蔣嬰+錢旭武+殷一紅

[摘要] 目的 分析青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）中醫(yī)痰證素、濕證素與脂代謝相關(guān)性。 方法 選擇本院就診13～20歲確診為PCOS的患者165例為研究對(duì)象，采用證素辨證和積分的方法，提取痰證素、濕證素，探討各級(jí)痰證素、濕證素積分與總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的相關(guān)性。 結(jié)果 在青春期PCOS患者痰證素中，各級(jí)別間TC、TG比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HDL-C各級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；0級(jí)與1級(jí)、1級(jí)與2級(jí)、2級(jí)與3級(jí)間LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他各級(jí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在濕證素中，各級(jí)別間TC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；0級(jí)與各級(jí)TG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HDL-C各級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；0級(jí)與各級(jí)間LDL-C比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。痰證素積分與TC呈高度正相關(guān)（r=0.844，P<0.01）；與TG呈正相關(guān)（r=0.733，P<0.01），與HDL-C相關(guān)性極弱（r=0.231，P<0.01），與LDL-C相關(guān)性較弱（r=0.351，P<0.01）。濕證素積分與TC呈高度正相關(guān)（r=0.827，P<0.01）；與TG呈正相關(guān)（r=0.665，P<0.01），與HDL-C相關(guān)性極弱（r=0.260，P<0.01），與LDL-C相關(guān)性較弱（r=0.338，P<0.01）。 結(jié)論 中醫(yī)證素痰、濕是青春期PCOS患者重要的病理因素，脂代謝中總膽固醇及甘油三酯與痰、濕證素關(guān)系密切，且隨證素積分的升高而升高。

[關(guān)鍵詞] 青春期多囊卵巢綜合征；痰證素；濕證素；脂代謝

[中圖分類號(hào)] R271.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0132-04

[Abstract] Objective To analyze the correlation of traditional Chinese medicine（TCM） phlegm syndrome element and dampness syndrome element with lipid metabolism in adolescent polycystic ovary syndrome （PCOS）. Methods A total of 165 patients aged 13-20 years diagnosed as PCOS in our hospital were selected as subjects. With the method of syndrome element differentiation and scoring， phlegm syndrome element and dampness syndrome element were extracted， The correlation of each grade of phlegm syndrome element and dampness syndrome element scores with total cholesterol， triglyceride， high-density lipoprotein and low-density lipoprotein were explored. Results For phlegm syndrome element in adolescent PCOS patients， there was statistically significant difference in total cholesterol and triglyceride among different grades （P<0.05）； there was no significant difference in the levels of high-density lipoprotein at all levels （P>0.05）； there was no difference in low-density lipoprotein between grade 0 and grade 1， grade 1 and grade 2， grade 2 and grade 3（P>0.05）， there was statistically significant difference in other grades（P<0.05）. For dampness syndrome element， there was statistically significant difference in total cholesterol among different grades（P<0.05）； there was statistically significant difference in triglyceride between grade 0 and other grades（P<0.05）； there was no significant difference in the levels of high-density lipoprotein at all levels （P>0.05）； there was statistically significant difference in low-density lipoprotein between grade 0 and other grades（P<0.05）. Phlegm syndrome element score showed high positive correlation with serum total cholesterol（r=0.844， P<0.01）； positive correlation with triglyceride （r=0.733， P<0.01）， very weak correlation with high-density lipoprotein（r=0.231， P<0.01） and weak correlation with low-density lipoprotein（r=0.351， P<0.01）. Dampness syndrome element score showed high positive correlation with serum total cholesterol（r=0.827， P<0.01） （see the figure of dampness score）； positive correlation with triglyceride（r=0.665， P<0.01）， very weak correlation with high-density lipoprotein （r=0.260， P<0.01） and weak correlation with low-density lipoprotein （r=0.338， P<0.01）. Conclusion TCM syndrome elements phlegm and dampness are important pathological factors of adolescent PCOS patients. In lipid metabolism， total cholesterol and triglyceride are closely associated with phlegm and dampness syndrome elements， and their levels rise with the increase of syndrome element score.

