鏡；氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0109-03

[Abstract] Objective To compare the application effect of ordinary direct vision laryngoscope ，light stick and fiberoptic bronchoscope on tracheal intubation in aged patients with missing and loose teeth. Methods A total of 90 patients with missing and loose teeth were selected and randomly divided into three groups： 30 cases in the ordinary direct vision laryngoscope group （group A）， 30 cases in the light stick group （group B） and 30 cases in fiberoptic bronchoscope group （group C）. The success rate of the first attempt at endotracheal intubation， average intubation time and postoperative intubation complications were recorded and compared among the three groups. Results There was no significant difference in the success rate of intubation among three groups（P>0.05）. The time of intubation in group B was shorter than that in group A and C （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The intubation complications including gums， teeth， postoperative sore throat and hoarseness of the three groups， had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Light bar tracheal intubation time is short in missing and loose teeth of elderly patients. The complications of anesthesia tracheal intubation is low， and the operation of anesthesia intubation is simple， rapid and effective.

[Key words] Laryngoscope； Light stick； Fiberoptic bronchoscope； Tracheal intubation

隨著老齡化社會的步入，臨床麻醉中常見老年患者需行氣管插管全身麻醉外科手術(shù)治療，老年患者圍術(shù)期的病理生理改變要求醫(yī)務(wù)人員特殊對待處理，如許多老年患者有不同程度的缺齒、義齒、活動牙齒甚至無齒，氣管插管可能存在一定的難度和插管引起的損傷等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的普通喉鏡插管可能給患者帶來一定的并發(fā)癥和危險(xiǎn)，現(xiàn)代的插管工具也呈現(xiàn)多樣化，如光棒插管、纖支鏡插管和可視喉鏡插管，這樣就要求麻醉醫(yī)生熟練掌握不同的插管方法來滿足特殊缺齒無齒老年患者插管的需求，本文就不同氣管插管方式在缺齒活動牙齒老年患者中的應(yīng)用作進(jìn)一步的探討。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究獲得患者家屬的同意和宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員的批準(zhǔn)，隨機(jī)選擇2015年3月～2016年8月期間全麻下缺齒活動牙齒老年氣管插管的90例患者，其中男37例，女53例，年齡65～82歲。ASAⅡ～Ⅲ級，Mallampati評分Ⅰ級62例，Ⅱ級28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖，插管張口困難；無門切牙松動脫落；Mallampati分級Ⅱ級以上的患者。按插管方法隨機(jī)分為：普通喉鏡組（A組）30例、光棒組（B組）30例和纖支鏡組（C組）30例。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后首先開放外周靜脈通道，然后應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（均為同一型號監(jiān)護(hù)儀）連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)平均血壓（IBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/（kg·kg），依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，給予順式阿曲庫銨0. 2 mg/kg。5 min后由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師分別采用普通直視喉鏡、光棒引導(dǎo)下和纖支鏡可視引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管完成插管操作。