[Key words] Adolescent polycystic ovary syndrome； Phlegm syndrome element； Dampness syndrome element； Lipid metabolism

多囊卵巢綜合征（PCOS）是生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，常導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、無(wú)排卵、不孕等，其內(nèi)分泌特征多見(jiàn)高雄激素、胰島素抵抗、糖脂代謝異常等[1]。青春期PCOS起病隱匿，往往難以早期診斷及治療，進(jìn)而增加了患者未來(lái)出現(xiàn)不孕、糖尿病及心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，因此診治青春期PCOS尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征由痰濕壅滯胞宮所致，且“肥人多痰濕”，而PCOS患者多有肥胖的臨床表現(xiàn)，脂代謝異常又與肥胖相關(guān)，因此研究青春期PCOS中痰、濕與脂代謝的關(guān)系是本研究的主要目的。本研究采用朱文鋒[3]教授創(chuàng)立的“證素辨證”方法，證素為證的要素，是通過(guò)對(duì)癥候辨識(shí)而確定的病理本質(zhì)。采用證素辨證和積分的方法研究疾病可以使病位和病性更客觀化和量化。痰證素及濕證素正是PCOS的病理本質(zhì)。研究采用證素辨證和積分的方法[3]，以期闡明青春期PCOS中醫(yī)痰證素、濕證素與脂代謝相關(guān)性，進(jìn)而為青春期PCOS診治提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月～2016年6月在寧波市中醫(yī)院婦科門診就診的13～20歲確診為PCOS的患者165例為研究對(duì)象，平均年齡（17.55±1.62）歲。本研究經(jīng)寧波市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，且所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

青春期多囊卵巢綜合征的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年鹿特丹PCOS會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)[4，5]及2011年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范》制定[6]：①初潮后2年仍存在月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)間隔 42～180 d）、閉經(jīng)（停經(jīng)>180 d）；②高雄激素血癥臨床表現(xiàn)：持續(xù)痤瘡或嚴(yán)重的多毛；③胰島素抵抗/高胰島素血癥：黑棘皮征、糖耐量受損、腹型肥胖、代謝綜合征；④盆腔B超（經(jīng)直腸）：卵巢增大，卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量增加呈項(xiàng)鏈狀，卵巢間質(zhì)增加；⑤生化指標(biāo)：LH/FSH>2，血清睪酮>1.74 nmol/L。上述5條中符合4條及以上，并排除其他病因。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初潮2年及以上13～20歲的青春期女孩，近3個(gè)月未使用激素及胰島素分泌有影響的藥物。符合本病西醫(yī)診斷、知情同意者均可納入觀察對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮、卵巢、垂體、腎上腺等其他器質(zhì)性病變者，如先天性子宮/卵巢發(fā)育異常、垂體催乳激素腺瘤等；有其他高雄激素病因，如遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生（21-羥化酶缺乏）、庫(kù)欣綜合征、卵泡膜細(xì)胞增殖癥、分泌雄激素的腫瘤等；特發(fā)性多毛癥、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等；不能按規(guī)定填寫(xiě)調(diào)查表資料、隱瞞疾病相關(guān)病史者；因其他各種原因要求退出本次課題調(diào)查的患者。