三組患者在插管時(shí)，A組麻醉醫(yī)生采用普通喉鏡完成氣管插管操作，操作者在患者頭側(cè)，喉鏡片從右上口角滑入，將舌體推向?qū)?cè)后緩慢進(jìn)入口腔，上提喉鏡暴露聲門后行氣管插管術(shù)。B組氣管插管時(shí)關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)電燈，室內(nèi)光線變暗，助手在插管者對側(cè)雙手提起患者下頜打開口腔，頭稍后仰，插管者手握光棒從右側(cè)口角進(jìn)入口腔，當(dāng)前端亮點(diǎn)到達(dá)舌根后部咽部時(shí)，用手旋轉(zhuǎn)光棒頭端左右調(diào)節(jié)亮點(diǎn)位置，當(dāng)明亮的光斑出現(xiàn)在咽喉正中偏下時(shí)，光棒前端繼續(xù)向前移，使光斑亮點(diǎn)繼續(xù)下移約1.5 cm，固定光棒位置不動，左手使光棒和氣管導(dǎo)管分離，向下單推送氣管導(dǎo)管，后邊進(jìn)氣管導(dǎo)管邊退出光棒，完成氣管插管操作，操作過程中若光棒光斑偏向一側(cè)，邊退光棒邊向?qū)?cè)調(diào)整角度，再次推進(jìn)光棒，直至光斑出現(xiàn)在咽喉正中[1，2]。C組麻醉醫(yī)生站于患者頭側(cè)端，助手在對側(cè)提起下頜打開口腔，操作者將帶有氣管導(dǎo)管的纖支鏡插入口內(nèi)，并操作控制鏡柄尋找聲門位置，可視下見聲門裂后下推氣管導(dǎo)管，隨后將氣管導(dǎo)管沿光導(dǎo)纖維向下插入氣管導(dǎo)管[3-5]。分別記錄三組患者插管成功率、平均插管時(shí)間和插管并發(fā)癥并比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者氣管插管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組氣管插管操作時(shí)間明顯短于A 組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。B組和C組氣管插管引起的創(chuàng)傷并發(fā)癥低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，麻醉學(xué)科也在多樣化的發(fā)展，為了滿足現(xiàn)代化舒適醫(yī)療的要求，醫(yī)學(xué)設(shè)備的進(jìn)步和臨床的發(fā)展同時(shí)也提供了多種的插管方式，給特殊患者的治療提供治療手段。高齡患者存在牙齒松動、缺齒甚至無齒，經(jīng)口普通喉鏡氣管插管操作時(shí)給操作者帶來一定的困難，也給患者帶來一定的插管并發(fā)癥（如牙齦牙齒損傷等），本研究主要探討新的氣管插管方法來滿足手術(shù)麻醉要求，提高氣管插管成功率和減少氣管插管損傷并發(fā)癥。

普通直視喉鏡氣管插管成功率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組插管時(shí)間[（18.5±8.4）s]明顯短于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。普通喉鏡在進(jìn)入口腔暴露的過程中，需要口、咽、喉盡可能達(dá)一直線，同時(shí)要上提喉鏡才能更好地暴露聲門[6，7]，由于缺齒義齒活動牙齒的存在，特別是有活動的上門牙齒的患者和只有一顆門牙的患者，為了防止普通喉鏡置入的過程中致使活動牙齒的脫落，要避開活動牙齒的位置，給暴露和氣管插管帶來了一定的困難，這也是插管操作時(shí)間相對較長的主要原因。為了避開活動的牙齒，根據(jù)患者活動牙齒的位置，喉鏡有時(shí)從正中進(jìn)入甚至從左口角進(jìn)入，而我們平時(shí)要求都是從右口角進(jìn)入，這打破了傳統(tǒng)的直接喉鏡操作方法，較長時(shí)間的操作暴露，硬質(zhì)喉鏡片進(jìn)入口腔直至暴露聲門，在操作的過程中可能引起氣管插管所帶來的并發(fā)癥如牙齦、牙齒損傷、術(shù)后咽痛和聲嘶情況等[8]，本研究發(fā)現(xiàn)A組口腔黏膜損傷和牙齒牙齦損傷高于B組和C組。

光棒是一可塑的前端帶有亮點(diǎn)的插管工具，其粗細(xì)形如氣管插管導(dǎo)絲，氣管導(dǎo)管套在光棒上，前端亮點(diǎn)在氣管導(dǎo)管的前端。開關(guān)打開時(shí)前端發(fā)光，而頸部的組織具有透光性，燈泡發(fā)出極亮的光束在頸前環(huán)甲膜正中處皮膚形成紅色的亮點(diǎn)，在暗環(huán)境下尤為明顯，此時(shí)提示光棒已對準(zhǔn)聲門或插入氣管[9]，用光棒氣管插管時(shí)可靈活活動，根據(jù)前端亮點(diǎn)的位置調(diào)整光棒的角度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)光棒的插管時(shí)間短于直接喉鏡組和纖支鏡組，光棒插管可快速進(jìn)入聲門，同時(shí)可以避開活動的牙齒，避免對活動牙齒牙齦的損傷[11]。對操作者要求相對較低，設(shè)備較纖支鏡簡單便宜，受到廣大基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師的歡迎和認(rèn)可。