1.4 方法

1.4.1 中醫(yī)辨證方法 采用統(tǒng)一的中醫(yī)證素四診信息采集表及個(gè)人基本信息表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員按統(tǒng)一的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)青春期多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行四診信息采集。在四診信息基礎(chǔ)上，按證素辨證積分方法進(jìn)行辨證。證素診斷的標(biāo)準(zhǔn)：證素辨證采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，參照朱文峰《證素辨證學(xué)》[3]，根據(jù)四診信息在診斷中的權(quán)重，以加權(quán)閾值法確定病理要素和證素。每一癥狀的輕重，按證候輕重的權(quán)值計(jì)算：主訴癥或癥重，以（+）表示，按權(quán)值×1.5計(jì)量；癥中等，按權(quán)值×1計(jì)量；癥輕，以（-）表示，按權(quán)值×0.7計(jì)量。各辨證要素的診斷確定，以100作為通用閾值，即各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)100時(shí)，即可診斷為這些證素。并可據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重，即：總權(quán)值<70，認(rèn)為基本無(wú)病理變化歸為0級(jí)；總權(quán)值在70～100，認(rèn)為存在輕度病理變化歸為1級(jí)；總權(quán)值在101～150，認(rèn)為存在中度病理變化歸為2級(jí)；總權(quán)值>150，認(rèn)為存在重度病理變化歸為3級(jí)。

1.4.2 脂代謝指標(biāo) 所有的受試者均于月經(jīng)來(lái)潮的第3～5日清晨采集空腹血，無(wú)規(guī)律者或者閉經(jīng)者取任意時(shí)間，患者均保證充分睡眠（8～12 h以上），于北京時(shí)間早晨8：00～10：00點(diǎn)采集空腹靜脈血。患者血清由寧波中醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢測(cè)。檢測(cè)方法：血清總膽固醇用膽固醇氧化酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)/終點(diǎn)法檢測(cè)，甘油三酯用甘油磷酸氧化酶-過(guò)氧化物酶偶聯(lián)/終點(diǎn)法檢測(cè)，高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇均使用相應(yīng)試劑盒直接法測(cè)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均以（x±s）表示，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。對(duì)符合正態(tài)分布的多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析法（one-way-ANOVA）：方差齊的數(shù)據(jù)樣本間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用pearson法進(jìn)行直線相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Spearman法進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 痰證素與脂代謝指標(biāo)比較

各級(jí)別間痰證素積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各級(jí)別間TC、TG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LDL-C比較，0級(jí)與1級(jí)、1級(jí)與2級(jí)、2級(jí)與3級(jí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他各級(jí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2濕證素與脂代謝指標(biāo)比較

各級(jí)別間濕證素積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各級(jí)別間TC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。0級(jí)與各級(jí)TG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各級(jí)間比較無(wú)差異（P>0.05）。HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。0級(jí)與各級(jí)間LDL-C比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各級(jí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 痰證素積分與脂代謝指標(biāo)相關(guān)性

本研究中發(fā)現(xiàn)患者痰證素積分與血清總膽固醇呈高度正相關(guān)（r=0.844，P<0.01）（圖1）；與甘油三酯呈正相關(guān)（r=0.733，P<0.01），與高密度脂蛋白膽固醇相關(guān)性極弱（r=0.231，P<0.01），與低密度脂蛋白膽固醇相關(guān)性較弱（r=0.351，P<0.01）。

2.4 濕證素積分與脂代謝指標(biāo)相關(guān)性

本研究中發(fā)現(xiàn)患者濕證素積分與血清總膽固醇呈高度正相關(guān)（r=0.827，P<0.01）（圖2）；與甘油三酯呈正相關(guān)（r=0.665，P<0.01），與高密度脂蛋白膽固醇相關(guān)性極弱（r=0.260，P<0.01），與低密度脂蛋白膽固醇相關(guān)性較弱（r=0.338，P<0.01）。

3 討論

PCOS是一種內(nèi)分泌代謝紊亂和糖脂代謝異常的綜合征[7]，其在育齡期女性中較為常見(jiàn)，可引起糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。但PCOS不單純是育齡婦女的疾病，近年研究發(fā)現(xiàn)PCOS的病理生理可起源于青春期甚至胎兒期[9]。青春期PCOS臨床表現(xiàn)多見(jiàn)月經(jīng)周期紊亂，由于正常青春期女性月經(jīng)初潮后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期異常，因此青春期PCOS往往被認(rèn)為是生理現(xiàn)象而被漏診，這加劇了患者進(jìn)入育齡期后不孕、子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期疾病的發(fā)生率上升[10]。因此，了解青春期PCOS發(fā)病實(shí)質(zhì)，進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)此疾病治療有重要意義。