特殊患者的氣管插管技術(shù)，如困難氣道、頸椎損傷和張口困難等[12]，近年纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管在臨床應(yīng)用日漸成熟，氣管插管成功率高[13]，與本研究的結(jié)果相同，氣管插管引起的并發(fā)癥相對較少。纖支鏡氣管插管在困難氣道中的應(yīng)用得到了認(rèn)可，挽救了不少患者的生命[14]。然而纖支鏡引導(dǎo)氣管插管要求麻醉醫(yī)生通過?？朴?xùn)練才能熟練掌握，纖支鏡的培訓(xùn)應(yīng)用維護(hù)相對要求較高[15]。而光棒經(jīng)口氣管插管在缺齒松動牙齒老年患者成功率高，插管并發(fā)癥少，故此方法科學(xué)、安全、方便，可有效地應(yīng)用于老年缺齒松動牙齒的患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wu CN，Ma WH，Wei JQ，et al. Laryngoscope and a New Tracheal Tube Assist Lightwand Intubation in Difficult Airways due to Unstable Cervical Spine[J]. PLoS One，2015， 10（3）：e0120231.

[2] Mahajan R，Nazir R，Jatinder M，et al. Lightwand guided insertion of laryngeal tube suction[J]. Anaesthesia，2015，70（10）：1219-1220.

[3] Ara T，Mori G，Adachi E，et al. Combined use of the GlideScope and fiberoptic bronchoscope for tracheal intubation in a patient with difficult airway[J]. Masui，2014，63（6）：647-649.

[4] Yang Seong-Mi，Kim Hyerim，Chang Jee-Eun，et al. A comparison of single-handed chin lift and two-handed jaw thrust for tracheal intubation using a lightwand[J]. J Anesth，2016，[Epub ahead of print].

[5] 劉偉，闞清芳，吳浩，等. 光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管在缺齒無齒老年患者全麻中的應(yīng)用[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 39（12）：1677-1679.

[6] 王明玲，王勝，孫銀貴. 可視喉鏡與普通喉鏡在氣管插管術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用比較[J]. 菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2015，27（3）：86-88.

[7] 王俊安，汪春英. 超聲引導(dǎo)與普通喉鏡下氣管插管的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：573-575.

[8] 吳卓熙，楊保仲. 普通喉鏡可視喉鏡和便攜視頻在外科手術(shù)麻醉氣管插管中的應(yīng)用比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016， 13（9）：26-29.

[9] Lu Wenqing，Zheng Jijian，Gao Lingqi，et al. A comparison of classic laryngeal mask airway insertion between light wand-and standard index finger-guided techniques[J]. J Clin Anesth，2016，33：309-14.

[10] 李雪輝，宋濤. 光棒引導(dǎo)插管技術(shù)在困難氣管插管中的應(yīng)用[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27（5）：112-113.

[11] Yang KH，Jeong CH，Song KC，et al. Comparison between Glidescope and Lightwand for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway[J]. Anesthesiol，2015，68（1）：22-26.

[12] Dey S，Ninu M，Yunus M，et al. Fiberoptic Guided Retrograde Intubation in an Anticipated Difficult Airway：Revival of an Antiquated Technique[J]. J Clin Diagn Res，2016，10（10）：UD06-UD07.

[13] 李超，曠昕，胡曉玲，等. 纖支鏡與可視喉鏡在困難氣道雙腔管插管中的比較[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2013， 41（1）：35-37.

[14] 李景鋒，郭富祥，劉兵. 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在燒傷困難氣道患者纖支鏡氣管插管中的應(yīng)用[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（8）：803-805.

[15] 馬武華，代文杰，王勇. 廣東省困難氣道管理現(xiàn)狀調(diào)查及分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（11）：1072-1076.

（收稿日期：2016-09-09）