青春期PCOS在中醫(yī)中無(wú)對(duì)應(yīng)病名[11]，根據(jù)臨床癥狀及特點(diǎn)，可將PCOS歸在“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“崩漏”等病證的范疇[12]。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)產(chǎn)生與肝、脾、腎三臟相關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”[13]青春期女性正是腎氣逐漸充盛的時(shí)候，若此時(shí)腎陽(yáng)不足，命名火衰，不能溫煦脾土及沖任，則脾失運(yùn)化，水濕停聚，日久成痰，痰濕壅滯胞宮則月事不能以時(shí)下，故見(jiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)。因此，痰、濕證素是PCOS發(fā)病的重要病理因素。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰濕”，因此脂代謝異常被認(rèn)為與痰濕相關(guān)[14]。研究表明，PCOS的胰島素抵抗與痰、濕關(guān)系密切[15]，而脂代謝異常也是PCOS重要內(nèi)分泌特征[16]，故研究脂代謝指標(biāo)與痰、濕證素的關(guān)系也有助于了解青春期PCOS實(shí)質(zhì)，并可進(jìn)行針對(duì)性治療。

本研究結(jié)果顯示，在痰、濕證素中，各級(jí)別間總膽固醇比較存在差異（P<0.05）。且隨痰、濕證素積分增加，總膽固醇明顯上升，呈高度正相關(guān)。甘油三酯與痰、濕證素亦呈正相關(guān)。高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇雖與脂代謝相關(guān)，但本研究結(jié)果顯示，其與痰、濕證素相關(guān)性極弱或相關(guān)性較弱。由此表明，總膽固醇及甘油三酯代謝異常與痰、濕密切相關(guān)。PCOS患者存在代謝紊亂，日久易引起糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而總膽固醇和甘油三酯與心血管發(fā)病亦有密切相關(guān)性[17]，故對(duì)癥治療痰、濕證素有利于遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防。在本研究中，我們也可以看到，痰、濕證素積分中0級(jí)所占比例最多，而后病例比例逐級(jí)減少，這說(shuō)明痰、濕證素雖與脂代謝相關(guān)，但在青春期PCOS發(fā)病中其證素特征并非非常顯著。青春期PCOS處于疾病發(fā)病初期，往往病程較短，出現(xiàn)的臨床癥狀也較輕，因此在本研究中痰、濕證素積分中0級(jí)所占比例最多。近年來(lái)PCOS被認(rèn)為是一種軀體-心理相關(guān)性疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜[18]。青春期PCOS發(fā)病處于特殊階段，此時(shí)女性生理及心理均處于一個(gè)高度成長(zhǎng)的過(guò)程，我們?cè)谘芯窟^(guò)程中亦發(fā)現(xiàn)很多患者在學(xué)習(xí)壓力繁重，迎接重大考試時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)外專家均發(fā)現(xiàn)心理因素與PCOS關(guān)系密切[19，20]。由此我們推測(cè)，痰、濕證素并非青春期PCOS發(fā)病唯一病理基礎(chǔ)。根據(jù)本研究我們可以發(fā)現(xiàn)，痰、濕證素雖不是青春期PCOS發(fā)病唯一病理基礎(chǔ)，但因其與PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)，因此針對(duì)痰、濕證素對(duì)癥治療有利于青春期PCOS患者月經(jīng)周期的恢復(fù)，并有利于預(yù)防及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，青春期PCOS發(fā)病原因復(fù)雜，目前中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)仍存在不足之處，本研究將青春期PCOS中痰、濕證素與脂代謝相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為青春期PCOS診治提供新的思路。

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（收稿日期：2016-07-01）